基于循證的臨床護(hù)理路徑模式在腦出血并腦疝患者微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)圍術(shù)期的應(yīng)用

李世群

鄭州市第七人民醫(yī)院心臟外科神經(jīng)外科二病區(qū)，河南 鄭州 450000

腦疝為腦出血患者的嚴(yán)重并發(fā)癥，是由急劇增加的顱內(nèi)壓所引起，此疾病進(jìn)展快、發(fā)病急驟，對(duì)患者的生命安全造成極大威脅［1］。確診腦出血并腦疝后第一時(shí)間實(shí)施手術(shù)清除病灶尤為關(guān)鍵。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)為常用治療手段，但術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥及肢體障礙，影響患者疾病轉(zhuǎn)歸和正常生活，因此，圍術(shù)期予以護(hù)理干預(yù)具有重要意義［2］。臨床護(hù)理路徑（CNP）模式是一種高效科學(xué)的護(hù)理新模式，針對(duì)特定疾病患者的診療及護(hù)理內(nèi)容制作日程計(jì)劃表，護(hù)理人員可有預(yù)見性、有計(jì)劃地完成護(hù)理工作，有利于提高護(hù)理有效性及護(hù)理質(zhì)量［3］。本研究將循證步驟與CNP模式相結(jié)合，旨在觀察其對(duì)腦出血并腦疝患者微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)圍術(shù)期的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月—2020年7月期間鄭州市第七人民醫(yī)院收治的腦出血并腦疝患者76例，按照入院順序不同分為對(duì)照組和CNP組，每組各38例。對(duì)照組男23例，女15例，年齡48～72歲，平均年齡（60.25±5.69）歲。出血部位：基底節(jié)15例、小腦12例、大腦實(shí)質(zhì)皮下11例；CNP組男22例，女16例，年齡45～71歲，平均年齡（58.17±6.24）歲。出血部位：基底節(jié)14例、小腦11例、大腦實(shí)質(zhì)皮下13例。兩組一般資料（年齡、性別、出血部位）均衡可比（P＞0.05），本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)腦CT、MRI檢查確診為腦出血并腦疝者；家屬均知情且簽署同意書者；均行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)者；無手術(shù)禁忌證者；（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：病歷資料不完整者；中途死亡或退出者；患有其他惡性腫瘤者；存在凝血功能障礙者；患有免疫系統(tǒng)疾病者。

1.3 護(hù)理方法

對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理：術(shù)前告知患者術(shù)中注意事項(xiàng)及可能發(fā)生的不良事件，頭部備皮清潔，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，術(shù)后積極預(yù)防并發(fā)癥，協(xié)助患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉。CNP組給予基于循證的CNP模式干預(yù)：組建循證小組。由我院腦外科醫(yī)學(xué)專家、護(hù)士長(zhǎng)及?？谱o(hù)士組成，小組成員通過“百度學(xué)術(shù)”“知網(wǎng)”等平臺(tái)搜索腦出血合并腦疝的圍術(shù)期護(hù)理措施，篩選出合理、有效、適用性強(qiáng)的最佳護(hù)理方法，按照患者實(shí)際情況制定圍術(shù)期的臨床護(hù)理路徑。（1）術(shù)前。引導(dǎo)患者配合進(jìn)行心電圖、腎功能、血常規(guī)及凝血四項(xiàng)等檢查。安撫患者緊張、焦慮心理情緒，以成功案例樹立患者治療信心，耐心向患者及家屬說明此手術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，消除患者及家屬的顧慮，向其說明手術(shù)的利弊及術(shù)中可能發(fā)生的情況。針對(duì)年齡較大且存在合并癥的患者，術(shù)前遵醫(yī)囑實(shí)施防范措施，嚴(yán)密觀察。（2）術(shù)中。依據(jù)患者狀態(tài)選擇適合的麻醉方式，清醒患者可局部麻醉，躁動(dòng)、淺昏迷患者可予以局麻和神經(jīng)安定鎮(zhèn)靜術(shù)，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的呼吸道通暢及呼吸抑制情況。全程注意監(jiān)視患者意識(shí)、瞳孔、呼吸、血壓等生命體征，嘔吐、痰堵、呼吸不暢患者及時(shí)暢通呼吸道，必要時(shí)可予以氣管切開術(shù)。（3）術(shù)后。①并發(fā)癥防治。每日增加巡房次數(shù)，密切觀察患者嘔吐物、大便顏色及全身反應(yīng)，按照醫(yī)囑予以患者西咪替丁等藥物預(yù)防上消化道出血發(fā)生。當(dāng)其腸鳴音恢復(fù)正常后，及時(shí)插胃管，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)同時(shí)防止消化道黏膜損傷。嚴(yán)格遵循無菌操作原則，吸痰、暢通呼吸道等操作時(shí)應(yīng)用一次性無菌硅膠管，每日做好口腔清潔。每日定時(shí)為患者翻身，活動(dòng)下肢，防止深靜脈血栓。②訓(xùn)練及康復(fù)護(hù)理。在患者康復(fù)期間對(duì)患者進(jìn)行簡(jiǎn)單發(fā)音及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)干預(yù)，對(duì)患者患肢予以伸屈和肌肉收縮運(yùn)動(dòng)，能離床活動(dòng)時(shí)指導(dǎo)家屬協(xié)助患者進(jìn)行散步、簡(jiǎn)單肢體運(yùn)動(dòng)，依據(jù)耐受力逐步加大運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。兩組均干預(yù)至患者出院。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比，包括肺部感染、下肢深靜脈血栓、上消化道出血。（2）兩組干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)功能以Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能測(cè)評(píng)法（FMA）評(píng)價(jià)，總分0～100分，＜50分為嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙（I級(jí)），50～84分為明顯運(yùn)動(dòng)障礙（II級(jí)），85～95分為中度運(yùn)動(dòng)障礙（III級(jí)），96～99分為輕度運(yùn)動(dòng)障礙（IV級(jí)），得分越高表明運(yùn)動(dòng)障礙越輕。（3）兩組干預(yù)前后日常生活能力采用日常生活能力評(píng)定量表（Barthel）評(píng)估，分值0～100分，評(píng)分越高表示患者生活能力越強(qiáng)?！?0分為重度功能障礙；41～60分為中度功能障礙；61～99分為輕度功能障礙；100分為生活自理。（4）兩組護(hù)理滿意度以紐卡斯?fàn)栕o(hù)理服務(wù)滿意度量表（NSNS）評(píng)價(jià)，95分為非常滿意；76～94分為滿意；57～75分為一般滿意；38～56分為不滿意；19～37分為非常不滿意。護(hù)理滿意度=（非常滿意+滿意+一般滿意）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以Ridit表示等級(jí)資料，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥發(fā)生情況比較

CNP組并發(fā)癥發(fā)生率2.63%，低于對(duì)照組的21.05%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.176，P＜0.05）。

2.2 運(yùn)動(dòng)功能比較

干預(yù)后CNP組運(yùn)動(dòng)功能優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 運(yùn)動(dòng)功能比較 例（%）

2.3 日常生活能力比較

干預(yù)后CNP組Barthel評(píng)分為（86.29±5.72）分，較對(duì)照組的（73.71±4.25）分高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.882，P＜0.05）。

2.4 護(hù)理滿意度比較

CNP組護(hù)理滿意度94.74%，高于對(duì)照組的73.68%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.333，P=0.012）。

3 討論

腦疝是腦血管疾病患者的最危險(xiǎn)信號(hào)，腦出血合并腦疝致死、致殘率較高，約50%腦出血患者死于腦疝，與患者康復(fù)效果不佳、并發(fā)癥多發(fā)、護(hù)理不規(guī)范等因素有關(guān)，及時(shí)有效的手術(shù)治療及嚴(yán)密的圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)是患者疾病轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵［4］。

陳小燕等［5］專家既往將基于循證的CNP模式應(yīng)用于前置胎盤行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)的患者中，結(jié)果顯示，患者妊娠結(jié)局及新生兒結(jié)局顯著改善，并發(fā)癥減少，護(hù)理滿意度提高，可見應(yīng)用效果較為滿意。本研究嘗試將基于循證的CNP模式對(duì)腦出血合并腦疝行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)的圍術(shù)期患者進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CNP組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。有報(bào)道指出，并發(fā)癥是影響腦出血合并腦疝手術(shù)患者生命安全的關(guān)鍵因素，是護(hù)理工作的重點(diǎn)。本研究首先通過循證搜集到權(quán)威的最佳護(hù)理證據(jù)并據(jù)此制定出術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的臨床護(hù)理路徑，將并發(fā)癥防治貫穿于全程路徑，其中術(shù)后恢復(fù)階段的并發(fā)癥預(yù)防作為護(hù)理重心，對(duì)患者可能發(fā)生的上消化道出血、下肢深靜脈血栓、肺部感染等加強(qiáng)觀察和判斷，能有效預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。此外，本研究結(jié)果還顯示，干預(yù)后CNP組運(yùn)動(dòng)功能優(yōu)于對(duì)照組，Barthel評(píng)分高于對(duì)照組，說明干預(yù)后患者的運(yùn)動(dòng)功能顯著改善，日常生活能力提高。究其原因在于，術(shù)后恢復(fù)階段時(shí)護(hù)理人員針對(duì)腦出血并腦疝患者術(shù)后出現(xiàn)的肢體障礙等后遺癥進(jìn)行針對(duì)性康復(fù)訓(xùn)練，如肌肉鍛煉、肢體活動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)等，能防止患者肌肉萎縮，對(duì)其運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力改善具有積極作用。本研究最后進(jìn)行護(hù)理滿意度調(diào)查表明，患者對(duì)基于循證的CNP模式的護(hù)理滿意度較高，可見患者對(duì)此模式的護(hù)理效果較為認(rèn)可，對(duì)護(hù)理人員的服務(wù)態(tài)度極為滿意。

綜上所述，腦出血合并腦疝患者在微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)圍術(shù)期時(shí)采用基于循證的CNP模式進(jìn)行護(hù)理，不僅能降低患者并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還能改善患者的運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力，同時(shí)還能提高護(hù)理滿意度。