細(xì)胞因子及炎癥指標(biāo)在發(fā)熱伴血小板減少綜合征與膿毒癥合并血小板減少癥鑒別診斷中的意義

賀文濤, 鄭美娟，李愛民

1.長(zhǎng)江大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院兒科，湖北 荊州 434020 2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，安徽 合肥 230022

發(fā)熱伴血小板減少綜合征 (sever fever with thrombocytopenia syndrome，SFTS)是一種由新型布尼亞病毒(severe fever with thrombocytopenia syndrome bunyavirus，SFTSV)感染引起的人畜共患急性傳染性疾病。SFTS以發(fā)熱、血小板和白細(xì)胞減少為主要臨床表現(xiàn)，多數(shù)病例有乏力、消化道癥狀、肌肉酸痛和淋巴結(jié)腫大等臨床癥狀, SFTS臨床表現(xiàn)無特異性，易誤診。我國(guó)SFTSV感染平均病死率為 5.3%，其中重癥病例病死率可高達(dá)25%。SFTSV為單股負(fù)鏈RNA病毒，屬于布尼亞病毒科白蛉病毒屬。SFTSV感染的病理生理學(xué)機(jī)制尚未完全清楚，相關(guān)研究表明適應(yīng)性免疫功能損傷、促炎因子的增加及炎癥瀑布效應(yīng)的產(chǎn)生可能是其發(fā)病機(jī)制之一[1]。

近年來，膿毒癥的發(fā)生率與死亡率仍在逐步上升，相關(guān)報(bào)道表明，膿毒癥的病死率高達(dá)30%～70%，已經(jīng)超過心肌梗死，成為重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)內(nèi)非心臟病人死亡的主要原因[2]。膿毒癥合并血小板減少癥在臨床上比較常見，臨床表現(xiàn)以全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory responsesyndrome, SIRS)和血小板減少為主，其發(fā)生率高達(dá)19%～63%。相關(guān)研究表明，膿毒癥合并血小板減少癥發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，細(xì)胞免疫受損和炎性細(xì)胞因子的異常誘導(dǎo)在其發(fā)生、發(fā)展過程中發(fā)揮重要作用，細(xì)菌感染為膿毒癥發(fā)生的主要原因[3]。

目前，SFTS仍以SFTSV核酸陽性為主要確診依據(jù)。但SFTSV核酸檢測(cè)結(jié)果須由疾病預(yù)防與控制中心檢測(cè)確認(rèn)，且存在一定假陰性和漏診率。膿毒癥的診斷多依賴于傳統(tǒng)的培養(yǎng)方法，一般需要2d才能檢測(cè)出病原體形態(tài)、菌屬等結(jié)果，且陽性率不高[4]。相似的臨床表現(xiàn)和高病死率，導(dǎo)致SFTS與膿毒癥合并血小板減少癥在發(fā)病早期不易進(jìn)行區(qū)別，從而延誤治療。該研究通過回顧性分析SFTS 確診病例34例、膿毒癥合并血小板減少癥39 例發(fā)病初期的白細(xì)胞介素-6 (IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(LYMPH)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(NEUT)、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(NLR)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、紅細(xì)胞分布寬度(RDW)、纖維蛋白原(FIB)和D二聚體(D-D)指標(biāo)水平，以期提高對(duì)SFTS和膿毒癥合并血小板減少癥的認(rèn)識(shí)水平，為SFTS和膿毒癥合并血小板減少癥早期鑒別診斷和治療提供實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究病例來自于2019年7月1日至2020年4月26日在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院確診的SFTS34例及2020年3月1日至2020年5月11日安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的膿毒癥合并血小板減少癥患者39例，將2組分別命名為A組(SFTS組，34例)、B組(膿毒癥合并血小板減少癥組，39例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：A組根據(jù)《發(fā)熱伴血小板減少綜合征防治指南(2010版)》[5]，具備以下病原學(xué)證據(jù)之一：①患者血清 SFTSV 核酸檢測(cè)陽性；②血清免疫學(xué)檢測(cè)陽性；③患者血清病毒分離培養(yǎng)陽性。B組符合美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)(SCCM)和歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(ESICM)發(fā)布的《2016拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng):嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克管理治療指南》[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)，且入院24h內(nèi)PLT≤100×109/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：①1周之內(nèi)使用過抗血小板藥物的患者；②患有血液病、肝硬化、脾亢、自身免疫性疾病和外傷出血等影響PLT計(jì)數(shù)疾病的患者；③入院24h內(nèi)死亡的患者。

A組患者年齡30～72 歲，平均50.79±11.72歲，其中男性17例，女性17例；B組患者年齡32～72歲，平均53.67±12.45歲，其中男性17例，女性22例。膿毒癥合并血小板減少癥39例患者感染情況：肺炎24例，腹腔感染6例，泌尿系感染4例，胃腸道感染4例，血源性感染1例。2組患者入院后均進(jìn)行病情嚴(yán)重程度APACHEⅡ評(píng)分，A組8.5±3.6分，B組9.1±3.7分。2組研究對(duì)象年齡、性別、APACHEⅡ評(píng)分等基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，有可比性。

1.2 檢測(cè)方法

C8000全自動(dòng)生化分析系統(tǒng)購(gòu)自美國(guó)雅培公司；STAGO全自動(dòng)血凝儀購(gòu)自法國(guó)思塔高公司；XN9000全自動(dòng)血液分析儀購(gòu)自日本希森美康公司；mini VIDAS熒光免疫分析儀購(gòu)自美國(guó)梅里埃公司；C6000全自動(dòng)免疫分析儀購(gòu)自美國(guó)羅氏公司。

所有患者入院當(dāng)天或入院后1d內(nèi)抽血，均采用XN9000 全自動(dòng)血液分析儀進(jìn)行血常規(guī)檢測(cè)；采用STAGO全自動(dòng)血凝儀檢測(cè)FIB和D-D，采用C8000全自動(dòng)生化分析系統(tǒng)檢測(cè)CRP，采用mini VIDAS熒光免疫分析儀檢測(cè)PCT；采用C6000全自動(dòng)免疫分析儀檢測(cè)IL-6、TNF-α。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用 SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用M(P25～P75)表示，對(duì)于符合正態(tài)分布的變量，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的變量，2組之間采用 Mann-Whitney U 檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。繪制受試者工作特征曲線(ROC曲線)，計(jì)算ROC 曲線下面積(AUC)，以 AUC 評(píng)價(jià)診斷效能。

2 結(jié)果

2.1 2組患者WBC、NEUT、PLT、FIB水平比較

2組患者WBC、NEUT、PLT、FIB比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表1和圖1。A組WBC、NEUT明顯低于B組(P<0.05)，且A組WBC、NEUT低于正常范圍者分別占73.53%(25/34)、64.71% (22/34)， B組WBC、NEUT高于正常范圍者分別占74.36%(29/39)、84.62%(33/39)；A組PLT明顯低于B組(P<0.05)，且2組PLT均低于正常范圍；B組FIB明顯高于A組(P<0.05)， 且A組FIB處于正常范圍者占85.29%(29/34)，B組FIB高于正常范圍者占76.92%(30/39)。

表1 2組患者WBC、NEUT、PLT、FIB比較

圖1 2組之間WBC、NEUT、PLT、FIB對(duì)比Fig.1 Comparison of WBC, NEUT, PLT and FIB between the two groups of patients

2.2 2組患者IL-6、TNF-α、CRP、PCT、LYMPH、NLR、RDW、D-D水平比較

2組患者中PCT、CRP、RDW、NLR的比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表2和圖2。B組PCT明顯高于A組(P<0.05)，A組PCT處于正常范圍者占76.47%(26/34)，僅個(gè)別病例輕度升高，B組PCT明顯高于正常范圍者占97.44%(38/39)，且升高明顯[5.15(0.97～19.51)ng/Lvs0.14(0.05～0.51)ng/L]；B組CRP明顯高于A組(P<0.05)，2組患者CRP均明顯升高，且B組CRP升高幅度更高[78.80(37.10～126.75)mg/Lvs3.30(0.70～17.10)mg/L]；B組NLR、RDW均高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。 2組患者IL-6、TNF-α、D-D水平較正常范圍均明顯升高，但2組之間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者LYMPH比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 2組患者IL-6、TNF-α、CRP、PCT、LYMPH、D-D、RDW、NLR比較

圖2 2組之間CRP、PCT、RDW、NLR對(duì)比Fig.2 Comparison of CRP, PCT, RDW and NLR between the two groups of patients

2.3 2組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)診斷效能的評(píng)價(jià)

ROC曲線分析顯示(見表3和圖3)，WBC、NEUT、PLT、PCT、CRP、FIB、RDW、NLR檢測(cè)預(yù)測(cè)SFTS患者的AUC依次為0.972、0.982、0.769、0.900、0.911、0.884、0.663、0.955，其中WBC、NEUT、PCT、CRP、NLR的AUC>0.9，具有較高的診斷效能。

表3 WBC、NEUT、PLT、PCT、CRP、FIB、RDW、NLR用于預(yù)測(cè)SFTS患者的ROC曲線參數(shù)

圖3 WBC、NEUT、PLT、PCT、CRP、FIB、RDW、NLR檢測(cè) 用于預(yù)測(cè)SFTS患者的ROC曲線Fig.3 Application of WBC, NEUT, PLT, PCT, CRP, FIB, RDW and NLR detection in predicting the ROC curve of SFTS patients

3 討論

自2009年在河南某患者標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)我國(guó)首例新型布尼亞病毒以來，由新型布尼亞病毒感染引起的SFTS已在我國(guó)多個(gè)省份散發(fā)流行，發(fā)病率逐年上升,主要集中在4～11月，高峰期在5～7月[7]。目前研究普遍認(rèn)為SFTSV主要通過蜱進(jìn)行媒介傳播，亦有報(bào)道SFTSV可通過體液、血液和氣溶膠進(jìn)行接觸傳播[8]。該研究SFTS 34例患者中，均出現(xiàn)發(fā)熱、血小板和白細(xì)胞減少的臨床癥狀，輔助檢查提示合并心臟、肝臟、胰腺、消化道等多器官受損，臨床表現(xiàn)與其他研究[1]一致。由于SFTS的發(fā)病機(jī)制尚未明確，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，較難與其他發(fā)熱伴血小板減少的疾病相鑒別，從而延誤患者治療，導(dǎo)致病死率升高。研究通過對(duì)SFTS患者和膿毒癥合并血小板減少癥患者發(fā)病早期的細(xì)胞因子、血常規(guī)、相關(guān)炎癥指標(biāo)等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)比分析，以期在核酸檢測(cè)陽性和病原體培養(yǎng)報(bào)陽之前，對(duì)兩者的早期診斷和鑒別診斷提供實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。

該研究的結(jié)果顯示，膿毒癥合并血小板減少癥組患者PCT水平較正常范圍明顯升高，SFTS組患者PCT水平絕大多數(shù)處于正常范圍，或輕度升高，2組之間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，PCT對(duì)SFTS患者具有較高的診斷價(jià)值(AUC>0.9)。相關(guān)研究[9, 10]表明，正常情況下PCT由甲狀腺C細(xì)胞產(chǎn)生，在血漿中維持較低水平(<0.5ng/mL),當(dāng)機(jī)體遭受細(xì)菌感染，細(xì)菌內(nèi)毒素會(huì)刺激肝臟、腎臟、肺等器官的分泌細(xì)胞合成釋放大量PCT，從而造成PCT水平的迅速升高；同時(shí)，由病毒引發(fā)的SIRS亦會(huì)使PCT水平升高，只是PCT升高水平不及細(xì)菌感染，因此臨床上常用PCT作為細(xì)菌與病毒感染的鑒別指標(biāo)，這與研究結(jié)果一致。膿毒癥合并血小板減少癥組CRP、FIB明顯高于SFTS組(P<0.05)。CRP、FIB作為急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，在感染、組織損傷等多種疾病中都會(huì)升高，在膿毒血癥中，CRP迅速升高，陽性率99%，但CRP對(duì)病毒感染缺乏敏感性，在病毒感染中大都處于正常水平[10]。FIB在炎癥反應(yīng)中升高慢，且不能很好區(qū)分細(xì)菌和病毒感染，不被看作鑒別細(xì)菌病毒感染的指標(biāo)。研究中CRP(AUC>0.9)對(duì)SFTS的診斷效能優(yōu)于FIB(AUC<0.9)，與相關(guān)研究[10]一致。SFTS組PLT明顯低于膿毒癥合并血小板減少癥組(P<0.05)，且2組PLT均低于正常范圍。有研究表明，SFTSV通過黏附在血小板上, 促進(jìn)了巨噬細(xì)胞對(duì)血小板的吞噬作用，從而導(dǎo)致血小板數(shù)目大量減少[11]；膿毒癥合并血小板減少癥主要是由于感染的過程中細(xì)菌和其他有害物質(zhì)對(duì)血小板的破壞[12]。雖然兩者血小板減少程度有差異，但是用PLT診斷SFTS效能不佳(AUC<0.9)。SFTS組WBC、NEUT、NLR、RDW明顯低于膿毒癥合并血小板減少癥組(P<0.05)，SFTS組WBC、NEUT絕大多數(shù)低于正常范圍，而膿毒癥合并血小板減少癥組WBC、NEUT普遍高于正常范圍，且WBC、NEUT、NLR對(duì)SFTS患者具有較高診斷價(jià)值(AUC>0.9)。WBC、NEUT增高是診斷細(xì)菌感染的經(jīng)典方法，當(dāng)細(xì)菌侵入機(jī)體時(shí)，儲(chǔ)存池、邊緣池NEUT大量釋放到外周血中，NEUT作為固有免疫細(xì)胞，吞噬病原體的同時(shí)，釋放大量炎癥介質(zhì)。SFTS患者外周血中WBC、NEUT、NLR水平降低的原因尚不明確,可能與SFTSV感染引發(fā)骨髓抑制以及過度的免疫應(yīng)答、噬血現(xiàn)象等因素有關(guān)[13]。2組的RDW雖有差異，但是診斷效能不佳(AUC<0.9)，可能因?yàn)?組病例都是在發(fā)病初期采血，而RDW發(fā)生變化需要疾病進(jìn)展到一定程度。雖然2組IL-6、TNF-α、D-D水平差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但2組IL-6、TNF-α、D-D水平均高于正常范圍。相關(guān)研究[14, 15]認(rèn)為，在嚴(yán)重的病原體感染過程中，存在炎癥的過度反應(yīng)和“細(xì)胞因子風(fēng)暴”，IL-6、TNF-α 等細(xì)胞因子大量釋放，產(chǎn)生過度的炎癥反應(yīng)，造成機(jī)體細(xì)胞損傷，同時(shí)大量細(xì)胞因子還可破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，造成異常凝血，導(dǎo)致D-D升高。

綜上所述，在SFTS與膿毒癥合并血小板減少癥發(fā)病初期，患者血液中PCT、CRP、WBC、NEUT、PLT、NLR、RDW、FIB水平存在差異，且WBC、NEUT、PCT、CRP、NLR對(duì)兩者具有較高的診斷價(jià)值。但是，研究也存在不足之處，一方面入選病例數(shù)偏少，另一方面未對(duì)病例嚴(yán)重程度分層，希望在接下來的研究中，擴(kuò)大樣本量,進(jìn)行分層分析研究，爭(zhēng)取獲得一個(gè)通用的診斷模型。