硬膜外鎮(zhèn)痛下非自發(fā)性陰道分娩的風(fēng)險因子分析

周翠娜

內(nèi)黃縣人民醫(yī)院，河南 安陽 456300

分娩過程中產(chǎn)婦承受的劇烈疼痛對于產(chǎn)程、分娩結(jié)局以及產(chǎn)婦的預(yù)后均有著直接的影響，而產(chǎn)婦對于疼痛的承受力和反應(yīng)受多種因素影響，其中包括年齡、受教育程度、分娩相關(guān)專業(yè)支持或干預(yù)等［1-2］，因此既往缺乏分娩輔助或干預(yù)時期，我國的剖宮產(chǎn)率長期居高不下。以低濃度局麻藥和阿片類藥物為主的硬膜外鎮(zhèn)痛（Epidural analge?sia，EA）是目前我國廣泛用于緩解產(chǎn)婦分娩過程中劇烈疼痛的有效手段，對于提高陰道分娩有積極的作用。但同時也有研究表示，EA可影響分娩過程中的主要激素，如催產(chǎn)素、前列腺素、β-內(nèi)啡肽等分泌的減少，導(dǎo)致分娩時間延長，延長產(chǎn)程，從而與輔助陰道分娩、新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房入住率、產(chǎn)婦低血壓、尿潴留等多種不良結(jié)局有關(guān)［3-4］。因此對于EA的安全性依舊是臨床關(guān)注的焦點(diǎn)。鑒于此，本研究通過對EA下是否會增加非自發(fā)性陰道分娩，即工具輔助陰道分娩的發(fā)生率及其影響因素進(jìn)行觀察，為臨床指導(dǎo)EA應(yīng)用提供理論依據(jù)，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取內(nèi)黃縣人民醫(yī)院2018年2月—2019年5月EA下陰道分娩的350例產(chǎn)婦作為研究對象進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)是否為自發(fā)性陰道分娩分為自發(fā)性分娩組（n=232）和非自發(fā)性分娩組（n=118）。納入標(biāo)準(zhǔn)：單胎，頭位者；分娩時自愿接受EA，EA持續(xù)時間≥2 h者；孕周37～41周者；年齡20～40歲者；非自發(fā)性分娩者；分娩時應(yīng)用吸引器、助產(chǎn)鉗、人工按壓，或剖腹產(chǎn)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：EA持續(xù)時間不足2 h行緊急剖腹產(chǎn)者；產(chǎn)婦伴有妊娠合并癥、精神疾病等陰道分娩禁忌者；既往有不良妊娠結(jié)局者。

1.2 研究方法

收集納入研究的350例產(chǎn)婦的臨床資料，包括分娩時的年齡、分娩方式、孕周、新生兒體重、EA持續(xù)時間以及是否使用催產(chǎn)素。根據(jù)是否為自發(fā)性陰道分娩進(jìn)行分組比較，并以非自發(fā)性分娩為自變量分析風(fēng)險因子。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，采用χ2檢驗，分別以分娩方式（0=自發(fā)性分娩；1=非自發(fā)性分娩）作為為自變量進(jìn)行二元Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料比較

單因素分析顯示，與自發(fā)性分娩組患者相比，非自發(fā)性分娩組患者EA持續(xù)時間延長，產(chǎn)婦年齡增高，初產(chǎn)婦、使用催產(chǎn)素產(chǎn)婦人數(shù)增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 臨床資料比較

2.2 非自發(fā)性陰道分娩影響因素分析

二元logistic回歸分析顯示，產(chǎn)婦年齡、EA時間以及使用催產(chǎn)素是影響非自發(fā)性陰道分娩的獨(dú)立危險因素，見圖1。根據(jù)初產(chǎn)和經(jīng)產(chǎn)進(jìn)行分組后，EA持續(xù)時間是初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦非自發(fā)性陰道分娩的共有獨(dú)立危險因素（P＜0.05），而產(chǎn)婦年齡和催產(chǎn)素的應(yīng)用僅對初產(chǎn)婦非自發(fā)性陰道分娩有影響（P＜0.05），見表2。

圖1 非自發(fā)性陰道分娩影響因素分析

表2 初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦非自發(fā)性陰道分娩影響因素

3 討論

分娩過程是女性孕育生命需要經(jīng)歷的一個復(fù)雜的生理過程，在此過程中產(chǎn)婦承受著宮頸擴(kuò)張和子宮平滑肌收縮引發(fā)的劇烈疼痛，而相關(guān)研究表明，疼痛可激發(fā)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，產(chǎn)生不同程度的焦慮、恐懼等負(fù)性情況，擾亂母體內(nèi)環(huán)境和胎兒生理狀態(tài)，從而對分娩結(jié)局造成較大的影響［5-6］。因此，緩解分娩過程中的疼痛成為較長時間內(nèi)臨床婦產(chǎn)科關(guān)注的焦點(diǎn)。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦在第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程疼痛程度較高，主要原因在于在此階段產(chǎn)婦子宮收縮強(qiáng)度呈逐漸增長特點(diǎn)，并且子宮收縮以及由此產(chǎn)生的疼痛間隔時間縮短，頻率增加［7-8］。從生理學(xué)角度分析，子宮收縮的同時子宮肌纖維被拉長，進(jìn)入第二產(chǎn)程后，胎兒先露部位可壓迫盆腔，使會陰部擴(kuò)張，此時疼痛更加劇烈。EA的應(yīng)用即是在子宮正常收縮的基礎(chǔ)上，在胎兒先露部位壓迫盆腔產(chǎn)生劇烈疼痛之前，或產(chǎn)婦無法忍受疼痛時，通過應(yīng)用麻醉藥物，在抑制疼痛感覺的同時維持分娩運(yùn)動的持續(xù)性。既往研究普遍認(rèn)為，實施EA會導(dǎo)致分娩時間的延長，并增加自然分娩的難度，因此被認(rèn)為是增加工具性非自發(fā)性分娩的主要因素，同時有學(xué)者也提出早期給予EA干預(yù)改善分娩過程中產(chǎn)婦的疼痛，與減少分娩過程中機(jī)械應(yīng)用對產(chǎn)婦及胎兒造成損傷的風(fēng)險，兩者之間存在矛盾［9-11］。然而Jones等人通過Cochrane系統(tǒng)評價表示EA的應(yīng)用并不會增加剖宮產(chǎn)或工具性非自發(fā)性分娩的風(fēng)險［12］。因此對于EA應(yīng)用的風(fēng)險并無一致性的結(jié)論。本研究對實施EA的350例產(chǎn)婦進(jìn)行回顧性分析顯示，EA的持續(xù)時間延長是影響非自發(fā)性陰道分娩的風(fēng)險因素，并且初產(chǎn)婦的風(fēng)險程度相比經(jīng)產(chǎn)婦更高，這一結(jié)果符合上述部分研究所述EA會增加自然分娩困難的結(jié)論。但有研究表示，EA并不是導(dǎo)致非自然分娩的獨(dú)立因素，一方面分娩時間延長可能與第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程的延遲、胎兒畸形、頭盆骨比例失調(diào)等一種或多種因素有關(guān)［13-14］，而在此情況下EA的持續(xù)時間也隨之延長，非自發(fā)性分娩的風(fēng)險也越大。本研究在初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦的進(jìn)一步分析中也證實，對初產(chǎn)婦應(yīng)用催產(chǎn)素與EA持續(xù)時間均為非自然分娩的風(fēng)險因子。另一方面，當(dāng)產(chǎn)婦或胎兒生命出現(xiàn)明顯異常，如子宮破裂、胎兒窘迫等情況下，工具性分娩可最大程度地改善妊娠結(jié)局［15］。因此結(jié)合本次研究結(jié)果認(rèn)為，產(chǎn)婦的分娩時間受多種因素影響，EA的應(yīng)用可有效改善產(chǎn)婦分娩過程中的疼痛，但EA使用時間的延長是非自然分娩的風(fēng)險因子，其中以初產(chǎn)婦表現(xiàn)最為突出。作為EA持續(xù)時間對非自發(fā)性分娩的初步研究發(fā)現(xiàn)，EA的持續(xù)時間可能是其臨床安全性的關(guān)鍵，而提高EA應(yīng)用的安全性可能需從以下幾個方面進(jìn)行深入研究：其一，對EA持續(xù)時間對非自然分娩指征中的閾值做多中心大樣本量分析；其二，觀察EA作用下不同時間點(diǎn)胎兒和產(chǎn)婦生命體征、應(yīng)激反應(yīng)以及分娩進(jìn)程相關(guān)指標(biāo)的變化特點(diǎn)；其三，EA持續(xù)時間理論閾值范圍內(nèi)非自然分娩的發(fā)生情況及風(fēng)險因素。通過進(jìn)一步研究將有助于臨床在改善產(chǎn)婦分娩疼痛的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步降低非自然分娩的發(fā)生率。