基于PDCA持續(xù)提升公立醫(yī)院醫(yī)用耗材績效的研究

繆家清 呂曉慧 鄺燕華 余冬蘭 吳麗華 朱慶棠

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院 廣東廣州 510080

2019年1月國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》，公立醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、財政投入、經(jīng)費核撥、醫(yī)保政策調(diào)整都會把績效考核結(jié)果作為重要依據(jù)[1-2]。公立醫(yī)院績效考核體系的各個指標(biāo)環(huán)環(huán)相扣[3]，醫(yī)用耗材管理是其中一個重要指標(biāo)，醫(yī)療質(zhì)量、運營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度都與醫(yī)用耗材管理有關(guān)系，要求醫(yī)用耗材加強成本管控，提升醫(yī)療服務(wù)收入占比，合理降低醫(yī)用耗材成本。

1 資料來源

2020年下半年對廣東省某三甲醫(yī)院應(yīng)用PDCA管理方法，針對耗材績效采取了一系提升措施。通過醫(yī)院的信息系統(tǒng)導(dǎo)出干預(yù)前后一個季度的耗材使用數(shù)據(jù)，對比重點高值耗材占比、重點干預(yù)科室的耗材使用數(shù)據(jù)等，分析耗材管控成效。

2 研究方法

2.1 統(tǒng)計方法

用Excel 2010軟件進行數(shù)據(jù)整理與分析，對比PDCA實施前后的醫(yī)用耗材使用數(shù)據(jù)，采用描述性統(tǒng)計方法對耗占比等指標(biāo)進行比較分析。

2.2 應(yīng)用PDCA的耗材績效干預(yù)措施

2.2.1 Plan：計劃 ①組織人員保障 為配合三級公立醫(yī)院績效考核工作，優(yōu)化耗材使用相關(guān)考核指標(biāo)，控制耗材費用過快增長。在醫(yī)院績效專項領(lǐng)導(dǎo)小組下成立耗材績效分析組，統(tǒng)一指揮，分工協(xié)作，組織耗材績效管理工作。耗材績效分析小組由耗材管理部門、醫(yī)務(wù)部門、財務(wù)部門、信息部門、臨床專家組成，為耗材績效分析與改善提供組織人員保障。耗材績效分析小組按照分工與管控流程分為三組：數(shù)據(jù)統(tǒng)計組、專項討論分析組、耗材使用點評組。數(shù)據(jù)統(tǒng)計組負(fù)責(zé)醫(yī)用耗材數(shù)據(jù)的提取、清洗以及分析統(tǒng)計，結(jié)合數(shù)據(jù)初步形成耗材績效指標(biāo)相關(guān)問題，以定量的形式呈現(xiàn)耗材績效。專項討論分析組基于數(shù)據(jù)基本分析，組織召開對重點耗材等進行專題研討，以定性的方式對具體問題進行分析，確定疑似不合理使用的重點耗材。耗材使用點評組負(fù)責(zé)重點耗材的使用合理性評估，并向相關(guān)部門提出改進與干預(yù)措施。

2.2.2 耗材費用增長原因分析 針對醫(yī)用耗材成本高的原因，探究耗材成本升高可能的原因，具體因素如下：

①制度體系：耗材使用監(jiān)管制度不完善，尚未建立醫(yī)用耗材點評機制，在激勵機制方面，耗材使用沒有與績效考核相關(guān)聯(lián)，臨床管理缺乏動力。

②人員管理：醫(yī)師掌握了醫(yī)用耗材選擇權(quán)，但部分成本意識薄弱，在耗材使用時重視耗材使用便利性，容易形成個性化的耗材使用習(xí)慣，忽視醫(yī)用耗材的成本比較，不同醫(yī)生形成不同的耗材使用情況[4]，容易發(fā)生“大材小用”等過度使用耗材的問題。且醫(yī)用耗材的復(fù)雜程度高，不同于藥品的劑量要求明確，醫(yī)用耗材使用量存在不確定性，難以精準(zhǔn)把控耗材使用量，更缺乏指導(dǎo)用量的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

③信息系統(tǒng)：沒有動態(tài)分析預(yù)警等實時使用數(shù)據(jù)反饋，使用信息滯后反饋難以及時干預(yù)使用行為。通過人工對醫(yī)用耗材進行統(tǒng)計分析，從大量數(shù)據(jù)中篩選增長率高的醫(yī)用耗材，效率較低，難以全面的分析各個耗材。信息系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)實現(xiàn)耗材分析駕駛艙功能，將全院耗材數(shù)據(jù)指標(biāo)進行可視化，實現(xiàn)不同事件、不同科室、不同醫(yī)生的比較，才能比較全面快速的從數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)問題。

④產(chǎn)品價格形成機制：醫(yī)用耗材品類繁多，不同地方、不同醫(yī)院之間的耗材價格信息不對稱，沒有直接定價依據(jù)，可能會導(dǎo)致價格達(dá)不到最低，耗材合理定價成為管理難點。在集采方面，國家集采起步晚，醫(yī)院議價能力有限，尚未形成合理的市場價格機制[5]。

2.2.2 Do：實施措施

2.2.2.1 建立醫(yī)用耗材MDT聯(lián)合點評機制，完善定期耗材監(jiān)測 探索出多部門MDT聯(lián)合點評的機制，對重點耗材展開點評。具體參與部門包括但不限于醫(yī)用耗材管理部門、醫(yī)務(wù)管理部門、財務(wù)管理部門、藥物管理部門以及臨床專家等[6]。耗材管理部門負(fù)責(zé)整合耗材使用數(shù)據(jù)、準(zhǔn)備會議材料以及組織會議，醫(yī)務(wù)管理部門牽頭成立醫(yī)用耗材點評專家?guī)欤饕?fù)責(zé)對點評耗材從專業(yè)上提供意見，臨床專家從專家?guī)熘谐槿。瑸楹牟狞c評提供專業(yè)保障[7]。財務(wù)管理部門負(fù)責(zé)從財務(wù)成本的角度發(fā)表點評意見。藥物管理部門結(jié)合藥品點評經(jīng)驗，為耗材點評提出建議。

形成月度監(jiān)測的定期監(jiān)測，分析全院宏觀數(shù)據(jù)以及各個科室具體的耗材使用情況。全院各科室、各病種的耗材使用情況進行排名，篩選出耗材成本高、增幅大的重點科室和耗材，提出改進的建議。

2.2.2.2 加強人員培訓(xùn)，提升成本意識 結(jié)合績效管理政策，在全院范圍內(nèi)倡導(dǎo)合理使用耗材，增強醫(yī)療人員的成本意識[8]。對重點科室以一對一的宣教，指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員在確定耗材需求時，如何綜合考慮耗材的有效性、經(jīng)濟性、安全性，優(yōu)先選用性價比高的醫(yī)用耗材[9]。完善耗材使用指導(dǎo)咨詢，加強對同類耗材的循證比較，結(jié)合文獻分析，給予臨床耗材合理使用建議。

2.2.2.3 完善耗材信息統(tǒng)計模塊，提升數(shù)據(jù)統(tǒng)計效率 開發(fā)高值耗材使用模塊的數(shù)據(jù)統(tǒng)計[10]，對18種重點高值耗材在全院的使用情況進行實時監(jiān)測，大大提升了對高值耗材的監(jiān)控力度。完善醫(yī)用耗材使用月度分析數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)內(nèi)容包含科室、病種、主刀醫(yī)生、患者其他信息以及相關(guān)費用信息，便于全面地對耗材使用情況進行分析?；跀?shù)據(jù)分析耗材使用情況，如圖1，包括基礎(chǔ)指標(biāo)：①手術(shù)費用/增幅；②手術(shù)耗材總費用/增幅；③次均手術(shù)費用/增幅；④次均手術(shù)耗材費用/增幅；⑤耗材使用量/增幅。同比監(jiān)測重點指標(biāo)：①手術(shù)耗材同比增長總額/增長率；②次均手術(shù)耗材同比增長總額/增長率；③因例數(shù)增長同比貢獻總額/增長率；④因耗材額外使用同比貢獻總額/增長率；通過術(shù)種、耗材品類、主刀醫(yī)生等不同維度比較。

圖1 耗材數(shù)據(jù)分析路線

2.2.2.4 完善價格形成機制，促進合理定價 大力推動耗材價格降低工作。第一，積極跟進國家、省、市耗材集采情況并嚴(yán)格貫徹落實，重點落實冠脈支架集采降價工作，2021年1月1日順利執(zhí)行冠脈支架集采價格。第二，拓展比價渠道，完善價格談判策略[11]。參考各省市集采價格、其它醫(yī)院價格以及整理同類產(chǎn)品的價格，對比價格進行合理降價。第三，完善遴選準(zhǔn)入，建立了科學(xué)研究型、臨床適用型、經(jīng)濟適用型的品牌遴選的規(guī)則體系，促進不同品牌之間的良性競爭，努力引進高質(zhì)低價的耗材。第四，完善價格監(jiān)控機制。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)低價，簡化流程及時降價。要求供應(yīng)商最低價格承諾，規(guī)定根據(jù)實際情況，向醫(yī)院報告產(chǎn)品價格信息，價格降低時及時提交降價申請。

2.2.3 Check:檢查 定期監(jiān)測與自查，跟蹤耗材管控的實施效果，對耗材管控措施進行及時調(diào)整。實施過程中，臨床科室會進行反饋，如某些高價格耗材具有不可替代性，需嚴(yán)格把握高值耗材適應(yīng)癥，調(diào)整相關(guān)耗材使用目標(biāo)值；醫(yī)療人員不理解管控措施，拒絕執(zhí)行，需及時溝通，解決問題，提高執(zhí)行人員的依從性；在執(zhí)行中會發(fā)現(xiàn)新的問題，通過自我檢查，流程數(shù)據(jù)，及時反饋，落實實施效果。

2.2.4 Action:持續(xù)改進 首先總結(jié)歸納管控經(jīng)驗，形成耗材數(shù)據(jù)分析模板，對管控流程標(biāo)準(zhǔn)化，形成規(guī)范的分析、管控、反饋的標(biāo)準(zhǔn)化流程。其次，將尚未解決的耗材管控問題到下個PDCA循環(huán)，比如在點評機制形成的基礎(chǔ)上，制訂管理制度，完善點評機制；在信息系統(tǒng)上進一步加強信息統(tǒng)計功能，開發(fā)科室的耗材使用統(tǒng)計模塊；在宣傳教育上，豐富形式，拓展宣教的渠道，利用OA等平臺進一步提升宣教效果；

3 結(jié)果

重點監(jiān)測科室的耗占比有明顯下降，表1是耗材費用高的重點科室的耗占比情況。其中心內(nèi)科耗占比下降最快，從58.05%降到44.4%，經(jīng)調(diào)查主要是由于國家冠狀動脈支架集采的落地，大幅降低了心內(nèi)科的耗占比。其次是兒科ICU、胃腸外科三科、整形外科，耗占比下降了4%以上，耗材管控措施取得了一定成效。

表1 2020年與2021年第一季度重點科室耗材費用情況

4 討論

應(yīng)用PDCA的管理方法有效地實現(xiàn)對醫(yī)用耗材成本管控有顯著成效，實現(xiàn)醫(yī)用耗材績效指標(biāo)的持續(xù)改進既要分析對整體耗材影響大的重點耗材，也要在全院范圍開展耗材不合理使用自查，基于這種點面結(jié)合的方式全篩選出使用不合理的耗材，組織所有相關(guān)科室定期開展關(guān)于耗材點評分析的“MDT”，共同分析問題，形成有效的控量、降價等具體方案，給予臨床合理的使用指導(dǎo)，不斷追蹤重點耗材使用情況并反饋，形成一個持續(xù)改進的管理模式。

4.1 正確認(rèn)識醫(yī)用耗材績效指標(biāo)與公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)的關(guān)系

正確認(rèn)識耗材使用與公立醫(yī)院績效考核體系的關(guān)系，防止一刀切地降低耗材成本，而是控制不合理的耗材成本[12]。公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)是有機整體，耗材指標(biāo)是其中的重要部分，整體指標(biāo)還包括了微創(chuàng)手術(shù)占比，四級手術(shù)占比等，而這些指標(biāo)的改善可能帶來耗材費用的合理增加。同時，高速發(fā)展的醫(yī)療技術(shù)與先進醫(yī)療器械往往形影不離，在微創(chuàng)、介入等快速發(fā)展的學(xué)科中，先進的術(shù)式非常依賴器械，對醫(yī)用耗材的要求越來越高。因此，在進行耗材成本管控過程中，因?qū)⒑侠硇栽鲩L與不合理增長區(qū)分開，將不合理耗材增長作為管控重點。

4.2 構(gòu)建一體化醫(yī)用耗材使用及監(jiān)測信息網(wǎng)絡(luò)

一方面，院內(nèi)信息數(shù)據(jù)系統(tǒng)、省級醫(yī)院評審系統(tǒng)、國家三級醫(yī)院績效考核系統(tǒng)乃至醫(yī)保付費等系統(tǒng)多元異構(gòu)，醫(yī)院接口和數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，造成績效考核工作展開過程中信息互聯(lián)互通及共享上的障礙。另一方面，結(jié)合耗材管理信息系統(tǒng)建設(shè)，完善定期監(jiān)測機制[13]，對于?？茖Ｓ谩⑻厥獠》N專用等限定性使用耗材做好系統(tǒng)智能預(yù)警及攔截管理[14]，及時高效引導(dǎo)臨床科室改善用耗結(jié)構(gòu)。

4.3 耗材考核指標(biāo)融入科室考核體系，完善激勵機制

將醫(yī)用耗材績效指標(biāo)納入科室績效評價體系[15]，并加大指標(biāo)比重，讓耗材合理使用成為科室考核評價的重要依據(jù)[16]?？己酥笜?biāo)直接與科室經(jīng)濟利益掛鉤，落實獎懲制度，深化臨床人員的成本意識。從完善激勵機制的角度，除了物資激勵，還應(yīng)當(dāng)重視非物質(zhì)的激勵[17]：公開表揚醫(yī)用耗材指標(biāo)優(yōu)秀的科室，對科室管理人員進行專業(yè)管理方面培訓(xùn)，提升科室管理知識與水平。