經雙側腋窩乳暈入路機器人甲狀腺切除術與傳統(tǒng)開放手術對比的Meta分析

李思佳，郭飛躍，羅倩文，王 穎，韓青青，張 靜

(1.河北省人民醫(yī)院腺體外科，河北 石家莊，050051；2.華北理工大學研究生學院；3.河北醫(yī)科大學研究生學院)

甲狀腺疾病(thyroid disease，TD)為臨床常見且多發(fā)性疾病，近年，因環(huán)境及生活方式的影響、健康體檢的普及、超聲等醫(yī)學影像學技術的發(fā)展，導致TD的發(fā)病率及檢出率明顯升高[1-2]。手術是治療TD常用且有效的方法，其中傳統(tǒng)開放甲狀腺切除術(open thyroidectomy，OT)被認為是TD的標準治療術式[3]。OT的有效性及安全性毋庸置疑，但術后在頸部遺留明顯瘢痕，難以滿足患者對切口的美容需求，不符合生物-心理-社會醫(yī)學模式的發(fā)展方向。1997年Hüscher等報道了第1例腔鏡甲狀腺切除術[4]，自此腔鏡甲狀腺切除術開始迅速發(fā)展，它將傳統(tǒng)開放手術的頸部切口下移并縮小，通過不同入路，隱藏至胸部、腋下、乳暈等隱蔽部位，實現(xiàn)了頸部無疤痕。但傳統(tǒng)腔鏡手術存在一些固有缺點，如二維平面鏡像、圖像易失真、操作器械單一缺乏靈活性、手術操作難度大等，使其應用受到一定限制[5-7]。為克服腔鏡甲狀腺切除術的局限性，機器人甲狀腺切除術(robotic thyroidectomy，RT)應運而生。RT有其獨特的特點，一方面可避免頸部瘢痕，另一方面其三維立體視野、7個自由度的操作臂腕等使操作精細度較傳統(tǒng)腔鏡手術有了顯著提升[8]。自2007年Kang等[9]首次將達芬奇機器人手術系統(tǒng)應用于甲狀腺手術以來，經過十余年的快速發(fā)展，RT形成了多種手術方式及手術入路。根據(jù)手術入路的不同可分為經腋窩入路、經雙側腋窩乳暈入路、經耳后入路、經口入路等[10-11]，其中經雙側腋窩乳暈入路是目前應用最廣泛的入路。經雙側腋窩乳暈入路于2009年由韓國學者Lee等首次報道[12]，其手術視野與OT類似，能很好地顯示喉返神經與甲狀旁腺，更容易被手術醫(yī)師接受,但因是甲狀腺外科的新術式，雖已逐漸應用于TD的外科治療，其臨床有效性與安全性仍存在爭議。因此，本文通過搜集經雙側腋窩乳暈入路RT與OT治療TD的臨床研究，從Meta分析的客觀角度評價兩種術式的臨床效果、安全性及衛(wèi)生經濟效益。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 計算機檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫，收集有關經雙側腋窩乳暈入路RT與OT治療TD對比的中英文文獻。中文檢索詞包括“機器人”“甲狀腺”“傳統(tǒng)”“開放”；英文檢索詞包括“robotic”“bilateral axillo-breast approach”“thyroi-dectomy”“conventional”“open”。以主題詞與自由詞相結合的方式進行檢索，并輔以手工檢索，同時對檢索到的文章的參考文獻進行回顧，以便納入潛在的相關研究。檢索時限為自建庫至2021年1月。

1.2 文獻納入與排除標準

1.2.1 納入標準 (1)研究對象：需行手術治療的TD；(2)研究類型：公開發(fā)表的隨機對照研究或非隨機對照研究；如有重復發(fā)表的文章，選取最新發(fā)表或質量較高的文獻；僅限中英文文獻；(3)干預措施：RT采用經雙側腋窩乳暈入路，OT采用傳統(tǒng)頸前開放入路；(4)結局指標：手術時間、術中出血量、術后第1天疼痛評分、術后引流量、住院時間、住院費用、術后美容滿意度評分、術后并發(fā)癥情況、淋巴結清掃數(shù)量、術后刺激性甲狀腺球蛋白(stimulated thyroglobulin，sTg)水平、腫瘤復發(fā)情況等，研究結果中至少包含以上一項結局指標。

1.2.2 排除標準 (1)非雙側腋窩乳暈入路(如經腋窩入路、經耳后入路、經口入路等)RT；(2)研究不是關于RT與OT的對比(如RT與ET的對比或ET與OT的對比等)；(3)無法獲取全文；(4)重復發(fā)表的文獻；(5)非中英文文獻；(6)數(shù)據(jù)無法提取或數(shù)據(jù)有錯誤；(7)缺乏對照組；(8)綜述、系統(tǒng)評價、Meta分析、個案報道等。

1.3 文獻篩選與數(shù)據(jù)提取 為避免偏倚，本研究由2名研究員獨立對文獻進行篩選及相關數(shù)據(jù)提取。首先，根據(jù)檢索策略對數(shù)據(jù)庫進行檢索，去除重復文獻，排除綜述、系統(tǒng)評價、Meta分析等文獻，閱讀題目與摘要，剔除不符合納入標準的文獻，若在閱讀題目及摘要后無法明確文獻是否符合納入標準，則需要精讀文獻，最終納入符合本研究標準的文獻。最后，兩名研究員獨立對所納入的文獻進行數(shù)據(jù)提取。如出現(xiàn)分歧且通過討論不能解決時，則請第3名高年資的研究員協(xié)助解決。本研究所需要提取資料包括：(1)一般資料：文獻的第1作者、發(fā)表年份、國家、研究類型、手術方式、例數(shù)、疾病種類、隨訪時間；(2)研究對象特點：性別、年齡、體重指數(shù)、腫瘤直徑；(3)結局指標(與納入標準中結局指標一致)。

1.4 文獻質量評價 納入研究的文獻質量采用紐卡斯爾—渥太華量表進行評估，該評估量表對納入研究的質量評分包括以下3個方面：(1)研究對象的選擇；(2)研究群體的可比性；(3)結局評估。該量表最高評分為9分，分數(shù)≥6分，可認為納入文獻的質量較高。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Review Manager 5.3軟件及Stata 15軟件進行Meta分析。二分類變量采用比值比(odds ratio，OR)作為效應指標，計算95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)；連續(xù)型變量若使用的測量工具及測量單位相同時，則采用均數(shù)差(mean difference，MD)作為效應指標，若使用的測量工具及測量單位不同，則采用標準均數(shù)差(standardized mean difference，SMD)作為效應指標，計算95%CI。采用CochraneQ檢驗分析各研究間的異質性，采用I2評價各研究間的異質性。當P>0.1且I2<50%時，表明異質性檢驗結果差異無統(tǒng)計學意義，各研究間具有同質性，采用固定效應模型計算合并效應量；反之，當P<0.1且I2≥50%時，表明異質性檢驗結果差異有統(tǒng)計學意義，各研究間存在較大異質性，采用隨機效應模型計算合并效應量，并計算95%CI，設定P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。無法進行數(shù)據(jù)合并的，采用描述性分析。敏感性分析通過移除單項研究并重復Meta分析來評估。最終結果采用森林圖表示。如果結局指標中納入的文獻數(shù)量≥10篇，采用漏斗圖及Stata 15軟件中的Begg's檢驗來評估其潛在的發(fā)表偏倚，若漏斗圖圖形具有良好的對稱性且Begg's檢驗的P值>0.05，則認為無發(fā)表偏倚。

2 結 果

2.1 文獻篩選結果 根據(jù)上述檢索策略進行檢索，經數(shù)據(jù)庫檢索獲得文獻328篇，通過其他資源途徑獲得文獻3篇，經查重剔除重復文獻186篇，排除綜述、系統(tǒng)評價、Meta分析等30篇，閱讀題目與摘要后排除不符合納入標準的文獻83篇，需下載全文仔細閱讀的文獻32篇，閱讀全文后排除文獻14篇，最終納入本Meta分析的文獻共18篇[13-30]。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征 納入本次Meta分析的18篇文獻中，16篇為回顧性研究，2篇為前瞻性研究。共納入4 127例患者，其中經雙側腋窩乳暈入路RT組1 576例，傳統(tǒng)OT組2 551例。納入研究的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

續(xù)表1

2.3 文獻質量評價 兩名評價員獨立評價納入文獻的質量，18篇文獻質量評分均≥6分，因此認為本研究納入文獻質量較好。見表2。

表2 文獻質量評價表

2.4 Meta分析結果

2.4.1 術中觀察指標

2.4.1.1 手術時間 14篇文獻對比了手術時間，此結局指標為連續(xù)型變量，用MD作為效應指標。異質性檢驗P<0.00001，I2=100%，存在較強異質性，通過逐一排除文獻法進行敏感性分析后無明顯改變，提示Meta分析結果穩(wěn)定，因此采用隨機效應模型。Meta分析結果顯示，RT組手術時間長于OT組，差異有統(tǒng)計學意義[MD=86.75，95%CI(75.56，97.94)，P<0.00001]。見圖2。

圖2 兩組手術時間的Meta分析

2.4.1.2 術中出血量 5篇文獻對比了術中出血量，此結局指標為連續(xù)型變量，用MD作為效應指標。異質性檢驗P=0.28，I2=21%，采用固定效應模型。Meta分析結果顯示，RT組與OT組術中出血量差異無統(tǒng)計學意義[MD=2.05，95%CI(-0.37,4.48)，P=0.10]。見圖3。

圖3 兩組術中出血量的Meta分析

2.4.2 術后觀察指標

2.4.2.1 術后第1天疼痛評分 6篇文獻對比了術后第1天疼痛評分，此結局指標為連續(xù)型變量，用MD作為效應指標。異質性檢驗P<0.00001，I2=92%，存在較強異質性，通過逐一排除文獻法進行敏感性分析后無明顯改變，提示Meta分析結果穩(wěn)定，因此采用隨機效應模型。Meta分析結果顯示，RT組術后第1天疼痛評分低于OT組，差異有統(tǒng)計學意義[MD=-0.67，95%CI(-1.21，-0.13)，P=0.02]。見圖4。

圖4 兩組術后第1天疼痛評分的Meta分析

2.4.2.2 術后引流量 5篇文獻對比了術后引流量，此結局指標為連續(xù)型變量，用MD作為效應指標。異質性檢驗P<0.00001，I2=91%，存在較強異質性，通過逐一排除文獻法進行敏感性分析后無明顯改變，提示Meta分析結果穩(wěn)定，因此采用隨機效應模型。Meta分析結果顯示，RT組與OT組術后引流量差異無統(tǒng)計學意義[MD=18.66，95%CI(-9.30，46.63)，P=0.19]。見圖5。

圖5 兩組術后引流量的Meta分析

2.4.2.3 住院時間 14篇文獻對比了住院時間，此結局指標為連續(xù)型變量，用MD作為效應指標。異質性檢驗P<0.00001，I2=98%，存在較強異質性，通過逐一排除文獻法進行敏感性分析后無明顯改變，提示Meta分析結果穩(wěn)定，因此采用隨機效應模型。Meta分析結果顯示，RT組與OT組住院時間差異無統(tǒng)計學意義[MD=0.09，95%CI(-0.05，0.23)，P=0.20]。見圖6。

圖6 兩組住院時間的Meta分析

2.4.2.4 住院費用 3篇文獻對比了住院費用，此結局指標為連續(xù)型變量，用MD作為效應指標。異質性檢驗P<0.00001，I2=99%，存在較強異質性，通過逐一排除文獻法進行敏感性分析后無明顯改變，提示Meta分析結果穩(wěn)定，因此采用隨機效應模型。Meta分析結果顯示，RT組住院費用高于OT組，差異有統(tǒng)計學意義[MD=6.01，95%CI(4.74，7.28)，P<0.00001]。見圖7。

圖7 兩組住院費用的Meta分析

2.4.2.5 術后美容滿意度評分 5篇文獻對比了術后美容滿意度評分，此結局指標為連續(xù)型變量，但使用的測量工具不同，用SMD作為效應指標。異質性檢驗P<0.00001，I2=98%，存在較強異質性，通過逐一排除文獻法進行敏感性分析后無明顯改變，提示Meta分析結果穩(wěn)定，因此采用隨機效應模型。Meta分析結果顯示，RT組術后美容滿意度評分高于OT組，差異有統(tǒng)計學意義[SMD=3.40，95%CI(1.26，5.53)，P=0.002]。見圖8。

圖8 兩組術后美容滿意度評分的Meta分析

2.4.3 術后并發(fā)癥情況

2.4.3.1 暫時性甲狀旁腺功能減退 16篇文獻對比了術后暫時性甲狀旁腺功能減退，此結局指標為二分類變量，用OR作為效應指標。異質性檢驗P<0.00001，I2=71%，存在較強異質性，通過逐一排除文獻法進行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)剔除Kim等的文獻后異質性消失(P=0.14，I2=28%)，因此采用固定效應模型。Meta分析結果顯示，RT組術后暫時性甲狀旁腺功能減退發(fā)生率低于OT組，差異有統(tǒng)計學意義[OR=0.81，95%CI(0.68，0.97)，P=0.02]。見圖9。

圖9 兩組術后暫時性甲狀旁腺功能減退的Meta分析

2.4.3.2 永久性甲狀旁腺功能減退 13篇文獻對比了術后永久性甲狀旁腺功能減退，此結局指標為二分類變量，用OR作為效應指標。異質性檢驗P=0.97，I2=0，采用固定效應模型。Meta分析結果顯示，RT組與OT組術后永久性甲狀旁腺功能減退發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義[OR=0.70，95%CI(0.35，1.41)，P=0.32]。見圖10。

圖10 兩組術后永久性甲狀旁腺功能減退的Meta分析

2.4.3.3 暫時性喉返神經損傷 16篇文獻對比了術后暫時性喉返神經損傷，此結局指標為二分類變量，用OR作為效應指標。異質性檢驗P=0.97，I2=0，采用固定效應模型。Meta分析結果顯示，RT組與OT組術后暫時性喉返神經損傷發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義[OR=0.98，95%CI(0.69，1.38)，P=0.90]。見圖11。

圖11 兩組術后暫時性喉返神經損傷的Meta分析

2.4.3.4 永久性喉返神經損傷 12篇文獻對比了術后永久性喉返神經損傷，此結局指標為二分類變量，用OR作為效應指標。異質性檢驗P=1.00，I2=0，采用固定效應模型。Meta分析結果顯示，RT組與OT組術后永久性喉返神經損傷發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義[OR=0.47，95%CI(0.20，1.12)，P=0.09]。見圖12。

圖12 兩組術后永久性喉返神經損傷的Meta分析

2.4.3.5 術后出血 13篇文獻對比了術后出血情況，此結局指標為二分類變量，用OR作為效應指標。異質性檢驗P=0.99，I2=0，采用固定效應模型。Meta分析結果顯示，RT組與OT組術后出血發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義[OR=0.76，95%CI(0.25，2.28)，P=0.62]。見圖13。

圖13 兩組術后出血情況的Meta分析

2.4.3.6 皮下積液 6篇文獻對比了術后皮下積液情況，此結局指標為二分類變量，用OR作為效應指標。異質性檢驗P=0.85，I2=0，采用固定效應模型。Meta分析結果顯示，RT組與OT組術后皮下積液發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義[OR=1.46，95%CI(0.49，4.39)，P=0.50]。見圖14。

圖14 兩組術后皮下積液情況的Meta分析

2.4.3.7 切口感染 11篇文獻對比了術后切口感染情況，此結局指標為二分類變量，用OR作為效應指標。異質性檢驗P=0.89，I2=0，采用固定效應模型。Meta分析結果顯示，RT組與OT組術后切口感染發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義[OR=0.84，95%CI(0.27，2.62)，P=0.76]。見圖15。

圖15 兩組術后切口感染情況的Meta分析

2.4.3.8 乳糜瘺 9篇文獻對比了術后乳糜瘺情況，此結局指標為二分類變量，用OR作為效應指標。異質性檢驗P=0.80，I2=0，采用固定效應模型。Meta分析結果顯示，RT組與OT組術后乳糜瘺發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義[OR=0.98，95%CI(0.26，3.70)，P=0.97]。見圖16。

圖16 兩組術后乳糜漏情況的Meta分析

2.4.4 腫瘤學結局

2.4.4.1 中央?yún)^(qū)淋巴結清掃數(shù)量 15篇文獻對比了中央?yún)^(qū)淋巴結清掃數(shù)量，此結局指標為連續(xù)型變量，用MD作為效應指標。異質性檢驗P<0.00001，I2=91%，存在較強異質性，通過逐一排除文獻法進行敏感性分析后無明顯改變，提示Meta分析結果穩(wěn)定，因此采用隨機效應模型。Meta分析結果顯示，RT組中央?yún)^(qū)淋巴結清掃數(shù)量少于OT組，差異有統(tǒng)計學意義[MD=-1.10，95%CI(-1.47，-0.73)，P<0.00001]。見圖17。

圖17 兩組中央?yún)^(qū)淋巴結清掃數(shù)目的Meta分析

2.4.4.2 頸側區(qū)淋巴結清掃數(shù)量 3篇文獻對比了頸側區(qū)淋巴結清掃數(shù)量，此結局指標為連續(xù)型變量，用MD作為效應指標。異質性檢驗P=0.68，I2=0，采用固定效應模型。Meta分析結果顯示，RT組與OT組頸側區(qū)淋巴結清掃數(shù)量差異無統(tǒng)計學意義[MD=-1.64，95%CI(-3.36，0.07)，P=0.06]。見圖18。

圖18 兩組頸側區(qū)淋巴結清掃數(shù)量的Meta分析

2.4.4.3 術后sTg水平 6篇文獻對比了術后sTg水平，此結局指標為連續(xù)型變量，用MD作為效應指標。異質性檢驗P<0.00001，I2=92%，存在較強異質性，通過逐一排除文獻法進行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)剔除Kim等的文獻后異質性消失(P=0.55，I2=0)，因此采用固定效應模型。Meta分析結果顯示，RT組與OT組術后sTg水平差異無統(tǒng)計學意義[MD=0.17，95%CI(-0.11，0.44)，P=0.24]。見圖19。

圖19 兩組術后sTg水平的Meta分析

2.4.4.4 術后sTg<1.0 ng/mL的例數(shù) 8篇文獻對比了術后sTg<1.0 ng/mL的例數(shù)比例，此結局指標為二分類變量，用OR作為效應指標。異質性檢驗P=0.21，I2=27%，采用固定效應模型。Meta分析結果顯示，RT組與OT組術后sTg<1.0 ng/mL的人數(shù)比例差異無統(tǒng)計學意義[OR=1.25，95%CI(0.94，1.67)，P=0.12]。見圖20。

圖20 兩組術后sTg<1.0 ng/mL的例數(shù)的Meta分析

2.4.4.5 腫瘤復發(fā)情況 7篇文獻記錄了腫瘤復發(fā)情況，僅周鵬等報道RT組復發(fā)率約為2.5%(2/81)，OT組約為3.4%(3/87)，χ2檢驗P=1.00，差異無統(tǒng)計學意義。其他研究納入的患者隨訪中均未出現(xiàn)復發(fā)。

2.5 發(fā)表偏倚 本研究納入文獻≥10篇的結局指標有9個，分別為手術時間、住院時間、暫時性甲狀旁腺功能減退、永久性甲狀旁腺功能減退、暫時性喉返神經損傷、永久性喉返神經損傷、術后出血、切口感染、中央?yún)^(qū)淋巴結清掃數(shù)量。將以上結局指標所對應的文獻進行發(fā)表偏倚分析，發(fā)現(xiàn)各結局指標的漏斗圖均基本對稱，圖21～圖29，且Begg's檢驗的P值均>0.05，說明發(fā)表偏倚較小，Meta分析結果較為穩(wěn)定,見表3。

圖21 手術時間漏斗圖 圖22 住院時間漏斗圖 圖23 暫時性甲狀旁腺功能減退漏斗圖

圖24 永久性甲狀旁腺功能減退漏斗圖 圖25 暫時性喉返神經損傷漏斗圖 圖26 永久性喉返神經損傷漏斗圖

圖27 術后出血情況漏斗圖 圖28 切口感染情況漏斗圖 圖29 中央?yún)^(qū)淋巴結清掃數(shù)量漏斗圖

表3 各結局指標Begg's檢驗P值

續(xù)表3

3 討 論

近年，隨著手術技術的發(fā)展及人們對美的需求不斷提高，RT逐漸開始應用于包括甲狀腺癌在內的TD的治療。RT經過十余年的快速發(fā)展，形成了多種手術方式及入路，其中以經雙側腋窩乳暈入路的應用最為廣泛。

2009年韓國學者Lee等首次報道了經雙側腋窩乳暈入路RT[12]，此入路需要在雙側乳暈及雙側腋窩皺襞處分別做切口，其中右側乳暈切口位于乳暈11～2點位邊緣，長約12 mm，接鏡頭臂，其余三個切口接操作臂。左乳暈切口位于乳暈10～12點位邊緣，長約8 mm。右側腋前線皺襞處切口長8～10 mm，標本切除后經此切口取出，可根據(jù)標本大小調整此切口長度與隧道寬度。左側腋前線皺襞處切口長約5 mm，注意此切口與左側乳暈切口的距離應超過8 cm，防止操作臂之間互相碰撞干擾，切口及入路示意圖見圖30。術中遵循“低壓力、高流量”的原則，將CO2壓力控制在5.3～6.8 mmHg，流量控制在10～15 L/min，以維持操作空間，同時減少皮下氣腫、高碳酸血癥等并發(fā)癥的發(fā)生[31-32]。術中術者于操控臺觀察術區(qū)并通過2個操控手柄控制鏡頭及操控手術器械，助手與器械護士輔助執(zhí)行觀察術區(qū)、清潔鏡頭、更換手術器械及標本取出等操作。經雙側腋窩乳暈入路RT的手術視野與傳統(tǒng)開放手術類似，均以頸白線為標志，能很好地顯示喉返神經、甲狀旁腺，更容易被手術醫(yī)師接受，學習曲線較其他入路短。應用此入路可使術者更加方便地施行甲狀腺全切除術與頸中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術，并有不錯的美容效果。同時各操作臂之間的操作角度較大，可有效避免器械擁擠、打架。因此，經雙側腋窩乳暈入路成為RT中發(fā)展最快、最受患者及醫(yī)師歡迎的入路。

圖30 經雙側腋窩乳暈入路切口及入路示意圖[14]

經雙側腋窩乳暈入路RT是甲狀腺外科新術式，對于其有效性及安全性尚無確切定論。而傳統(tǒng)開放手術是目前公認的甲狀腺切除術的標準術式，因此本研究從Meta分析的客觀角度對兩種手術方式進行對比，以評價經雙側腋窩乳暈入路RT的臨床效果、安全性及衛(wèi)生經濟學效益。本Meta分析通過文獻檢索、篩選后共納入18篇經雙側腋窩乳暈入路RT與傳統(tǒng)開放手術治療TD的臨床研究，共包括4 127例患者，其中經雙側腋窩乳暈入路RT組1 576例，傳統(tǒng)開放手術組2 551例。采用NOS量表進行文獻質量評價，本研究中納入文獻的質量評分均≥6分，反映了在患者選擇、可比性與結局評估方面的質量較好。

3.1 手術安全性 本Meta分析結果顯示，機器人組手術時間長于傳統(tǒng)開放組，這與機器人手術前期皮下隧道的建立、解剖部位的分離、機器人設備的對接及術者的操作經驗等密切相關。同時，手術時間在很大程度上受外科醫(yī)師學習曲線的影響；Kim等[33]報道，對于一般外科醫(yī)師而言，經雙側腋窩乳暈入路RT的學習曲線約為40例。因此，可以認為隨著機器人手術數(shù)量的增加及手術經驗的積累，手術時間會大大縮短。有學者認為，機器人甲狀腺手術游離皮瓣范圍較大、手術時間長，可能導致術后疼痛加劇。但本研究對比術后第1天疼痛評分，發(fā)現(xiàn)機器人組評分低于傳統(tǒng)開放組，這可能與機器人手術系統(tǒng)的三維立體視野及10～12倍的放大功能有關，術中可更精確地辨認解剖結構，在一定程度上降低了血管、神經、甲狀旁腺等副損傷的發(fā)生率；其次，也可減少因手術所致的頸部異物感。機器人甲狀腺手術將傳統(tǒng)的頸前切口下移并縮小，使切口隱蔽，美容效果佳，因此術后美容滿意度評分高。盡管經雙側腋窩乳暈入路游離皮瓣范圍較傳統(tǒng)開放手術大且引流管潛行長度長，但本研究結果表明，兩組術中出血量、術后引流量差異無統(tǒng)計學意義。不過，機器人甲狀腺手術中的輕微出血可能導致鏡頭模糊、止血困難、副損傷，甚至中轉開放手術，因此操作中術者應更加細致地處理每一處可能引起出血的風險。

術后并發(fā)癥是判斷手術安全性的重要指標。本研究結果顯示，機器人組術后暫時性甲狀旁腺功能減退發(fā)生率低于傳統(tǒng)開放組，這可能與機器人手術系統(tǒng)的可視化技術及視野放大功能密切相關，可清晰顯示甲狀旁腺，便于保護。而兩組永久性甲狀旁腺功能減退、暫時性/永久性喉返神經損傷、術后出血、皮下積液、切口感染、乳糜瘺等并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義。表明經雙側腋窩乳暈入路RT的安全性與傳統(tǒng)開放手術相當。

3.2 臨床有效性 本Meta分析結果顯示，機器人組中央?yún)^(qū)淋巴結清掃數(shù)量少于傳統(tǒng)開放組，而兩組頸側區(qū)淋巴結清掃數(shù)量差異無統(tǒng)計學意義。這可能系術中視野方向導致的，經雙側腋窩乳暈入路視野為自下而上，清掃中央?yún)^(qū)下位淋巴結時，視野受限，給清掃增加了難度[34]。但Kim等的研究表明，雙側腋窩乳暈入路機器人甲狀腺手術中使用蛇形牽引器可獲得最佳視角，以實現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結的完整清掃[35]。因此，隨著手術器械的改進及手術水平的提高，中央?yún)^(qū)淋巴結清掃數(shù)量也可達到與傳統(tǒng)開放手術相當?shù)男Ч?/p>

術后sTg水平是反映甲狀腺全切除術后殘余甲狀腺組織數(shù)量的可靠指標，而術后sTg<1.0 ng/mL是甲狀腺切除完整的良好指標[15,36]。本研究中，兩組術后sTg水平、sTg<1.0 ng/mL的例數(shù)比例差異均無統(tǒng)計學意義，表明經雙側腋窩乳暈入路機器人甲狀腺手術與傳統(tǒng)開放手術在甲狀腺切除徹底性方面效果相似。腫瘤復發(fā)情況是評價長期術后效果極為重要的指標。研究結果顯示，兩者腫瘤復發(fā)情況差異無統(tǒng)計學意義。但TD進展緩慢，長期生存率高，本Meta分析納入文獻的隨訪時間均較短，因此應謹慎對待腫瘤復發(fā)情況的結果，需要長期隨訪評估進一步驗證。

3.3 衛(wèi)生經濟學效益的對比 衛(wèi)生經濟學是評價某種治療方案經濟價值的有效手段[37]。而在目前的研究中，關于機器人手術的衛(wèi)生經濟學價值的詳細評價尚不多見。本研究主要以住院時間、住院費用來評估機器人組與開放組在衛(wèi)生經濟學效益中的差異。結果發(fā)現(xiàn)，機器人組住院費用明顯多于開放組，兩組住院時間差異無統(tǒng)計學意義。分析原因主要有兩方面：(1)機器人手術系統(tǒng)成本高昂，相關特殊耗材的使用不可避免；(2)機器人甲狀腺手術相對復雜且手術時間長，即使有足夠多開放手術經驗的甲狀腺外科醫(yī)師也需要經過一定時間的學習、探索才能熟練掌握機器人甲狀腺手術技巧，這直接導致機器人手術的費用較傳統(tǒng)開放手術高。隨著科學及經濟的快速發(fā)展、對成本的積極控制及對機器人手術培訓的普及，筆者認為耗材的價格及手術費用會逐步降低，有望獲得更高的效價比。

3.4 研究的局限性 (1)本Meta分析納入的研究均為非隨機對照試驗，可能存在較高的選擇偏倚。(2)納入的18篇文獻中15篇為韓國的研究、3篇為中國的研究，研究局限于亞洲人群，很難在其他國家背景下解釋研究結果。(3)經雙側腋窩乳暈入路機器人甲狀腺手術與傳統(tǒng)開放手術對比研究的文獻尚少，因此本Meta分析未對TD類型作具體分型。(4)部分結局指標異質性較高導致研究結果的可信性降低。(5)因機器人甲狀腺手術開展時間僅十余年，目前相關研究的隨訪時間均較短，無法評估RT的長期腫瘤學結局。

基于目前的研究證據(jù)，經雙側腋窩乳暈入路RT與傳統(tǒng)開放手術治療TD的臨床效果及安全性相當，但美容滿意度高、衛(wèi)生經濟學效益差。對于經濟條件較好又有強烈美容需求的患者，經雙側腋窩乳暈入路RT為不錯的治療選擇。