超聲引導(dǎo)下腰叢阻滯與腰方肌阻滯在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的比較

侯加偉，王 勇，徐興國(guó)

(1 江蘇省南通市通州區(qū)第三人民醫(yī)院麻醉科，南通 226300；2 南通大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科)

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后有效的鎮(zhèn)痛與早期功能鍛煉和患者康復(fù)密切相關(guān)，老年患者常伴有各種全身性慢性疾病，因此術(shù)后鎮(zhèn)痛方法的選擇尤為重要。超聲引導(dǎo)下腰叢阻滯和腰方肌阻滯(quadratus lumborum block,QLB)具有操作簡(jiǎn)便、鎮(zhèn)痛效果顯著、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[1]，但腰叢阻滯和QLB 在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果比較鮮有報(bào)道。本研究擬比較腰叢阻滯與QLB 用于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的鎮(zhèn)痛效果，為臨床提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年3 月—2020 年5 月南通大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科擬行全麻下髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者40 例，其中男25 例，女15 例，年齡65～80歲，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)18～25 kg/m2，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不同意行神經(jīng)阻滯者；(2)局麻藥物過(guò)敏者；(3)病態(tài)肥胖(BMI＞40 kg/m2)者；(4)有穿刺禁忌證(凝血功能異常、穿刺部位感染)者；(5)合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；(6)有外周神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；(7)腰椎畸形或疼痛難忍不能配合神經(jīng)阻滯體位者。本研究得到南通大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 分組 采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成兩組：腰叢阻滯組(A 組)和QLB 組(B 組)，各20 例。兩組患者一般資料和手術(shù)時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 兩組患者一般資料與手術(shù)時(shí)間的比較(,n)

表1 兩組患者一般資料與手術(shù)時(shí)間的比較(,n)

1.3 麻醉方法 所有患者術(shù)前常規(guī)禁飲食6～8 h，均未予術(shù)前藥物?；颊呷胧液箝_(kāi)放外周靜脈，監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、心率、脈搏氧飽和度與呼氣末二氧化碳分壓，采用腦電雙頻指數(shù)(bispectral index,BIS)監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)麻醉深度。面罩吸氧，局麻下行有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)。兩組患者均采用靜吸復(fù)合全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)：靜脈給予咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg、舒芬太尼0.6 μg/kg、依托咪酯0.15 mg/kg 和羅庫(kù)溴銨0.5 mg/kg，給氧去氮后行氣管插管。麻醉維持：持續(xù)輸注丙泊酚40～50 μg/(kg·min)，瑞芬太尼10～12 μg/(kg·h)持續(xù)泵注，維持BIS 40～60。術(shù)后均采用靜脈自控鎮(zhèn)痛(舒芬太尼2 μg/kg、阿扎司瓊20 mg 加生理鹽水至100 mL)，2 mL/h 持續(xù)泵注，單次按壓劑量為2 mL，鎖定時(shí)間為15 min。

1.4 神經(jīng)阻滯方法 兩組患者均在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)畢，拔除氣管導(dǎo)管后，在超聲引導(dǎo)下實(shí)施神經(jīng)阻滯。患者取側(cè)臥位，阻滯側(cè)朝上，穿刺部位常規(guī)消毒鋪無(wú)菌洞巾，使用Terason T3000 便攜式超聲儀器(Terason公司,美國(guó))，探頭前端均勻涂抹適量的耦合劑，采用10 cm 的20 G 短斜面針(Braun,德國(guó))，由同一名熟悉超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯的麻醉醫(yī)師進(jìn)行操作。

1.4.1 A 組 患者在超聲引導(dǎo)下行患側(cè)腰叢阻滯。2～5 MHz 曲陣探頭在背部中線長(zhǎng)軸上找到L5～S1間隙后往頭端移動(dòng)，找到L4棘突，然后向患側(cè)移動(dòng)3～4 cm，出現(xiàn)L4、L3、L2橫突。采用平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)，進(jìn)針點(diǎn)位于探頭上方0.5 cm 處，穿刺點(diǎn)局部麻醉，調(diào)節(jié)神經(jīng)刺激儀電流1 mA，在超聲顯像下進(jìn)神經(jīng)刺激針，緩慢向腰叢進(jìn)針，當(dāng)針尖接近神經(jīng)時(shí)，可見(jiàn)股四頭肌有規(guī)律顫動(dòng)，調(diào)節(jié)刺激儀電流為0.5 mA，仍有股四頭肌顫動(dòng)，固定針尖。如電流減到0.3 mA 仍有股四頭肌收縮，則將穿刺針略回退，至電流為>0.3～0.5 mA 方可引出肌肉收縮后固定針尖，回抽無(wú)血?jiǎng)t將0.375%羅哌卡因30 mL 緩慢推注，每5 mL 回抽1 次，注藥后超聲上可見(jiàn)局麻藥在腰大肌中膨脹擴(kuò)散，包繞腰叢的征象。

1.4.2 B 組 患者超聲引導(dǎo)下行患側(cè)QLB(前路)。2～5 MHz 曲陣探頭縱向放置于側(cè)腹部腋后線、頭側(cè)肋緣下到髂嵴之間進(jìn)行橫斷面掃描，可以看到腰方肌、腰大肌、豎脊肌和L4橫突組成的三葉草結(jié)構(gòu)。在超聲引導(dǎo)下采用平面內(nèi)技術(shù)，穿刺針自腰方肌間穿過(guò)到達(dá)腰方肌和腰大肌之間的筋膜平面，先注射生理鹽水2 mL 確認(rèn)位置是否正確，如無(wú)誤則繼續(xù)注射0.375%羅哌卡因30 mL(單側(cè)阻滯)，每5 mL 回抽1次，注藥后超聲圖像上可顯示局麻藥在腰方肌和腰大肌之間的筋膜內(nèi)膨脹擴(kuò)散。

兩組患者阻滯完畢后平臥，10 min 后測(cè)麻醉平面確定阻滯效果及有無(wú)局麻藥毒性反應(yīng)、全脊麻等并發(fā)癥。

1.5 觀察指標(biāo) 記錄術(shù)后6 h(T0)、12 h(T1)、24 h(T2)、48 h(T3)靜息疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)；術(shù)后24、48 h 動(dòng)態(tài)VAS 評(píng)分和髖關(guān)節(jié)最大屈曲和外展活動(dòng)度；鎮(zhèn)痛泵開(kāi)放時(shí)間及48 h 內(nèi)按壓次數(shù)；補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥使用例數(shù)；術(shù)后惡心嘔吐和局麻藥中毒等并發(fā)癥的發(fā)生率。所有術(shù)后記錄數(shù)據(jù)均由一位未參與麻醉操作且對(duì)分組情況不知情的麻醉醫(yī)師記錄和評(píng)估。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以表示，數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，組間比較采用成組t檢驗(yàn)；數(shù)據(jù)呈非正態(tài)分布組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后各時(shí)點(diǎn)靜息、動(dòng)態(tài)VAS 評(píng)分比較 兩組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)靜息、動(dòng)態(tài)VAS 評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)(表2)。

表2 兩組患者術(shù)后靜息、動(dòng)態(tài)VAS 評(píng)分的比較(,分)

表2 兩組患者術(shù)后靜息、動(dòng)態(tài)VAS 評(píng)分的比較(,分)

2.2 術(shù)后各時(shí)點(diǎn)髖關(guān)節(jié)最大屈曲和外展活動(dòng)度比較 B 組患者在T2、T3時(shí)點(diǎn)的髖關(guān)節(jié)最大屈曲和外展活動(dòng)度均明顯大于A 組(均P＜0.05)(表3)。

表3 兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)最大屈曲和外展活動(dòng)度比較(,°)

表3 兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)最大屈曲和外展活動(dòng)度比較(,°)

注：與B 組比較，*P＜0.05。

2.3 鎮(zhèn)痛泵使用情況比較 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛泵開(kāi)放時(shí)間及48 h 內(nèi)按壓次數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)(表4)；兩組均有2 例患者使用補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥物(P＞0.05)。

表4 兩組患者鎮(zhèn)痛泵開(kāi)放時(shí)間、按壓次數(shù)的比較()

表4 兩組患者鎮(zhèn)痛泵開(kāi)放時(shí)間、按壓次數(shù)的比較()

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率比較 A 組發(fā)生輕度局麻藥中毒1 例(5.00%)，予丙泊酚靜脈注射、吸氧等對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)；惡心嘔吐1 例(5.00%)，予阿扎司瓊10 mg靜脈注射后緩解。B 組患者均未出現(xiàn)惡心嘔吐等不良反應(yīng)。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討 論

腰叢由L1～3背神經(jīng)前支和T12、L4背神經(jīng)前支的一部分組成，位于腰大肌的后方，與股外側(cè)皮神經(jīng)和股神經(jīng)位于同一筋膜層面內(nèi)。因此，腰叢阻滯可用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的鎮(zhèn)痛。但是腰叢位置較深，在超聲下較難看見(jiàn)強(qiáng)回聲結(jié)構(gòu)的神經(jīng)，臨床上常聯(lián)合使用神經(jīng)刺激儀輔助穿刺。即使如此，腰叢阻滯也易出現(xiàn)腎包膜下血腫[2]、腹膜后血腫[3]、局麻藥中毒和阻滯失敗等。本研究中A 組出現(xiàn)局麻藥中毒1 例。

QLB 是近幾年發(fā)展成熟的阻滯方式，分為腰方肌與腹橫筋膜交接處的外路QLB，腰方肌后方的后路QLB 和腰大肌、腰方肌之間的前路QLB[4]。前路QLB 是在腰大肌與腰方肌間的筋膜處注射局麻藥物，其可在胸腰筋膜間張力的作用下向四周擴(kuò)散，向下可達(dá)胸腰椎旁間隙，而這也是腰叢的位置。研究[5]顯示前路QLB 局麻藥能擴(kuò)散至T10～L4神經(jīng)根分布區(qū)域，能較好地阻滯下肢外周神經(jīng)，對(duì)下腹部疼痛具有良好的緩解作用，目前已被廣泛用于腹部、髖部手術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛。本研究中，兩組各時(shí)點(diǎn)靜息、動(dòng)態(tài)VAS 評(píng)分，鎮(zhèn)痛泵開(kāi)放時(shí)間，48 h 內(nèi)按壓次數(shù)和補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥使用例數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩組均能獲得良好的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，且能減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用，降低不良反應(yīng)的發(fā)生。由于QLB 是通過(guò)局麻藥物在胸腰筋膜中的擴(kuò)散發(fā)揮作用，而不是直接作用于腰叢，故QLB 只阻滯部分股神經(jīng)，因此對(duì)股四頭肌收縮影響較小，不會(huì)影響髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)最大屈曲和外展活動(dòng)度。有研究[6]顯示，QLB 可為髖關(guān)節(jié)置換老年患者提供長(zhǎng)時(shí)間術(shù)后鎮(zhèn)痛，且不影響術(shù)后髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)。這也與本研究結(jié)果相同：B 組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)最大屈曲和外展活動(dòng)度明顯大于A 組。所以，QLB 作為一種軀干阻滯，可安全有效地緩解髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的活動(dòng)痛，且不影響患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)，使患者術(shù)后能及時(shí)下床活動(dòng)，同時(shí)減少了阿片類藥物的用量，且便于臨床操作不需要聯(lián)合使用神經(jīng)刺激儀，不良反應(yīng)及并發(fā)癥少。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下腰叢阻滯和QLB 這兩種鎮(zhèn)痛技術(shù)對(duì)于緩解老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的術(shù)后疼痛效果無(wú)差別，但QLB 對(duì)術(shù)后髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)度影響較小，且更安全和便于臨床操作。