全后腹膜動(dòng)脈優(yōu)先入路在全胰十二指腸切除術(shù)中的應(yīng)用

汪小祥，熊光冰，冀 旭，王 敏，朱 峰，秦仁義

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院膽胰外科，湖北 武漢，430030)

1942年，Rockey完成了世界首例全胰腺切除術(shù)(total pancreatectomy，TP)[1]。雖然全胰腺切除術(shù)在胰腺疾病外科治療中具有重要作用，但不如胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy，PD)、胰體尾切除術(shù)的應(yīng)用廣泛。究其原因，主要是全胰切除術(shù)后患者的內(nèi)外分泌功能障礙極大影響了術(shù)后生活質(zhì)量[2-3]；同時(shí)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加、圍手術(shù)期死亡率上升，令人望而卻步[4]。近年，隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步及圍手術(shù)期管理水平的提高，以及各種中-長(zhǎng)效胰島素、高效胰酶制劑的應(yīng)用，全胰切除術(shù)重新步入了胰腺外科醫(yī)生的視野[5]。研究表明，與部分胰腺切除術(shù)相比，其短期、長(zhǎng)期生存效益并無(wú)明顯差異[6-8]。目前，關(guān)于全胰切除術(shù)的研究較多，其在臨床中的應(yīng)用也越來(lái)越多，手術(shù)指征[9-10]的把控也更為嚴(yán)格，但關(guān)于腹腔鏡全胰切除術(shù)的報(bào)道卻極少，對(duì)于TP手術(shù)路徑的探討更是少見(jiàn)。本文回顧分析2014年2月至2020年6月在我院行全胰十二指腸切除術(shù)的34例患者的臨床資料，術(shù)中均采用全后腹膜動(dòng)脈優(yōu)先入路，現(xiàn)對(duì)其療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年2月至2020年6月華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院膽胰外科施行全胰十二指腸切除術(shù)34例；其中男21例，女13例；平均(52.88±11.32)歲。34例患者術(shù)后病理結(jié)果為胰腺癌24例，非胰腺癌10例?；颊咝g(shù)前常規(guī)接受全腹增強(qiáng)CT檢查，了解病灶位置、侵及范圍，判斷腫瘤與血管關(guān)系，排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,評(píng)估可切除性。術(shù)前有吸煙史3例、飲酒史4例；術(shù)前合并糖尿病7例，合并黃疸6例，CA19-9升高18例。34例均成功經(jīng)全后腹膜動(dòng)脈優(yōu)先入路行全胰十二指腸切除術(shù)，其中10例行腹腔鏡手術(shù)，24例行開(kāi)腹手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 腔鏡組：采用5孔法施術(shù)，臍下穿刺10 mm Trocar作為觀察孔，左側(cè)鎖骨中線臍上置入12 mm Trocar作為主操作孔，分別于右側(cè)鎖骨中線臍上12 mm、左右肋緣下穿刺5 mm Trocar作為輔助操作孔。開(kāi)腹組：取上腹正中切口，左繞臍，逐層切開(kāi)入腹。術(shù)中探查排除肝臟、胃、大網(wǎng)膜、腸系膜及盆腔等處轉(zhuǎn)移后，手術(shù)入路采用全后腹膜動(dòng)脈優(yōu)先入路。(1)打開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，顯露胰腺，分離胃結(jié)腸韌帶至結(jié)腸肝曲。于胰腺下緣分離出腸系膜上靜脈(superior mesenteric vein，SMV)。在胰頸部、SMV之間，由下向上作隧道式分離。于胰腺上緣游離解剖肝總動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈、胃右動(dòng)脈并清掃淋巴結(jié)，離斷胃右動(dòng)脈及胃十二指腸動(dòng)脈。顯露門脈，沿肝固有動(dòng)脈向上清掃肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)。(2)做擴(kuò)大的Kocher切口至屈氏韌帶，于左腎靜脈匯入下腔靜脈夾角上方、腹主動(dòng)脈前方找到腸系膜上動(dòng)脈(superior mesenteric artery，SMA)根部，縱行切開(kāi)動(dòng)脈鞘，解剖SMA，完全離斷SMA與胰腺鉤突系膜，直至SMA跨越十二指腸處，僅留SMV/門靜脈與腫瘤及剩余鉤突組織相連。(3)向左側(cè)清掃肝總動(dòng)脈周圍至腹腔干，繼續(xù)向左分離，顯露脾動(dòng)脈根部，并結(jié)扎、切斷。距幽門4 cm的胃竇部切斷胃。逆行切除膽囊，切斷肝總管，清掃肝門部。距屈式韌帶15 cm處切斷空腸，將近側(cè)空腸斷端由腸系膜上動(dòng)靜脈后方穿過(guò)，進(jìn)一步緊貼血管壁，由上、下兩端分離SMV與胰頭之間的纖維組織。(4)在胰腺上下緣、后方分別向左側(cè)分離，分離出脾靜脈與冠狀靜脈分支，離斷脾靜脈，繼續(xù)向左側(cè)游離胰腺體尾部。清掃腹腔干左側(cè)淋巴結(jié)，分離轉(zhuǎn)向前下方，完全清掃SMA周圍。結(jié)扎胃短血管，游離脾上極，離斷脾膈、脾腎、脾結(jié)腸韌帶，整塊切除標(biāo)本。(5)消化道重建：按Child術(shù)式分別行膽腸、胃腸吻合。若必須合并切除一段門靜脈時(shí)，則在標(biāo)本摘除前一步完成。非計(jì)劃性TP，常規(guī)以動(dòng)脈優(yōu)先入路行PD，術(shù)中離斷胰頸后，切緣常規(guī)送快速病理學(xué)檢查，若切緣陽(yáng)性，則改行TP。其中，計(jì)劃性全胰腺切除術(shù)20例，非計(jì)劃組14例。

1.3 觀察指標(biāo)及隨訪 (1)治療情況：記錄手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果、淋巴結(jié)清掃數(shù)量及轉(zhuǎn)移情況、術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間等。(2)隨訪情況：隨訪截至2021年5月7日，主要調(diào)查患者生存情況。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間平均(411.47±116.36)min；中位術(shù)中出血量為800(300，1 275)mL；其中計(jì)劃性TP 20例(58.8%),非計(jì)劃性TP 14例(41.2%)。常規(guī)TP(切除范圍包括胰頭部、頸部及體尾部，十二指腸及第一段空腸，膽囊及膽總管，脾及脾動(dòng)靜脈，淋巴結(jié)清掃：可包括胃竇、幽門，Gerota筋膜、部分結(jié)腸系膜，但不包括結(jié)腸切除)29例；擴(kuò)大TP 3例，其中1例聯(lián)合橫結(jié)腸切除，1例門靜脈切除并重建，1例SMV切除并重建；保留脾臟的全胰切除術(shù)2例。

2.2 術(shù)后指標(biāo) 34例患者中8例(23.5%)發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，其中胃排空障礙7例(20.6%)，術(shù)后出血1例(2.9%)，胃腸瘺1例(2.9%)，腹腔感染2例(5.9%)，肺部感染2例(5.9%)，無(wú)膽漏。術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重程度按Clavien[11]系統(tǒng)進(jìn)行分級(jí)，Ⅲ級(jí)及以上并發(fā)癥共3例(Ⅲ級(jí)并發(fā)癥1例，Ⅴ級(jí)并發(fā)癥2例)，其中1例因呼吸衰竭行氣管插管治療；1例患者術(shù)后第3天腹腔少量出血，介入治療未能找到出血點(diǎn)，保守治療有效，但合并嚴(yán)重胃排空障礙、肺部感染；1例因嚴(yán)重胃排空障礙導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良于術(shù)后49 d死亡。無(wú)術(shù)后30 d死亡病例，無(wú)二次手術(shù)病例。術(shù)后平均住院(23.21±8.03)d。

2.3 術(shù)后病理檢查結(jié)果 胰腺癌患者共24例，其中胰腺導(dǎo)管腺癌19例，胰腺腺泡細(xì)胞癌1例，胰腺黏液性囊腺癌1例，胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN)惡變3例。胰腺癌組R0切除率為91.7%(22例),R1切除2例。按第8版美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)TNM分期系統(tǒng)進(jìn)行分期，T分期:T1～T2期10例，T3～T4期14例，N分期:N0期16例，N1期7例，N2期1例，TNM分期:ⅠA期1例，ⅠB期6例，ⅡA期9例，ⅡB期7例，Ⅲ期1例。發(fā)生神經(jīng)或血管侵犯7例，31例腫瘤直徑≥3 cm，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5例，中位清掃淋巴結(jié)數(shù)量8(3,18)枚。

非胰腺癌患者10例，其中胰腺囊性腫瘤5例，包括IPMN 2例，胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤伴神經(jīng)侵犯1例，胰腺漿液性微囊腺瘤1例，胰腺黏液性囊腺瘤并胰管內(nèi)結(jié)石形成1例;胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤3例，其中2例為胰島素瘤，均為G2級(jí)別，1例分期為T3N0M0、ⅡA期，1例T3N1M0、ⅡB期；慢性硬化性胰腺炎1例，伴局部膿腫形成；另1例原發(fā)灶來(lái)源于胃，為胃低分化腺癌侵及胃壁全層、十二指腸及胰腺組織。

2.4 腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)的比較 腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于開(kāi)腹組。見(jiàn)表1。

表1 腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

2.5 隨訪與生存情況 33例患者得到隨訪，隨訪截至2021年5月，胰腺癌組中位生存期為15個(gè)月；總體中位生存期為26.5個(gè)月。胰腺癌組13例死亡，1例死于術(shù)后并發(fā)癥，余者死于腫瘤復(fù)發(fā)；非胰腺癌患者中2例死亡，其中1例屬于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(T3N1M0)，1例屬于胃低分化腺癌侵及胰腺、周圍組織。見(jiàn)圖1。

圖1 全胰切除術(shù)后生存期

3 討 論

在胰腺外科發(fā)展初期，胰腺癌曾被認(rèn)為是多中心發(fā)生[12]，而全胰切除術(shù)不僅能避免術(shù)后胰瘺的發(fā)生，還能做到根治性切除，因此風(fēng)靡一時(shí)。但在此后很長(zhǎng)一段時(shí)間，因全胰切除術(shù)后患者預(yù)后較差，一度被外科醫(yī)生所摒棄。近年才重新步入我們的視野。

目前，關(guān)于全胰切除術(shù)的手術(shù)指征尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[9-10]，尤其腹腔鏡全胰腺切除的適應(yīng)證。本研究中心總結(jié)如下：胰腺癌位于胰體部，侵犯脾動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈，但未侵及肝總動(dòng)脈，也無(wú)SMA侵犯、肝轉(zhuǎn)移或腹膜種植轉(zhuǎn)移等導(dǎo)致不能切除的因素，是全胰切除術(shù)最典型的適應(yīng)證；其他適應(yīng)證包括胰腺內(nèi)有多發(fā)性腫瘤或腫瘤呈彌漫性分布，如IPMN、胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、腎癌多發(fā)性胰腺轉(zhuǎn)移等；甚至PD術(shù)后，如殘余腫瘤復(fù)發(fā)，也可切除殘胰。本組病例中，大部分患者的病理診斷為胰腺導(dǎo)管腺癌，共19例。我們可以發(fā)現(xiàn)，最后病理診斷為IPMN的患者共5例，其中浸潤(rùn)性IPMN 3例。表明隨著近年對(duì)IPMN認(rèn)識(shí)的不斷加深[13]，對(duì)于主胰管型、彌漫性IPMN，全胰切除術(shù)的應(yīng)用比例在不斷增加。

實(shí)施TP一個(gè)很重要的原因是為了達(dá)到R0切除，以得到更好的術(shù)后生存。除術(shù)前評(píng)估即決定行計(jì)劃性TP的患者，絕大部分非計(jì)劃性TP患者，是由于術(shù)中胰頸切緣陽(yáng)性或可疑陽(yáng)性[14]，而由PD改行TP。本研究中，胰腺癌組10例患者因胰頸切緣陽(yáng)性或術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腫瘤位于頸體部而由PD改行TP；其余14例為胰頭癌合并胰體尾萎縮或合并胰體尾病變或腫瘤位于胰頸體部，術(shù)前即決定行TP。對(duì)于非胰腺癌病例，大部分因腫瘤呈多灶性分布，而行全胰十二指腸切除術(shù)。

胰腺鉤突的處理是PD與TP的重點(diǎn)與難點(diǎn)，胰腺鉤突的解剖位置特殊，且易受SMA的影響，我們將這一切緣稱為鉤突系膜切緣或“SMA切緣”[15]。傳統(tǒng)入路對(duì)鉤突的處理主要為先游離SMV，將SMV推向左側(cè)后，再沿SMA右側(cè)游離鉤突。SMA切緣右側(cè)是最容易出現(xiàn)陽(yáng)性切緣的部位，但傳統(tǒng)“SMV優(yōu)先處理方式”很難保證SMA切緣陰性，從而很難達(dá)到R0切除。而對(duì)于胰腺癌患者而言，R0切除與其預(yù)后息息相關(guān)[16]。此外，靜脈壁薄，如果腫瘤壓迫或侵犯SMV，在剝離受腫瘤壓迫靜脈過(guò)程中極易發(fā)生靜脈破裂大出血，不僅影響手術(shù)安全性，還可引起腫瘤播散，增加術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性。因此，胰腺鉤突、SMA的處理尤為重要。早在2006年，Pessaux等[17]就提出了后入路的動(dòng)脈優(yōu)先處理，而我院膽胰外科近年進(jìn)一步提出了“全動(dòng)脈優(yōu)先離斷法”[18]在胰腺交界性可切除胰頭癌中的應(yīng)用。本研究中，TP患者均采用全后腹膜動(dòng)脈優(yōu)先入路，一方面，因胰頭部的血供主要來(lái)自胰十二指腸上、下動(dòng)脈、鉤突動(dòng)脈，胰十二指腸上動(dòng)脈發(fā)自胃十二指腸動(dòng)脈，胰十二指腸下動(dòng)脈、鉤突動(dòng)脈主要來(lái)自SMA與脾動(dòng)脈。優(yōu)先解剖SMA，完全離斷SMA與胰腺鉤突，即可將胰頭部的動(dòng)脈血供優(yōu)先離斷，減少了出血量，防止了術(shù)中大出血，保障了術(shù)中安全；此外，對(duì)于需合并切除SMV/門靜脈的患者，也能做到從容不迫；另一方面，達(dá)到了腫瘤切除的根治性，提高了胰腺癌的R0切除率。而事實(shí)結(jié)果證明，本研究中胰腺癌組R0切除率高達(dá)91.7%，充分顯示了“全后腹膜動(dòng)脈優(yōu)先入路”的優(yōu)越性。但此術(shù)式的不足在于：(1)如果患者肥胖或腫瘤巨大，游離十二指腸會(huì)很困難，從全后腹膜入路無(wú)法顯露SMA，甚至有造成十二指腸破裂的可能；(2)如果胰頭部炎癥粘連嚴(yán)重，同樣不易分離。動(dòng)脈優(yōu)先入路的方式有很多，除后腹膜入路，還包括經(jīng)鉤突入路、腸系膜入路、左后入路、前入路等，因此聯(lián)合多種動(dòng)脈入路行TP來(lái)解決復(fù)雜的胰腺腫瘤，值得進(jìn)一步探索。

全胰切除術(shù)的安全性與可行性一直是國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究的熱點(diǎn)。在早期，其安全性受到廣泛質(zhì)疑。一些研究甚至指明全胰切除術(shù)可增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與病死率[4],這可能由早期手術(shù)經(jīng)驗(yàn)欠缺、圍手術(shù)期管理水平不成熟所致。筆者總結(jié)了近5年關(guān)于全胰切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率報(bào)道的文獻(xiàn)[19-22]，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為37%～59%，Clavien-Dindo分級(jí)≥3級(jí)并發(fā)癥發(fā)生率為23%～32%，30 d或90 d死亡率為2%～8%。而我們的研究結(jié)果顯示，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為23.5%，≥3級(jí)并發(fā)癥發(fā)生率為8.8%，無(wú)術(shù)后30 d死亡病例，低于文獻(xiàn)報(bào)道。值得一提的是，Stoop等[22]對(duì)比了2008～2015年行TP的63例患者與2016～2017年行TP的82例患者的資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)手術(shù)量的增加可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與術(shù)后病死率，尤其合并血管切除或重建的患者。這也反映了隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的增加，手術(shù)結(jié)果能顯著改善。

遠(yuǎn)期效果是評(píng)估TP療效的重要指標(biāo)。近期研究結(jié)果顯示[8,16,23-24]，胰腺癌TP術(shù)后的中位生存期為15～18個(gè)月。其中Johnston等[16]回顧分析了美國(guó)國(guó)家癌癥數(shù)據(jù)庫(kù)1988～2011年行胰腺癌全胰十二指腸切除術(shù)的2 582例患者的臨床資料，單變量生存分析結(jié)果顯示，術(shù)后中位生存期為15個(gè)月，術(shù)后1、3、5年生存率分別為60%、22%、13%。本研究中患者的中位生存期為15個(gè)月，與之一致。其次，多項(xiàng)研究結(jié)果顯示全胰十二指腸切除術(shù)的預(yù)后與腫瘤類型、腫瘤分期、分化程度、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、淋巴結(jié)陽(yáng)性數(shù)量、是否R0切除、術(shù)后輔助化療、術(shù)中腹腔沖洗細(xì)胞是否陽(yáng)性等多種因素相關(guān)[16,25]。

腹腔鏡技術(shù)自問(wèn)世以來(lái)，因其優(yōu)越性已成為眾多術(shù)式的標(biāo)準(zhǔn)，目前大多數(shù)胰腺手術(shù)均能在腹腔鏡下完成。然而，腹腔鏡TP因解剖復(fù)雜，位置深在，周圍血運(yùn)豐富，難度系數(shù)較大，已成為胰腺外科乃至腔鏡外科最具挑戰(zhàn)性的手術(shù)之一。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于腹腔鏡TP[26-27]的文獻(xiàn)報(bào)道較少，且多為個(gè)案報(bào)道，但也充分說(shuō)明了其可行性與安全性。本研究中共10例患者行腹腔鏡TP，其中胰腺癌6例，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤2例，IPMN 1例，慢性硬化性胰腺炎1例，患者均恢復(fù)良好出院。腹腔鏡手術(shù)具有康復(fù)快、創(chuàng)傷小、疼痛輕、美容效果好等優(yōu)勢(shì)，對(duì)于術(shù)前CT診斷懷疑的局部進(jìn)展期胰腺癌，我們也可通過(guò)腹腔鏡探查明確能否行根治性手術(shù)。

腹腔鏡手術(shù)可獲得開(kāi)腹手術(shù)無(wú)法比擬的手術(shù)視野，其獨(dú)特的放大作用，對(duì)淋巴結(jié)廓清更徹底，但其劣勢(shì)在于暴露困難，一旦出血不容易控制，對(duì)手術(shù)入路要求較高。我們將腹腔鏡技術(shù)與“動(dòng)脈優(yōu)先入路”理念[17-18]相結(jié)合，可做到揚(yáng)長(zhǎng)避短，利用其獨(dú)特的手術(shù)視角，從后方優(yōu)先解剖SMA，先行控制胰頭血供，可顯著減少術(shù)中出血。胰腺作為后腹膜器官，要想充分顯露SMA，必須大范圍游離結(jié)腸肝曲，而腔鏡視角下只需小范圍游離即可，這也是其優(yōu)勢(shì)之一。但腹腔鏡下“全后腹膜動(dòng)脈優(yōu)先入路”的TP對(duì)術(shù)者要求高，其學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，推廣難度較大。

本研究對(duì)比了腔鏡與開(kāi)腹TP，發(fā)現(xiàn)腔鏡組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于開(kāi)腹組，其他方面兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于手術(shù)例數(shù)較少，尚需更多的研究證實(shí)，但也在一定程度上反映了腹腔鏡技術(shù)的優(yōu)越性。我們還發(fā)現(xiàn)腔鏡組術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥，而TP后最主要的并發(fā)癥為胃排空延遲，這表明腹腔鏡技術(shù)可能降低術(shù)后胃排空延遲發(fā)病率。因此關(guān)于腹腔鏡與開(kāi)腹TP的對(duì)比研究有待進(jìn)一步探索。

TP后嚴(yán)重代謝并發(fā)癥的發(fā)生曾是困擾外科醫(yī)生的難點(diǎn)?！按嘈蕴悄虿　盵28]的發(fā)生，外分泌功能不足導(dǎo)致的腹瀉及糖尿病帶來(lái)的一系列慢性并發(fā)癥(心腦血管病變、糖尿病腎病、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變)均是影響術(shù)后生活質(zhì)量的因素。但得益于長(zhǎng)效胰島素、胰酶制劑的應(yīng)用，這些都已不再是難題?，F(xiàn)有的研究結(jié)果顯示，TP與PD術(shù)后患者生活質(zhì)量并無(wú)明顯差異[2-3]。本研究的不足在于回顧性研究未能收集患者術(shù)后胰島素用量、胰酶制劑用量，也未能對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量各方面進(jìn)行具體量化。

綜上，TP作為胰腺腫瘤的根治性手術(shù)方式之一，其適應(yīng)證范圍會(huì)越來(lái)越大。根據(jù)目前的報(bào)道與我們的經(jīng)驗(yàn)，全胰十二指腸切除術(shù)是安全、可行的，我們提倡采用“動(dòng)脈優(yōu)先入路”的手術(shù)方式。因本研究屬于單中心回顧性研究，樣本量有限，統(tǒng)計(jì)結(jié)果偏倚較大，且在患者術(shù)后生存質(zhì)量方面缺乏調(diào)查，數(shù)據(jù)不足，因此TP的近期、遠(yuǎn)期療效仍需大樣本多中心的前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)結(jié)果驗(yàn)證。