預(yù)防性護(hù)理對(duì)白血病經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管患者的應(yīng)用價(jià)值

王玉靜

河南省人民醫(yī)院血液內(nèi)科·河南省護(hù)理醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室·鄭州大學(xué)人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000

白血病為常見(jiàn)血液系統(tǒng)疾病之一，患者以貧血、感染、骨骼疼痛以及出血等為主要臨床表現(xiàn)，其發(fā)生和遺傳因素、病毒因素、化學(xué)因素以及放射因素等存在密切關(guān)系［1］?；熓前籽』颊叱Ｒ?jiàn)的治療方式，但長(zhǎng)期化療治療易損害患者血管，同時(shí)一旦藥物外滲會(huì)對(duì)患者機(jī)體健康帶來(lái)嚴(yán)重影響［2］。經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）操作簡(jiǎn)單，無(wú)需反復(fù)穿刺血管，可有效減少化療藥物對(duì)患者周圍血管的刺激。但由于白血病患者機(jī)體免疫力普遍較低，同時(shí)血液多處于高凝狀態(tài)，因此PICC置管后容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，增加患者身心不適［3］。本文以98例確診為白血病行PICC置管的患者作為觀察對(duì)象，以分析預(yù)防性護(hù)理的護(hù)理效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，選擇河南省人民醫(yī)院2019年9月—2020年9月期間收治的98例需要進(jìn)行PICC置管的白血病患者，根據(jù)入院順序?qū)⑵浞譃閷?duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組各49例。對(duì)照組中男29例，女20例；急性淋巴細(xì)胞白血病患者19例，急性髓系白血病患者30例；年齡18～55歲，平均年齡（39.6±4.6）歲；病程1～4年，平均病程（2.7±0.5）年。實(shí)驗(yàn)組中男27例，女22例；急性淋巴細(xì)胞白血病患者18例，急性髓系白血病患者31例；年齡18～56歲，平均年齡（39.8±4.5）歲；病程1～4.5年，平均病程（2.8±0.6）年。對(duì)兩組患者上述一般資料進(jìn)行比較分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于急性白血病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（2）精神正常，可以正常溝通交流者；（3）無(wú)其他血液疾病者；（4）簽署知情同意書者；（5）選擇靜脈化療作為治療方案者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）慢性白血病者；（2）合并其他器質(zhì)性疾病者；（3）既往有靜脈炎病史者；（4）合并PICC置管禁忌癥者；（5）合并其他惡性腫瘤疾病者。

1.3 方法

對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理，主要包括常規(guī)健康宣教、生活起居指導(dǎo)、心理護(hù)理以及并發(fā)癥防范等。實(shí)驗(yàn)組行預(yù)防性護(hù)理：（1）穿刺前的預(yù)防性護(hù)理。PICC置管前，先充分消毒治療室，并且提前對(duì)患者血小板情況進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)七步洗手法洗手，然后選擇中性清潔劑對(duì)患者的穿刺部位清潔2～3次。置管前2 h叮囑患者適量飲水，根據(jù)患者血管情況為其選擇合適的導(dǎo)管，盡量選擇細(xì)小硅膠管，以降低導(dǎo)管刺激性和創(chuàng)傷性。加強(qiáng)患者置管前的健康宣教工作，指導(dǎo)其如何保護(hù)置管部位以及護(hù)理置管部位等，提高其自護(hù)能力，降低感染或者皮膚損傷等風(fēng)險(xiǎn)，提高導(dǎo)管使用時(shí)長(zhǎng)。除此之外，對(duì)于免疫功能低下以及血管狀況欠佳的患者群體需要重點(diǎn)關(guān)注，做好相應(yīng)應(yīng)對(duì)措施以降低其靜脈炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（2）置管時(shí)的預(yù)防性護(hù)理。置管過(guò)程嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則，合理選擇導(dǎo)管長(zhǎng)度，加強(qiáng)細(xì)節(jié)護(hù)理，例如消毒劑適量不宜過(guò)多，待其干燥后再穿刺。穿刺動(dòng)作輕柔，在超聲引導(dǎo)下置管。選擇適量無(wú)菌輔料覆蓋在穿刺部位上，確保穿刺點(diǎn)導(dǎo)管固定良好，叮囑患者置管側(cè)肢體不要頻繁活動(dòng)，定期更換敷料。（3）穿刺后的預(yù)防性護(hù)理。選擇一塊小方紗覆蓋在穿刺部位上，透明貼覆蓋后常規(guī)加以包扎。定期觀察患者穿刺部位有無(wú)紅腫現(xiàn)象，叮囑患者在保護(hù)好置管側(cè)肢體時(shí)也要適當(dāng)活動(dòng)置管部位，但不可劇烈運(yùn)動(dòng)或頻繁活動(dòng)，以防止發(fā)生機(jī)械性損傷［4］。叮囑患者睡眠不可壓迫置管血管，選擇脈沖或正壓方式?jīng)_管及封管。規(guī)范換藥操作，每天輸液前用生理鹽水沖管，若導(dǎo)管堵塞，排除扭曲及打折等情況后，可選尿激酶溶液予以溶栓處理。積極詢問(wèn)患者輸液后有無(wú)疼痛情況，測(cè)量患者體溫有無(wú)發(fā)生變化，合理調(diào)整輸液速度，并且定期巡視穿刺部位有無(wú)發(fā)生滲血情況，密切留意其置管后是否發(fā)生并發(fā)癥，并及時(shí)處理。除此之外，指導(dǎo)患者每天早晚各進(jìn)行一次松握拳動(dòng)作［5］，每次20 min。對(duì)于具有較高血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的患者，在其病情允許的前提下可以安排其服用阿司匹林以預(yù)防血栓，且每天定期測(cè)量其臂圍變化。（4）置管前后的心理預(yù)防性干預(yù)。進(jìn)一步加強(qiáng)患者置管期間的心理干預(yù)，積極和患者溝通交流，了解其心理顧慮，以便對(duì)其開(kāi)展針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，耐心為其介紹PICC置管的優(yōu)點(diǎn)以及必要性等，列舉臨床典型案例等來(lái)提高其治療自信心，使其可以更加積極配合護(hù)理工作的開(kāi)展。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）在兩組患者護(hù)理兩個(gè)月后，觀察兩組患者的PICC置管情況以及舒適度評(píng)分，其中置管情況主要包括記錄其帶管時(shí)間以及單根導(dǎo)管使用時(shí)長(zhǎng)。舒適度評(píng)分則通過(guò)視覺(jué)模擬數(shù)字評(píng)分法［6］進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分最高分為10分，最低分為0分，評(píng)分越高表示置管舒適度越高。（2）觀察兩組患者PICC置管期間的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組PICC置管情況及舒適度評(píng)分比較

對(duì)照組帶管時(shí)間、單根導(dǎo)管使用時(shí)長(zhǎng)短于實(shí)驗(yàn)組，舒適度評(píng)分低于實(shí)驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組PICC置管情況以及舒適度評(píng)分比較（±s）

表1 兩組PICC置管情況以及舒適度評(píng)分比較（±s）

組別對(duì)照組（n=49）實(shí)驗(yàn)組（n=49）t P帶管時(shí)間（d）208.1±8.7 212.6±9.1 2.502 0.014單根導(dǎo)管使用時(shí)長(zhǎng)（d）90.4±7.8 94.3±8.2 2.412 0.018舒適度評(píng)分（分）7.8±0.4 8.0±0.4 2.475 0.015

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率分別為20.40%和6.12%，對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率高于實(shí)驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

3 討論

PICC置管是利用導(dǎo)管從患者外周手臂靜脈穿刺，使導(dǎo)管直達(dá)靠近心臟的大靜脈，可有效避免化療藥物直接接觸患者手臂靜脈，加之大靜脈血流速度快，能馬上沖稀化療藥物，可有效降低化療藥物對(duì)患者血管造成的刺激。近幾年P(guān)ICC置管在長(zhǎng)期需要靜脈輸液、需要反復(fù)輸注血液制品以及每天需要多次進(jìn)行靜脈抽血檢查的患者群體中應(yīng)用越來(lái)越廣泛，同時(shí)也是白血病患者常用的給藥途徑［7］。雖然PICC置管具有安全、管路通暢無(wú)回血、操作方便以及痛苦小等眾多優(yōu)點(diǎn)，但是其也具有一些無(wú)法忽視的缺點(diǎn)，尤其是對(duì)于白血病患者，由于其血液黏稠，免疫力低下，在置管后極易伴發(fā)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染以及靜脈炎等并發(fā)癥［8］，因此需要加強(qiáng)患者置管期間的護(hù)理工作，以盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生，延長(zhǎng)導(dǎo)管使用時(shí)間。

預(yù)防性護(hù)理主要是通過(guò)對(duì)患者可能會(huì)發(fā)生的不良風(fēng)險(xiǎn)事件提前判斷，從而及時(shí)采取相應(yīng)的預(yù)防性干預(yù)措施，以達(dá)到消除潛在風(fēng)險(xiǎn)，提高護(hù)理效果，促進(jìn)患者早日康復(fù)的目的。本次研究結(jié)果顯示，對(duì)照組帶管時(shí)間短于實(shí)驗(yàn)組，單根導(dǎo)管使用時(shí)長(zhǎng)短于實(shí)驗(yàn)組，舒適度評(píng)分低于實(shí)驗(yàn)組，并發(fā)癥發(fā)生率高于實(shí)驗(yàn)組，提示預(yù)防性護(hù)理不僅可在更大程度上延長(zhǎng)患者帶管時(shí)間以及單根導(dǎo)管使用時(shí)長(zhǎng)，而且還可進(jìn)一步提高患者置管舒適度，減少并發(fā)癥的發(fā)生。白血病患者機(jī)體免疫力普遍較弱，身體素質(zhì)差，加之操作不規(guī)范，消毒不徹底，極易導(dǎo)致患者發(fā)生感染、靜脈炎以及皮膚過(guò)敏等并發(fā)癥。另外，患者自身血液黏稠會(huì)在一定程度上增加靜脈血栓以及導(dǎo)管堵管的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)管固定不當(dāng)則會(huì)增加導(dǎo)管脫落風(fēng)險(xiǎn)。而預(yù)防性護(hù)理可在患者置管前、置管時(shí)以及置管后各階段，對(duì)可能會(huì)影響其發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素進(jìn)行嚴(yán)格把控，從而防范于未然，達(dá)到減少感染、靜脈炎、皮膚過(guò)敏、靜脈血栓以及導(dǎo)管脫落/堵管并發(fā)癥發(fā)生的目的。通過(guò)置管前后的心理預(yù)防性干預(yù)，可以有效消除患者的心理障礙，改善患者心理狀態(tài)，使其可以更加積極配合護(hù)理工作的開(kāi)展，確保各項(xiàng)護(hù)理措施順利進(jìn)行，提高患者置管舒適度。鄧遠(yuǎn)［9］報(bào)道，及時(shí)為白血病PICC置管患者采取針對(duì)性的預(yù)防性護(hù)理措施，可以進(jìn)一步降低其PICC置管并發(fā)癥發(fā)生率，和本次研究結(jié)果大致相符，提示預(yù)防性護(hù)理在白血病PICC置管患者護(hù)理中的良好護(hù)理應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，預(yù)防性護(hù)理可延長(zhǎng)白血病PICC置管患者的置管時(shí)間、單根導(dǎo)管使用時(shí)長(zhǎng)，提高患者舒適度并減少并發(fā)癥的發(fā)生，值得借鑒。