陳新春 鄧紹團(tuán) 龍韻洪 盧春生
慢性腎臟?。–hronic kidney disease,CKD)臨床表現(xiàn)為腎功能受損或者惡化,同時(shí)影響腎臟結(jié)構(gòu),可能引起貧血、代謝異常、血管鈣化、甲亢、炎癥等多種并發(fā)癥[1,2]。研究發(fā)現(xiàn)CKD患者腎小球?yàn)V過率(GFR)較低,血液中促聚集因子增加,終末期患者血尿素氮等升高,隨著病情的不斷發(fā)展,治療方式也越來越復(fù)雜,后期需要通過血液透析或者器官移植維持生命[3]。血液透析時(shí)選擇合適的抗凝方案,可以提高血透質(zhì)量,因此監(jiān)測CKD患者的血液指標(biāo)如凝血、纖維蛋白溶解等十分必要[4]。血栓彈力圖(TEG)能夠以圖形的形式記錄血液動(dòng)態(tài)變化,分析凝血、纖維蛋白溶解和血小板等多因素的相互關(guān)系,進(jìn)而評估人體的凝血功能。有學(xué)者應(yīng)用TEG發(fā)現(xiàn)CKD患者血液指標(biāo)如血栓強(qiáng)度、血凝塊形成時(shí)間等不同于健康者[5,6]。本研究回顧性分析100例CKD患者TEG及常規(guī)凝血檢驗(yàn)結(jié)果并分析其臨床應(yīng)用價(jià)值,以期為CKD患者血液指標(biāo)檢測提供指導(dǎo)。
1.1 一般資料選擇2018年6月~2020年10月我院收治的100例CKD患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)GFR的不同,對患者進(jìn)行分組,其中CKD 1~2期患者為A組,GFR為(82.17±7.68) ml·min-1·1.73m-2,共30例,男15例,女15例,平均年齡(35.7±2.2)歲;CKD 3期患者為B組,GFR為(40.55±5.23)ml·min-1·1.73m-2,共20例,男12例,女8例,平均年齡(45.6±8.2)歲;CKD 4期患者為C組,GFR為(37.18±4.23)ml·min-1·1.73m-2,共10例,男6例,女4例,平均年齡(45.1±9.8)歲;CKD 5期未透析患者為D組,GFR為(5.87±1.12)ml·min-1· 1.73m-2,共15例,男8例,女7例,平均年齡(53.2± 11.5)歲;CKD 5期透析患者為E組,GFR為(5.33± 1.09)ml·min-1·1.73m-2,共25例,男15例,女10例,平均年齡(51.2±12.3)歲。各組患者性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究已通過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。
納入標(biāo)準(zhǔn)[7]:①腎臟發(fā)生損傷時(shí)間超過3個(gè)月;②血尿常規(guī)異常,影像學(xué)或者病理學(xué)結(jié)果異常;③GFR<90ml·min-1·1.73m-2且持續(xù)時(shí)間超過3個(gè)月;④患者病歷資料完整且對本研究知情同意,并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)[8]:①患有嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病者;②合并腎病綜合征者;③惡性腫瘤、免疫性疾病或肝功能異常者;④不配合研究者。
1.2 研究方法對所有患者進(jìn)行常規(guī)凝血功能檢驗(yàn),使用全自動(dòng)血凝儀(型號(hào):SYSMEX7000)檢測,包括凝血酶時(shí)間(TT)、血漿凝血酶原時(shí)間(PT)、血漿活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)、血漿纖維蛋白原(Fib)、血漿D-二聚體(D-D)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)等。TEG指標(biāo)使用血栓彈力圖儀(型號(hào): CFMS LEPU-8800)檢測,包括反應(yīng)時(shí)間(R)、凝血時(shí)間(K)、血栓最大彈力度(MA)、凝血指數(shù)(CI)。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料以±s表示,采用t檢驗(yàn),各組指標(biāo)相關(guān)性采用Pearson分析,以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 各組患者凝血功能指標(biāo)比較各組患者的凝血功能指標(biāo)TT、PT、APTT、Fib、D-D、INR比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),C、D、E組患者Fib水平均高于A組患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);D、E組患者的D-D水平高于A組患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
表1 各組患者凝血功能指標(biāo)比較(±s)
表1 各組患者凝血功能指標(biāo)比較(±s)
注:與A組比較,*P<0.05
組別 n TT(s) PT(s) APTT(s) Fib(g/L) D-D (mg/L) INR A組 30 16.61±1.57 11.60±1.07 26.68±6.51 2.31±0.54 0.54±0.19 0.96±0.11 B組 20 16.08±1.26 11.58±1.16 27.18±5.26 2.51±0.71 0.73±0.22 0.97±0.12 C組 10 16.59±1.84 11.65±1.24 27.59±4.38 2.79±0.72* 0.72±0.31 0.97±0.11 D組 15 16.89±2.06 12.05±2.06 29.87±4.44 2.71±0.44* 1.34±0.32* 0.98±0.13 E組 25 16.86±2.03 12.01±1.46 28.79±5.02 2.76±0.54* 0.72±0.26* 0.99±0.14 F 0.771 0.834 0.570 2.060 2.015 0.790 P 0.550 0.505 0.948 0.094 0.930 0.533
2.2 各組患者TEG指標(biāo)比較各組患者的TEG指標(biāo)K、R、MA和CI差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);A組患者K值明顯高于B~E組(P<0.05);E組患者R值明顯低于A~D組(P<0.05);A組患者的MA和CI值均低于B~E組(P<0.05);D組患者的MA值明顯高于E組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
表2 各組患者TEG指標(biāo)比較(±s)
表2 各組患者TEG指標(biāo)比較(±s)
注:與A組比較,*P<0.05;與E組比較,#P<0.05
組別 n K(min) R(min) MA(min) CI A組 30 2.89±1.078.89±2.68#59.68±4.71 -3.83±1.81 B組 20 2.13±1.03*7.38±2.16#65.40±6.56*-1.36±3.01*C組 10 1.72±0.50*7.23±1.44#67.14±5.38*0.12±0.04*D組 15 1.47±0.39*7.52±2.47#69.36±5.44*#0.22±0.05*E組 25 1.56±0.31*5.88±1.06 63.79±5.11*0.94±1.01*F 5.150 2.481 5.280 3.000 P 0.045 0.033 0.041 0.021
2.3 凝血功能指標(biāo)、TEG指標(biāo)與腎功能的相關(guān)性TEG指標(biāo)中K和R與腎功能指標(biāo)GFR呈正相關(guān)(r=0.310、0.380,P<0.05);MA和CI與GFR呈負(fù)相關(guān) (r=-0.455、-0.398,P<0.05);凝血功能指標(biāo)TT、PT、APTT、Fib、D-D、INR與GFR無明顯相關(guān)性(r=-0.210、 -0.022、-0.160、-0.205、-0.210、-0.258,P>0.05)。
在CKD發(fā)病早期,機(jī)體已存在常規(guī)凝血指標(biāo)異常,甚至出現(xiàn)抗凝因子減少,加劇了患者腎功能的受損和惡化,但凝血指標(biāo)僅為凝血過程某個(gè)階段的反映,無法呈現(xiàn)整個(gè)凝血過程,因此僅用常規(guī)凝血指標(biāo)判斷患者凝血狀態(tài)并不全面,可信度較低[9~11]。 而TEG能夠反映血液的動(dòng)態(tài)變化,并以圖形的形式呈現(xiàn)整個(gè)凝血過程,靈敏地判斷機(jī)體的凝血狀態(tài)。當(dāng)R值升高時(shí)表明凝血能力較低,K值降低、MA值增高,表示血小板功能增強(qiáng),CI反映機(jī)體的綜合凝血狀態(tài)[7,8,12]。王琦等[7]研究發(fā)現(xiàn)隨病情進(jìn)展CKD患者Fib、D-D水平顯著升高,R、K、MA、CI等指標(biāo)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),同時(shí)R、K與GFR呈正相關(guān),D-D與GFR呈負(fù)相關(guān),證明了TEG用于CKD患者的臨床價(jià)值。
本研究發(fā)現(xiàn),各組患者的各凝血功能指標(biāo)TT、PT、APTT、Fib、D-D、INR比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但CKD 5期患者的D-D和Fib均高于CKD 1~2期患者(P<0.05),提示機(jī)體處于高凝狀態(tài),但無法顯示出血栓出現(xiàn)的原因,說明常規(guī)凝血檢驗(yàn)的局限性。各組患者的TEG指標(biāo)K、R、MA和CI差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),A組患者K值明顯高于B~E組(P<0.05),說明CKD 3~5期患者處于高凝狀態(tài),但E組患者R值明顯低于A~D組(P<0.05),D組患者M(jìn)A值明顯高于E組患者(P<0.05),說明經(jīng)過透析之后患者凝血功能得到改善。相關(guān)性分析顯示,MA和CI與GFR呈負(fù)相關(guān),表明隨著疾病進(jìn)展,患者的血凝程度加劇,原因可能是由于腎功能嚴(yán)重受損,無法及時(shí)濾除促凝性物質(zhì),導(dǎo)致抗凝水平降低。K值是Fib與血小板在血液凝塊形成時(shí)共同作用的反映,R值反映了凝血因子在凝血過程中的作用,K和R與GFR呈正相關(guān),原因可能為CKD患者的Fib與D-D代謝減少,此外內(nèi)皮細(xì)胞損傷與炎癥介質(zhì)被激活,導(dǎo)致患者處于高凝狀態(tài),說明各指標(biāo)的變化與腎功能密切相關(guān),可以提示患者病情變化。TT、PT、APTT等凝血功能指標(biāo)與GFR無明顯相關(guān)性,說明在患病早期單純的凝血功能指標(biāo)無法靈敏地反映機(jī)體的凝血狀況,因此該指標(biāo)不能用于評估凝血的真實(shí)狀態(tài),與相關(guān)研究一致[1,12]。由于存在樣本量及隨訪時(shí)間有限等問題,本研究結(jié)果可能存在偏差,后期將深入研究,進(jìn)一步探討TEG在CKD中的臨床應(yīng)用。
綜上所述,相較于常規(guī)凝血檢驗(yàn),TEG指標(biāo)與腎功能具有較強(qiáng)相關(guān)性,能夠準(zhǔn)確監(jiān)測CKD患者凝血功能,兩者結(jié)合可以為CKD患者的臨床治療提供依據(jù)。