2018年—2020年某基層醫(yī)療社區(qū)醫(yī)院口服調(diào)節(jié)血脂藥使用情況分析

葉曉濱

(1.廈門市思明區(qū)筼筜街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，福建 廈門 361012；2.廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院，福建 廈門 300020)

高脂血癥是由多種因素引起的脂質(zhì)代謝異常的常見(jiàn)病，以甘油三酯、總膽固醇水平、低密度脂蛋白膽固醇和高密度脂蛋白膽固醇參數(shù)異常為主要臨床表現(xiàn)[1]。該病與遺傳因素、環(huán)境因素和血液、內(nèi)分泌、代謝類疾病及不良飲食習(xí)慣、濫用藥物、精神因素有關(guān)[2]。脂質(zhì)代謝紊亂是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、缺血性腦卒中等多種心腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素之一[3]。此外，高脂血癥可導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，影響骨再生和機(jī)械強(qiáng)度。本研究基于廈門市思明區(qū)筼筜街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(以下簡(jiǎn)稱“我院”)口服調(diào)節(jié)血脂藥的使用數(shù)據(jù)，分析2018年—2020年口服調(diào)節(jié)血脂藥的應(yīng)用情況和發(fā)展趨勢(shì)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

利用廈門市基層醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)云平臺(tái)[4]調(diào)取我院2018年—2020年口服調(diào)節(jié)血脂藥的名稱、生產(chǎn)廠家、劑型、規(guī)格、單位、銷售數(shù)量和銷售金額等。將數(shù)據(jù)列入Excel軟件進(jìn)行分析、排序。我院常用口服調(diào)節(jié)血脂藥主要分為兩大類：降低膽固醇水平的藥物(他汀類藥物、膽固醇腸道吸收抑制劑、脂質(zhì)抗氧化劑)[5]和降低甘油三酯水平的藥物(貝特類藥物、煙酸及其衍生物)[6]。對(duì)2018年—2020年口服調(diào)節(jié)血脂藥應(yīng)用情況做回顧性分析研究，得出各類藥物的使用情況及用藥金額。

1.2 方法

參考《新編藥物學(xué)》(第18版)[7]及常見(jiàn)高脂血癥疾病治療指南分類方法進(jìn)行用藥分析。藥品年消耗總量是指某種藥物在統(tǒng)計(jì)時(shí)間內(nèi)的用藥總量，在統(tǒng)一統(tǒng)計(jì)單位的前提下，不同規(guī)格、廠家的同種藥物相加而得[8]。藥品年消耗總量=銷售盒數(shù)×規(guī)格，單位為mg[9]。限定日劑量(DDD)[10]主要取自世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的日劑量和藥品說(shuō)明書中的用法以及《新編藥物學(xué)》(第18版)規(guī)定的成人常用劑量。用藥頻度(DDDs)=該藥的年消耗總量/該藥的DDD[11]，其值越大，表示該藥的使用頻率越高，用藥強(qiáng)度也越大。限定日費(fèi)用(DDC)=藥品的年銷售金額/該藥的DDDs[12]，表示以成人平均維持劑量使用該藥治療主要適應(yīng)證時(shí)的每日費(fèi)用，該值越大表示該藥每日藥品費(fèi)用越高。排序比(B/A)=藥品銷售金額排序(B)/DDDs排序(A)[13]，能在一定程度上反映銷售金額與用藥人數(shù)的同步性。B/A接近1.00或等于1.00表明同步性良好；小于1.00表明藥品價(jià)位較高，反之表明藥品價(jià)位較低。

2 結(jié) 果

2.1 口服調(diào)節(jié)血脂藥銷售金額及在所有銷售藥品中所占比例

口服調(diào)節(jié)血脂藥的銷售額呈下降趨勢(shì)，2019年比2018年減少了46.42%，2020年比2019年減少了29.95%。而口服調(diào)節(jié)血脂藥在所有藥品銷售金額中所占的比例在2019年大幅度減少后，2020年保持穩(wěn)定。以上情況與我院2019年4月1日起正式實(shí)施“4+7城市”藥品集中采購(gòu)品種的供應(yīng)[14]以及原研藥和仿制藥的使用情況均有變化相關(guān)(見(jiàn)表1)。我院現(xiàn)有口服調(diào)節(jié)血脂藥中，阿托伐他汀(10 mg和20 mg)、瑞舒伐他汀(10 mg)、匹伐他汀(2 mg)、辛伐他汀(20 mg)屬于國(guó)家集中采購(gòu)藥品。歷經(jīng)三批國(guó)家集采后，中選品種平均價(jià)格降幅超過(guò)50%，最高降幅達(dá)到90%以上，并且進(jìn)一步促進(jìn)未中選品種(進(jìn)口原研藥和其他仿制藥)主動(dòng)降價(jià)。

表1 2018年—2020年口服調(diào)節(jié)血脂藥銷售金額及占藥品銷售總金額的比例

2.2 各類口服調(diào)節(jié)血脂藥的銷售金額和構(gòu)成比及排序

2018年—2020年所用的口服調(diào)節(jié)血脂藥有五大類：他汀類、貝特類、脂質(zhì)抗氧化劑、膽固醇腸道吸收抑制劑和煙酸及其衍生物。其中他汀類降脂藥銷售額最高，構(gòu)成比最高，連續(xù)三年排序第一位；其次是貝特類和其他類降脂藥。2019年開(kāi)始，貝特類和其他類降脂藥構(gòu)成比有所提高(見(jiàn)表2)。

表2 2018年—2020年我院各類口服調(diào)節(jié)血脂藥的銷售金額和構(gòu)成比及排序

2.3 口服調(diào)節(jié)血脂藥的銷售金額及排序

阿托伐他汀銷售金額連續(xù)3年排名第一?！?+7城市”帶量采購(gòu)實(shí)施兩年來(lái)，招標(biāo)采購(gòu)中標(biāo)的藥品價(jià)格平均降幅均超過(guò)50%以上，最高降幅超過(guò)90%，未中標(biāo)原研藥品企業(yè)主動(dòng)申請(qǐng)降價(jià)，納入地方醫(yī)保支付藥品協(xié)議采購(gòu)價(jià)[15]。阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和辛伐他汀均屬于以上情況，雖然銷售數(shù)量增多，但是銷售金額降低；匹伐他汀于2018年入圍我院普通藥品采購(gòu)目錄，2019年、2020年銷售金額躍居第2位；氟伐他汀和依折麥布銷售金額逐年遞增；普伐他汀2019年、2020年銷售金額下降幅度較大；其他藥物波動(dòng)較小(見(jiàn)表3)。

表3 2018年—2020年口服調(diào)節(jié)血脂藥的銷售金額及排序

2.4 口服調(diào)節(jié)血脂藥的DDDs及排序

他汀類調(diào)節(jié)血脂藥的DDDs曲線穩(wěn)步升高，且遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)其他類，在使用中占據(jù)主導(dǎo)地位。受“4+7城市”帶量采購(gòu)影響，阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀和辛伐他汀的DDDs明顯增加；氟伐他汀的DDDs穩(wěn)步上升；依折麥布的DDDs上升空間較大，有較高的使用頻率；普伐他汀和普羅布考的DDDs下降較為明顯；其他藥物的DDDs值變化不大，排名略有波動(dòng)(見(jiàn)表4)。

表4 2018年—2020年我院口服調(diào)節(jié)血脂藥的DDDs及排序

2.5 口服調(diào)節(jié)血脂藥的DDC和B/A情況

近2年藥品帶量采購(gòu)實(shí)施后，藥品DDC值呈逐年下降趨勢(shì)。依折麥布在2019年和2020年連續(xù)2年排名第一；最高的是阿托伐他汀(7.50)，最低的是辛伐他汀(0.03)。B/A值越接近1.00說(shuō)明同步性越好，2018年—2020年各類口服調(diào)節(jié)血脂藥的B/A在1.00左右浮動(dòng)。部分藥品由于價(jià)格變動(dòng)、患者對(duì)“4+7城市”藥品帶量采購(gòu)政策的理解，B/A值略有變化(見(jiàn)表5)。

表5 2018年—2020年口服調(diào)節(jié)血脂藥的DDC和B/A情況

3 討 論

3.1 口服調(diào)節(jié)血脂藥的整體使用情況

2018年—2020年我院口服調(diào)節(jié)血脂藥品種比較穩(wěn)定，2019年銷售金額占比較2018年大幅度下降，2020年較2019年略微下降，大多數(shù)藥品DDDs逐年增加。他汀類藥物的銷售金額居首位，且銷售金額和DDDs同步性較好。從“4+7城市”帶量采購(gòu)、第二輪和第三輪帶量采購(gòu)的總體中標(biāo)結(jié)果看，口服調(diào)節(jié)血脂藥的價(jià)格已經(jīng)大幅下調(diào)，說(shuō)明目前口服調(diào)節(jié)血脂藥的價(jià)格相對(duì)合理。從DDC的變化來(lái)看，除帶量采購(gòu)藥品外，大部分調(diào)節(jié)血脂藥價(jià)格平穩(wěn)，給醫(yī)師和患者增加了選擇的機(jī)會(huì)。

3.2 他汀類

他汀類藥物，又稱3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑，被廣泛用于預(yù)防和治療各種心血管疾病。研究表明[16]，他汀類是多效性的藥物，除了降脂外，還有改善內(nèi)皮功能障礙、提高一氧化氮的生物利用度、抗氧化、抗炎、穩(wěn)定逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、免疫調(diào)節(jié)、抑制心肌肥大、抗腫瘤等藥理活性。由表2～表4可知，2018年—2020年他汀類藥物在我院銷售金額和用藥頻率中均穩(wěn)居第一位，其中阿托伐他汀利用率最高，阿托伐他汀已作為臨床治療高膽固醇血癥和冠心病的首選用藥[17]，其臨床療效和安全性得到了認(rèn)可，通過(guò)排序比可得知該藥的患者依從性較好。除降血脂外，阿托伐他汀可改善高血壓腎病患者的血脂水平，并保護(hù)腎功能；改善膿毒癥動(dòng)物模型的預(yù)后；大劑量的阿托伐他汀對(duì)急性缺血性腦卒中患者的神經(jīng)功能有保護(hù)作用，聯(lián)合氯吡格雷和阿司匹林雙抗治療可降低再發(fā)血管事件概率和死亡率；臨床上治療慢性硬膜下血腫有效。相關(guān)性肌病是阿托伐他汀不良反應(yīng)之一，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致死亡。特別是老年患者，基礎(chǔ)疾病較多，應(yīng)加強(qiáng)用藥教育，避免自行添加藥物，用藥期間密切監(jiān)測(cè)肝腎功能變化。瑞舒伐他汀在帶量采購(gòu)后，隨著價(jià)格下降，臨床用藥的需求進(jìn)一步提升。研究表明[16]，瑞舒伐他汀可升高高密度脂蛋白膽固醇水平，降低甘油三酯，較少影響肝臟代謝，藥物相互作用少，消除半衰期長(zhǎng)，對(duì)不同年齡和性別的患者作用差異較小。此外，瑞舒伐他汀在降低低密度脂蛋白膽固醇、逆轉(zhuǎn)斑塊等方面優(yōu)于阿托伐他汀。李超等[18]證明瑞舒伐他汀治療高脂血癥具有良好的有效性、安全性和經(jīng)濟(jì)性。匹伐他汀在執(zhí)行帶量采購(gòu)政策后銷量大幅度增加，并且DDC從6.46下降到0.65，反映了醫(yī)患對(duì)該藥的不斷認(rèn)識(shí)和接受過(guò)程。匹伐他汀是目前吸收率和生物利用度最高的他汀類藥物，吸收率可達(dá)80%，生物利用度達(dá)60%，相同降脂作用時(shí)所需要的劑量最小。匹伐他汀結(jié)合β-還原酶的能力約為辛伐他汀和普伐他汀的1.6～3.5 倍，其環(huán)丙基結(jié)構(gòu)可以保護(hù)匹伐他汀免受細(xì)胞色素P450酶代謝。匹伐他汀獨(dú)特的代謝特性有助于提高其生物利用度，延長(zhǎng)作用時(shí)間，降低藥物、食品或藥物相互作用的可能性[19]。辛伐他汀作為第一代他汀類降脂藥物，生物利用度最低，不良反應(yīng)率在他汀類藥物中最高，聯(lián)用多種降壓藥其不良反應(yīng)率進(jìn)一步升高。辛伐他汀由于入圍第三批帶量采購(gòu)目錄，用量明顯增加，但是隨著時(shí)間的推移，本身藥效學(xué)上的劣勢(shì)使其在我院份額縮減的趨勢(shì)不可避免。普伐他汀具有肝腎雙通道排泄的特點(diǎn)，防治心血管疾病療效不及阿托伐他汀和瑞舒伐他汀，相比其他他汀類藥物，在老年患者中不良反應(yīng)率最低。我院實(shí)施帶量采購(gòu)政策后，普伐他汀DDDs迅速下降，與DDC在他汀類藥物中最高有關(guān)。

3.3 貝特類

貝特類降脂藥作用機(jī)制是通過(guò)增強(qiáng)脂蛋白脂酶的活性、促進(jìn)脂蛋白的分解，同時(shí)減少肝臟中脂蛋白的合成實(shí)現(xiàn)的[20]。貝特類降脂藥可以通過(guò)糾正血脂異常、防止血液凝固、促進(jìn)血栓溶解、減少動(dòng)脈粥樣硬化性炎癥等途徑起到抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。我院常用的貝特類藥物是非諾貝特，其DDDs，DDC和B/A值較穩(wěn)定。貝特類聯(lián)用他汀類藥物治療心血管事件風(fēng)險(xiǎn)比他汀類藥物單用降低了8%，但是肝臟毒性反應(yīng)和肌病發(fā)生的危險(xiǎn)性增大。研究表明，非諾貝特具有保護(hù)血管、抗腫瘤[21]、抗炎、改善肝膽功能[22]、干預(yù)代謝性疾病[23]等藥理活性。此外，非諾貝特會(huì)減少血管擴(kuò)張性前列腺素的產(chǎn)生，導(dǎo)致腎小球入球小動(dòng)脈的擴(kuò)張減少，從而損害腎小球毛細(xì)血管壓力，并減少腎臟的灌注，可能導(dǎo)致急性腎損傷[24]。因此，腎功能受損風(fēng)險(xiǎn)因素的患者在使用非諾貝特治療時(shí)應(yīng)定期監(jiān)測(cè)腎功能。

3.4 膽固醇腸道吸收抑制劑

我院膽固醇腸道吸收抑制劑依折麥布的銷售金額和DDDs處于上升趨勢(shì)，2020年DDC排序第一位。依折麥布的代謝不經(jīng)細(xì)胞色素P450酶系統(tǒng)，所以極少與其他藥物產(chǎn)生相互作用。依折麥布具有抗炎、抗氧化、抗動(dòng)脈粥樣硬化、改善血管內(nèi)皮功能、抗血栓、抗纖維化及其他方面的多效性，安全性較高。依折麥布聯(lián)用中小劑量他汀類藥物是目前降低膽固醇治療的首選聯(lián)合用藥方案，與他汀類藥物聯(lián)用可有效延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程；降低非致死性心肌梗死和腦卒中風(fēng)險(xiǎn)；減少肝臟及外周組織合成的內(nèi)源性膽固醇；抑制腸道對(duì)外源性膽固醇的吸收，發(fā)揮協(xié)同作用[25]。趙康等[26]研究發(fā)現(xiàn)氯吡格雷與依折麥布聯(lián)用能有效改善患者血脂水平，促進(jìn)神經(jīng)功能代謝，減少斑塊形成。此外，依折麥布聯(lián)合美托洛爾還能有效改善心功能及心室重構(gòu)[27]。

3.5 脂質(zhì)抗氧化劑

普羅布考作為脂質(zhì)抗氧化劑在我院使用率不高，2018年和2019年DDDs均排第7名，而2020年排第9名，DDC值為4.29，銷售金額和DDDs呈逐漸下降趨勢(shì)。普羅布考具有良好的抗動(dòng)脈粥樣硬化作用，是美國(guó)食品藥物管理局唯一認(rèn)證的抗氧化降脂藥。普羅布考具有多種藥理學(xué)活性，包括調(diào)脂、抗氧化、抗炎、穩(wěn)定易損斑塊、保護(hù)神經(jīng)、改善血管內(nèi)皮功能、抑制內(nèi)膜增生等。但是普羅布考在降低血清總膽固醇的同時(shí)高密度脂蛋白水平也會(huì)下降，因此逐漸被其他藥物所代替。

3.6 煙酸及其衍生物

阿昔莫司是我院唯一使用的煙酸類衍生物降脂藥，其銷量金額和DDDs排名第9位和第10位，使用頻率較低。阿昔莫司降脂速度較慢，雖然對(duì)甘油三酯作用較強(qiáng)，但對(duì)膽固醇作用弱，對(duì)患者癥狀的改善及生活質(zhì)量提高方面沒(méi)有優(yōu)勢(shì)[28]。目前臨床上對(duì)阿昔莫司的應(yīng)用主要在于他汀類不耐受患者的聯(lián)合用藥。

綜上所述，2018年—2020年我院口服調(diào)節(jié)血脂藥使用情況符合當(dāng)前指南推薦的用藥原則，但是處方還存在許多問(wèn)題，如用法用量不適宜、重復(fù)用藥、無(wú)適應(yīng)證用藥、聯(lián)合用藥不合理和大處方問(wèn)題，需重點(diǎn)監(jiān)控，建議重點(diǎn)處方點(diǎn)評(píng)，加強(qiáng)窗口藥師的審核力度，確保用藥準(zhǔn)確、規(guī)范、合理。醫(yī)師應(yīng)該根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇適宜的藥品，他汀類藥物臨床應(yīng)用廣泛，但仍然需要警惕不良反應(yīng)，選擇更合理的醫(yī)治方案。