神經(jīng)外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的現(xiàn)狀與思考

胡榮，馮華

國家衛(wèi)生部在1993年發(fā)布了關(guān)于實(shí)施《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》的通知，揭開了我國住院醫(yī)師培訓(xùn)(簡稱“住培”)制度的序幕。住培制度的宗旨在于對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育，培養(yǎng)其臨床專業(yè)能力，達(dá)到主治醫(yī)師基本條件水平[1]。目前，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)經(jīng)過不斷發(fā)展，已經(jīng)為我國醫(yī)療事業(yè)培養(yǎng)了大批高質(zhì)量基礎(chǔ)醫(yī)療人才，確保了各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床工作的有序進(jìn)行和人才梯隊(duì)的合理搭建。神經(jīng)外科是臨床醫(yī)學(xué)的重要專業(yè)，涉及神經(jīng)系統(tǒng)多種疾病及創(chuàng)傷的外科治療，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高[2]；因此，對(duì)于神經(jīng)外科醫(yī)師的培養(yǎng)提出了較高的要求，在住培管理中亦設(shè)置了神經(jīng)外科方向培訓(xùn)體系。陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院從2014年正式實(shí)施住培制度，即已設(shè)置神經(jīng)外科方向?qū)I(yè)；并在近年設(shè)立了神經(jīng)外科住培基地，各方面達(dá)到正規(guī)化、專業(yè)化的要求，不斷培養(yǎng)出合格的神經(jīng)外科住院醫(yī)師。

1 神經(jīng)外科專業(yè)住培的現(xiàn)狀

1.1 住培基地要求高 目前，我國神經(jīng)外科方向住培運(yùn)行仍處在初級(jí)階段。受到神經(jīng)外科高度專業(yè)化、高平臺(tái)要求的影響，神經(jīng)外科在我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡的地區(qū)、不同層級(jí)的醫(yī)院均存在顯著差異化的病種分布[3]。教學(xué)醫(yī)院、省市級(jí)大型醫(yī)院一般設(shè)置單獨(dú)的神經(jīng)外科，亞專業(yè)劃分細(xì)致，收治較為復(fù)雜的腦血管疾病、重度顱腦創(chuàng)傷、顱腦腫瘤、功能性疾病等；基層醫(yī)院的神經(jīng)外科往往病種單一，以急性顱腦創(chuàng)傷、急性腦血管病等為主，甚至有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)未單獨(dú)設(shè)置神經(jīng)外科，而是由部分骨科、普通外科醫(yī)師臨時(shí)處理急性顱腦疾病[4]。這種醫(yī)院專業(yè)水平和收治病種的差異化決定了神經(jīng)外科住培基地是有較高門檻的，往往僅在大型三甲醫(yī)院和教學(xué)醫(yī)院設(shè)立。

1.2 學(xué)員培養(yǎng)多元化 首先，神經(jīng)外科住培學(xué)員不僅要接受神經(jīng)外科專業(yè)科室的培訓(xùn)(通常為12～15個(gè)月)，還需要在普通外科、骨科、泌尿外科等外科科室或神經(jīng)內(nèi)科、影像科等與神經(jīng)外科密切相關(guān)的科室進(jìn)行輪轉(zhuǎn)(通常每個(gè)科室1～2個(gè)月)；從而達(dá)到主治醫(yī)師級(jí)別所要求的既有專業(yè)所長、又有多方面基礎(chǔ)。其次，住培學(xué)員不同于實(shí)習(xí)生，在培訓(xùn)期間不是僅僅為帶教醫(yī)師“打下手”，而是定位于獨(dú)立處置病例的醫(yī)師；因此在病歷書寫、手術(shù)操作、醫(yī)患溝通、值班急診、疑難病診斷等多方面接受相關(guān)培訓(xùn)和實(shí)踐。再次，近年來，醫(yī)學(xué)教育逐漸增加了醫(yī)學(xué)人文和思想政治培育的比重，神經(jīng)外科住培亦從單一的專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，轉(zhuǎn)向?qū)I(yè)+思政的多維培育，踐行習(xí)近平總書記確立的“立德樹人”教育目標(biāo)。神經(jīng)外科的專業(yè)特點(diǎn)蘊(yùn)含著豐富思政錨點(diǎn)，教學(xué)基地可以充分利用多維思政資源對(duì)學(xué)員進(jìn)行思政教育，培養(yǎng)新時(shí)期社會(huì)主義需要的神經(jīng)外科醫(yī)療人才[5]。

1.3 吸引力增加 神經(jīng)外科專業(yè)方向住培的吸引力正在逐年增加。由于神經(jīng)外科專業(yè)學(xué)習(xí)難度高、成長時(shí)間久、平臺(tái)要求高，神經(jīng)外科在各級(jí)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)中屬于小專業(yè)，外科住培學(xué)員在選擇專業(yè)時(shí)衡量學(xué)習(xí)成本及就業(yè)機(jī)會(huì)時(shí)，多傾向于骨科、泌尿外科、普通外科等專業(yè)，使得神經(jīng)外科專業(yè)的學(xué)員始終是小規(guī)模群體[6]。近年來隨著住培管理不斷改革優(yōu)化，神經(jīng)外科住培基地的教學(xué)水平逐步提升，吸引了越來越多的學(xué)員選擇神經(jīng)外科專業(yè)。從陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院的住培招生情況可見一斑，截至2020年，每年申請(qǐng)神經(jīng)外科專業(yè)人數(shù)占比由不到1%上升至3%，雖然還不能與大外科專業(yè)相比，但仍然在穩(wěn)步增加。

2 神經(jīng)外科專業(yè)住培的不足與對(duì)策

2.1 管理模式 目前，住培工作的管理模式還較為陳舊。神經(jīng)外科住培基地一般隸屬于各醫(yī)院教學(xué)部門，如醫(yī)教部、教學(xué)管理中心等，涉及全體住培學(xué)員的協(xié)調(diào)，往往受到上級(jí)行政管理機(jī)構(gòu)的一些限制，如招生、培訓(xùn)計(jì)劃、考核等[7]。同時(shí)，在網(wǎng)絡(luò)化不斷普及的今天，住培工作的日常管理仍不夠靈活，許多繁雜的手續(xù)會(huì)無端造成時(shí)間浪費(fèi)。而且在人事管理上，盡管住培學(xué)員并非本單位員工，但有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)住培學(xué)員的態(tài)度與編制內(nèi)員工差別明顯，造成學(xué)員的心理不平衡[8]。因此，管理部門應(yīng)適當(dāng)放開權(quán)限，賦予住培基地更多的自主性，靈活管理手段，克服僵化教條的管理模式，摒棄陳舊的地方保護(hù)主義思想，使住培學(xué)員享有同工同酬、同待遇，避免滋生消極情緒。

2.2 學(xué)員待遇 住培學(xué)員的薪資待遇普遍不足；該問題也不僅限于神經(jīng)外科專業(yè)方向。因住培學(xué)員的薪酬依賴于各省(市)衛(wèi)生健康委員會(huì)與用人醫(yī)院聯(lián)合支出；由于各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同，使得各地住培學(xué)員的工資收入相差巨大。處于工作初始階段的住培學(xué)員，雖然尚在培訓(xùn)，但大多數(shù)時(shí)間承擔(dān)著重要的一線醫(yī)療工作，較低的薪酬與較大的工作量可使學(xué)員產(chǎn)生不平衡心理[9]。特別對(duì)于神經(jīng)外科學(xué)員，常面臨著危重患者和高強(qiáng)度工作，付出和收入難成正比，亦在一定程度上降低神經(jīng)外科專業(yè)方向的吸引力。因此，應(yīng)當(dāng)不斷加大財(cái)政支出，盡可能滿足一線住培學(xué)員的正常生活需求，改變住培學(xué)員為“廉價(jià)勞動(dòng)力”的固有印象，從而更好地調(diào)動(dòng)其工作積極性，吸引更多的學(xué)員選擇神經(jīng)外科方向。

2.3 教育理念 住培教育輕思想、重技術(shù)的理念和風(fēng)氣較為頑固。神經(jīng)外科專業(yè)性較強(qiáng)，因此臨床技能本身的培訓(xùn)即需要較長的時(shí)間；加上傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)教育只注重專業(yè)教育，使得住培學(xué)員的思想政治建設(shè)遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后。盡管許多住培基地今年響應(yīng)中央號(hào)召，不斷加強(qiáng)思政和醫(yī)學(xué)人文教育，但在臨床學(xué)習(xí)中，由于時(shí)間有限、任務(wù)繁重、教學(xué)方法欠缺，思政教育多以小講課形式出現(xiàn)，與專業(yè)的無縫融合仍不夠理想[10]。神經(jīng)外科住培基地應(yīng)充分利用多方面教學(xué)資源，收集思政元素，開展教學(xué)革新，在培訓(xùn)過程中有效融合思政教育，為學(xué)員打好精神底色[11]。

2.4 教師水平 住培帶教醫(yī)師的水平良莠不齊。神經(jīng)外科住培醫(yī)師的帶教工作主要由資深主治醫(yī)師擔(dān)任，各基地發(fā)展水平不均，使得帶教醫(yī)師的水平有較大差異[12]。住培帶教需要教師有端正的帶教態(tài)度、扎實(shí)的理論功底、熟練的技能操作、合適的教學(xué)方法。而一些帶教醫(yī)師存在著思想松懈、要求不嚴(yán)的問題，以“打下手”的定位對(duì)待住培學(xué)員，僅滿足于完成日常事務(wù)，無法系統(tǒng)地為學(xué)員進(jìn)行理論、技能、思政的教學(xué)，十分不利于教學(xué)相長[13]。神經(jīng)外科住培基地必須嚴(yán)格教員準(zhǔn)入，缺乏正確態(tài)度和帶教水平的醫(yī)師不得擔(dān)任帶教工作；平時(shí)注重帶教醫(yī)師的思想、教學(xué)能力培訓(xùn)，基地主任應(yīng)監(jiān)督帶教質(zhì)量，定期對(duì)帶教醫(yī)師進(jìn)行評(píng)價(jià)。應(yīng)讓思想堅(jiān)定、水平合格、教學(xué)過硬的醫(yī)師擔(dān)任神經(jīng)外科住培學(xué)員的良師益友。

2.5 學(xué)員能力 住培學(xué)員的能力和水平的差異較大。臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的基礎(chǔ)水平高低不同，而且有的在參加住培時(shí)尚未通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試；同時(shí)神經(jīng)外科作為小專業(yè)，對(duì)學(xué)員的吸引力常不如其他熱門專業(yè)，導(dǎo)致神經(jīng)外科住培學(xué)員生源本身存在客觀能力的差異[14]。而且，受大環(huán)境影響，如社會(huì)“內(nèi)卷”化、“躺平”、拜金觀念及就業(yè)焦慮等，使學(xué)員的內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力各不相同，直接影響日常表現(xiàn)和培訓(xùn)質(zhì)量[15]。在住培管理過程中可以看到，一部分學(xué)員兢兢業(yè)業(yè)完成培訓(xùn)任務(wù)，甚至參與臨床研究工作；而一部分學(xué)員卻得過且過，荒廢時(shí)日。故在承認(rèn)學(xué)員水平差異的同時(shí)，應(yīng)經(jīng)常監(jiān)督培訓(xùn)質(zhì)量，努力培養(yǎng)神經(jīng)外科住培學(xué)員，同時(shí)在思想層面打牢堅(jiān)定的思政基礎(chǔ)，為學(xué)員的主觀能動(dòng)性注入活力。

3 總 結(jié)

我國的住培體系運(yùn)行已有20余年，歷經(jīng)改革，逐步完善?？梢孕老驳乜吹?，神經(jīng)外科專業(yè)住培作為重要的組成部分，逐漸趨向體系化、多元化、正規(guī)化、專業(yè)化，承擔(dān)起培養(yǎng)合格神經(jīng)外科醫(yī)師的重任，為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)充專業(yè)化的神經(jīng)外科醫(yī)療人才。當(dāng)然，瑕不掩瑜，住培工作中的問題也不容忽視，需要在國家政策、醫(yī)院管理、基地運(yùn)行、教員質(zhì)控、學(xué)員帶教層面下大力氣進(jìn)行逐步改革優(yōu)化，將神經(jīng)外科專業(yè)住培體系打造成為神經(jīng)外科醫(yī)療人才的搖籃。