神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)與小骨窗開(kāi)顱顯微手術(shù)治療高血壓腦出血及其不同部位血腫的療效

趙朝輝，陽(yáng)建國(guó)，鐘興明，汪一棋，蔡勇，費(fèi)振海，張磊，楊濤，顧華

高血壓腦出血是50～70歲中老年人群中常見(jiàn)的急危重癥疾病，為高血壓性動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致顱內(nèi)血管破裂引發(fā)[1]；易發(fā)生于男性中老年人，起病急驟，預(yù)后差。臨床表現(xiàn)常為突發(fā)劇烈的頭痛，伴惡心、嘔吐、意識(shí)障礙和精神癥狀等；由于出血部位、出血量不同，高血壓腦出血患者還可出現(xiàn)偏身運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙及呼吸、循環(huán)障礙、昏迷甚至死亡；伴隨出現(xiàn)的并發(fā)癥可影響到患者的生活質(zhì)量[2-3]。對(duì)高血壓腦出血的治療，臨床常用外科手術(shù)，通過(guò)小骨窗開(kāi)顱顯微血腫清除術(shù)或立體定向血腫穿刺引流術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)等方式進(jìn)行顱內(nèi)減壓、血腫清除，挽救急危重癥患者的生命，并恢復(fù)其神經(jīng)功能[4-5]。臨床研究顯示，通過(guò)神經(jīng)內(nèi)鏡行微創(chuàng)手術(shù)對(duì)高血壓腦出血患者的創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，且操作簡(jiǎn)單；隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)和理念的不斷深入發(fā)展已逐漸應(yīng)用于各種顱腦疾病，有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值[6]。湖州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科2018年2月—2019年2月，隨機(jī)采用神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)或小骨窗開(kāi)顱顯微手術(shù)治療96例高血壓腦出血患者。本研究對(duì)神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)與小骨窗開(kāi)顱顯微手術(shù)治療高血壓腦出血及其不同部位血腫的臨床療效進(jìn)行分析探討。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)電腦隨機(jī)方式，將96例高血壓腦出血患者分為小骨窗開(kāi)顱顯微手術(shù)組(開(kāi)顱組)和神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)組(內(nèi)鏡組)，每組48例；同時(shí)根據(jù)血腫是否位于基底節(jié)區(qū)深部，將各組患者又分為深部組和表淺組亞組。(1)開(kāi)顱組：男29例，女19例；年齡48～69歲，平均年齡(56.38±5.69)歲；血腫量41～70 mL，平均血腫量(60.32±7.51)mL；病程2～11 h，平均(6.92±1.31)h；格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)評(píng)分8～13分，平均(9.54±2.68)分；其中深部組25例、表淺組23例。(2)內(nèi)鏡組：男30例，女18例；年齡45～67歲，平均年齡(57.67±4.57)歲；血腫量43～69 mL，平均血腫量(59.68±8.23)mL；病程1～12 h，平均(6.94±1.46)h；GCS評(píng)分8～13分，平均(9.74±3.08)分；其中深部組21例、表淺組27例。兩組患者的一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)[7]：(1)病因、誘發(fā)因素和臨床表現(xiàn)均符合高血壓腦出血的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)通過(guò)頭顱CT、MRI檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查確診(圖1)；(3)GCS評(píng)分>7分；(4)中線位移<1 cm；(5)瞳孔無(wú)變化；(6)年齡40～70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)[8]：(1)有嚴(yán)重軀體疾病，如肺、肝、腎等疾??；(2)非高血壓引起的腦出血；(3)腦干、腦葉出血引起的繼發(fā)出血；(4)妊娠或哺乳期女性；(5)精神疾病患者。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審定且通過(guò)；患者或其家屬均已簽署知情同意書(shū)。

圖1 內(nèi)鏡組患者術(shù)前頭顱CT

1.2 方法

1.2.1 開(kāi)顱組 開(kāi)顱組患者實(shí)施顯微鏡下小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)。通過(guò)頭顱CT確定血腫最厚點(diǎn)和其距頭皮最近點(diǎn)作直切口或弧形切口，長(zhǎng)約9～15 cm；依次切開(kāi)皮膚及帽狀腱膜層，沿切口內(nèi)側(cè)切開(kāi)和剝離骨膜。電鉆顱骨鉆孔，血管鉗去除顱骨內(nèi)板碎片，銑刀銑開(kāi)顱骨，骨瓣大小約3 cm×4 cm～5 cm×6 cm，切開(kāi)硬腦膜，避開(kāi)腦部血管區(qū)及重要功能區(qū)。顯微鏡下切開(kāi)皮質(zhì)約1 cm，造瘺至血腫處，必要時(shí)牽開(kāi)器良好暴露術(shù)野；清理血腫，雙極電凝徹底止血。血腫處理后見(jiàn)無(wú)出血點(diǎn)，縫合硬腦膜，置硅膠引流管于硬膜外；放回骨瓣，縫合骨膜；依次縫合帽狀腱膜、皮膚，切口再次消毒。為防止術(shù)中出現(xiàn)大出血，盡量避免術(shù)中操作時(shí)損傷血腫壁及側(cè)裂血管，不強(qiáng)求清除附著在血腫壁上的少量血塊；深部?jī)?nèi)側(cè)型血腫更要避免盲目用電凝止血。術(shù)后進(jìn)行抗腦水腫治療，給予對(duì)癥、支持和康復(fù)治療。

1.2.2 內(nèi)鏡組 內(nèi)鏡組患者實(shí)施神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)血腫清除術(shù)。通過(guò)頭顱CT定位在頭皮上標(biāo)記血腫體表投影范圍及手術(shù)路徑，盡量取與血腫長(zhǎng)軸相對(duì)應(yīng)的手術(shù)切口(圖2)。避開(kāi)腦部血管區(qū)及重要功能區(qū)，作4～6 cm直切口，露出顱骨；用電鉆在顱骨定點(diǎn)位置鉆一骨孔，銑刀銑開(kāi)直徑約2 cm左右顱骨。切開(kāi)硬腦膜后，結(jié)合影像學(xué)檢查，盡量設(shè)定能穿過(guò)血腫中心線的穿刺路徑，以減少術(shù)中操作盲區(qū)，避免術(shù)中強(qiáng)行調(diào)整腦穿刺套管方向。當(dāng)切口與血腫距離較遠(yuǎn)時(shí)，可先用腦穿針穿刺至血腫腔內(nèi)以確定方向，采用腦穿刺套管穿刺至血腫腔內(nèi)并拔除內(nèi)芯，手柄固定穿刺套管，置入0°神經(jīng)內(nèi)鏡(德國(guó)蛇牌神經(jīng)內(nèi)鏡配合電視成像系統(tǒng))。利用配套的電視和錄像系統(tǒng)觀察腦內(nèi)血腫的位置、大小、范圍等，在內(nèi)鏡直視下清除血腫；確認(rèn)無(wú)出血點(diǎn)后，逐層依次縫合手術(shù)切口。術(shù)中避免損傷血腫附近腦組織，必要時(shí)留置引流管?；颊咝g(shù)后送至ICU持續(xù)監(jiān)護(hù)6～8 h，給予控制血壓、降低顱內(nèi)壓、對(duì)癥和基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)支持治療。

圖2 內(nèi)鏡手術(shù)中標(biāo)記血腫體表投影范圍及手術(shù)切口

1.3 觀察及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，如皮膚切口長(zhǎng)度、骨窗大小、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、血腫清除率等；對(duì)比分析患者的治療效果、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率。患者出院后采用電話及門(mén)診復(fù)查等方式隨訪。于術(shù)前、術(shù)后1、3、6個(gè)月采用日常生活能力量表(activities of daily living scale，ADL)評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量[10]；ADL總分為100分，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越高。所有患者在術(shù)前、術(shù)后7 d、1、3個(gè)月行美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)評(píng)分。分析比較兩組患者中深部血腫和表淺血腫患者的血腫清除率、生活質(zhì)量、總體并發(fā)癥發(fā)生率及再出血率。

1.3.1 臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[9]根據(jù)血腫清除效果、腦出血癥狀改善情況、生命體征是否正常等進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為顯效、有效、無(wú)效。(1)顯效：血腫徹底清除，腦出血癥狀消失或明顯改善，生命體征在正常范圍；(2)有效：血腫有少許殘留但可自性吸收，腦出血癥狀明顯改善，生命體征保持在臨界范圍；(3)無(wú)效：殘留大量血腫或再出血需要再次手術(shù)，腦出血癥狀沒(méi)有明顯改善，生命體征不正常(包括死亡)?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3.2 血腫清除率計(jì)算 血腫清除率=(術(shù)前血腫量-術(shù)后血腫量)/術(shù)前血腫量×100%。

1.3.3 NIHSS評(píng)分 用于評(píng)估最近腦卒中患者的神經(jīng)功能缺損程度，共15項(xiàng)，總分為各項(xiàng)相加的總和，總分越高，患者的神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重。分為5個(gè)等級(jí)：(1)正?；蚪跽?0～1分)；(2)輕度卒中/小卒中(1～4分)；(3)中度卒中(5～15分)；(4)中-重度卒中(15～20分)；(5)重度卒中(21～42分)。

1.3.4 術(shù)后并發(fā)癥 包括肺部感染、顱內(nèi)感染、顱內(nèi)再出血、消化道出血、尿路感染等。

2 結(jié) 果

2.1 開(kāi)顱組與內(nèi)鏡組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 內(nèi)鏡組患者的皮膚切口長(zhǎng)度、骨窗面積、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間均少于開(kāi)顱組患者，血腫清除率高于開(kāi)顱組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)。見(jiàn)表1、圖3。

圖3 內(nèi)鏡組患者術(shù)后頭顱CT

表1 開(kāi)顱組與內(nèi)鏡組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者的療效比較 內(nèi)鏡組患者的治療總有效率高于開(kāi)顱組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的療效比較(例，%，n=48)

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥、死亡率比較 內(nèi)鏡組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于開(kāi)顱組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。兩組患者的死亡率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率比較(例，%，n=48)

2.4 兩組患者的ADL、NIHSS評(píng)分比較 兩組患者的術(shù)前ADL、NIHSS評(píng)分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。內(nèi)鏡組患者術(shù)后1、3、6個(gè)月的ADL評(píng)分均高于開(kāi)顱組，術(shù)后7 d、1個(gè)月、3個(gè)月的NIHSS評(píng)分均低于開(kāi)顱組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)。見(jiàn)表4、5。

表4 兩組患者術(shù)前及術(shù)后ADL評(píng)分比較分，n=48)

2.5 兩組深部組、表淺組的血腫清除率、ADL評(píng)分及并發(fā)癥比較 內(nèi)鏡-深部組患者的血腫清除率、術(shù)后1～6個(gè)月ADL評(píng)分均高于開(kāi)顱-深部組，再出血率、總體并發(fā)癥發(fā)生率低于開(kāi)顱-深部組(P<0.05～0.001)。內(nèi)鏡-表淺組患者的總體并發(fā)癥發(fā)生率低于開(kāi)顱-表淺組(P<0.05)；而血腫清除率、術(shù)后1～6個(gè)月ADL評(píng)分及再出血率與開(kāi)顱-表淺組的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表6。

表5 兩組患者術(shù)前及術(shù)后NIHSS評(píng)分比較分，n=48)

表6 兩組深部組、表淺組患者的血腫清除率、ADL評(píng)分及并發(fā)癥比較

3 討 論

高血壓腦出血是在情緒激動(dòng)、勞累、天氣轉(zhuǎn)冷等誘發(fā)因素刺激下導(dǎo)致血壓劇烈升高，使已經(jīng)出現(xiàn)血管壁玻璃樣或纖維樣變性的腦血管破裂、出血，從而引發(fā)腦出血，是心腦血管系統(tǒng)最嚴(yán)重的急危重癥之一；如果不能及時(shí)妥善治療，可導(dǎo)致患者死亡。目前臨床上常用外科手術(shù)治療突發(fā)的高血壓腦出血，能有效地控制患者病情發(fā)展，從而降低神經(jīng)功能障礙程度，提高生活質(zhì)量[11-13]。臨床常用的手術(shù)方式包括傳統(tǒng)開(kāi)顱血腫清除術(shù)、立體定向血腫穿刺引流術(shù)、小骨窗開(kāi)顱顯微血腫清除術(shù)和神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)等。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，因傳統(tǒng)開(kāi)顱清除血腫手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷較大，頭皮切口長(zhǎng)、骨窗大、失血量多、感染及病死率高，在臨床的應(yīng)用日趨減少。其中小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)因其創(chuàng)口小，顯微手術(shù)技術(shù)成熟，在臨床的應(yīng)用較廣泛。但仍有研究表明，小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)對(duì)術(shù)者的操作經(jīng)驗(yàn)依賴性強(qiáng)，手術(shù)視野不佳，深部血腫止血效果差，術(shù)后并發(fā)癥仍較多，影響患者的恢復(fù)[14-15]。Vargas等[16]指出，神經(jīng)導(dǎo)航和神經(jīng)影像學(xué)的進(jìn)展使臨床手術(shù)中能更精確地定位和進(jìn)入大腦深部病變，顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)將對(duì)腦實(shí)質(zhì)的創(chuàng)傷降至最低，提高了血腫清除成功率。

本研究?jī)?nèi)鏡組患者的皮膚切口長(zhǎng)度為(5.94±1.03)cm，骨窗大小(11.59±3.78)cm2，血腫清除率為(93.59±11.78)%，術(shù)中出血量為(46.78±5.37)mL，手術(shù)時(shí)間為(1.31±0.66)h，治療有效率為95.8%，均優(yōu)于開(kāi)顱組患者(P<0.05～0.001)。神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)的手術(shù)窗口更小，與小骨窗開(kāi)顱顯微手術(shù)相比能更有效地減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低對(duì)患者的損傷，同時(shí)對(duì)血腫清除效果更好，提高了血腫清除率，顯著改善腦出血癥狀，有利于患者術(shù)后恢復(fù)(圖3)。這可能由于小骨窗開(kāi)顱顯微手術(shù)切口和骨窗開(kāi)口較大，但手術(shù)視野相對(duì)較差，術(shù)中牽拉容易損傷病灶周?chē)恼＝M織，同時(shí)易造成繼發(fā)出血[17]。此外，小骨窗開(kāi)顱顯微手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，腦組織暴露時(shí)間長(zhǎng)可引起腦血管和神經(jīng)應(yīng)激反應(yīng)，引起腦血管痙攣，可能導(dǎo)致術(shù)后腦水腫，不利于術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)。神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)切口小、骨窗開(kāi)口小，能有效減少手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷；手術(shù)視野清晰有助于避免損傷病灶周?chē)＝M織、縮短手術(shù)時(shí)間，避免長(zhǎng)時(shí)間、大面積暴露腦組織，減輕應(yīng)激反應(yīng)和降低腦水腫發(fā)生率。通過(guò)神經(jīng)內(nèi)鏡觀察，結(jié)合CT定位能準(zhǔn)確找到血腫位置，有效清除血腫，清除速度更加均勻、緩慢，有利于避免再灌注損傷的風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)腦血管和腦神經(jīng)組織[8,18-19]。

本研究顯示，內(nèi)鏡組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為10.4%，低于開(kāi)顱組患者的41.7%；術(shù)后7 d、1個(gè)月、3個(gè)月的NIHSS評(píng)分分別為(10.64±2.16)分、(7.32±1.28)分、(4.29±1.48)分，均低于開(kāi)顱組；術(shù)后1、3、6個(gè)月的ADL評(píng)分分別為(51.32±5.41)分、(72.48±7.24)分、(86.17±8.95)分，均高于開(kāi)顱組。結(jié)果表明神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)能有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率，改善患者神經(jīng)功能恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。此可能與神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)對(duì)患者腦組織的損傷小有關(guān)，手術(shù)切口小、骨孔小、手術(shù)時(shí)間短可避免腦組織長(zhǎng)時(shí)間、大面積暴露，從而減少顱內(nèi)、肺部感染、顱內(nèi)再出血、上消化道出血等并發(fā)癥的發(fā)生，有效緩解腦出血和腦水腫引起的腦組織損害，降低死亡的風(fēng)險(xiǎn)。而且，微創(chuàng)手術(shù)能有效減少手術(shù)操作對(duì)機(jī)體的應(yīng)激刺激，減少腦組織病理性損傷，減輕患者痛苦，縮短住ICU時(shí)間；使患者神經(jīng)功能更快恢復(fù)，從而提高生活質(zhì)量[20-21]。宋波等[22]研究表明，通過(guò)對(duì)高血壓腦出血患者開(kāi)展神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，可有效減少手術(shù)創(chuàng)傷，提高血腫清除率，改善患者神經(jīng)功能，減少炎癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有利于患者術(shù)后康復(fù)，改善生活質(zhì)量，提高存活率。

此外，本研究根據(jù)患者的腦出血是否為基底節(jié)血腫，將血腫分為表淺和深部血腫，對(duì)比內(nèi)鏡手術(shù)是否均優(yōu)于開(kāi)顱手術(shù)。結(jié)果顯示，內(nèi)鏡-深部組患者的血腫清除率、術(shù)后ADL評(píng)分高于開(kāi)顱-深部組，且再出血率、總體并發(fā)癥發(fā)生率低于開(kāi)顱-深部組；內(nèi)鏡-表淺組與開(kāi)顱-表淺組患者血腫清除率、術(shù)后ADL評(píng)分及再出血率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與血腫位置淺、涉及重要核團(tuán)少、手術(shù)操作相對(duì)容易有關(guān)。對(duì)于深部血腫，內(nèi)鏡手術(shù)時(shí)需適當(dāng)調(diào)整穿刺套管方向；血腫清除后，血腫空腔失去腦組織本身重力壓迫，應(yīng)適當(dāng)增加止血材料的填塞，減少術(shù)后出血。神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)只要使用適當(dāng)，深部血腫同樣可以達(dá)到良好清除且術(shù)后再出血少，而開(kāi)顱手術(shù)的總體并發(fā)癥增多，考慮可能與手術(shù)創(chuàng)傷大有關(guān)。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)能有效減少高血壓腦出血患者的手術(shù)創(chuàng)傷，有效清除血腫，是一種治療高血壓腦出血的有效手段，值得在臨床推廣應(yīng)用。