高纖維蛋白原血癥頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)中緊急取栓1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

吳衛(wèi)江，陸華，房文峰，徐杰，朱愛華，馬思原，戈純

纖維蛋白原參與血液凝固、血小板聚集、動(dòng)脈粥樣硬化和腫瘤血行轉(zhuǎn)移等生理、病理過程。纖維蛋白原的增高不僅使纖維蛋白生成的底物增多，還使血液粘度升高，是動(dòng)脈血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。如何通過控制血液纖維蛋白原濃度，降低缺血性腦血管病的發(fā)生率是值得臨床醫(yī)師重視的一個(gè)問題。江南大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科2018年7月收治1例合并高纖維蛋白原血癥的短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)患者，在行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫(carotid endarterectomy，CEA)術(shù)后發(fā)生腦卒中(血栓形成)，經(jīng)切開導(dǎo)管支架取栓及降纖治療恢復(fù)正常。本研究對(duì)該例患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，探討CEA手術(shù)圍手術(shù)期如何對(duì)高纖維蛋白原血癥患者進(jìn)行降纖治療，以及最大程度降低術(shù)中術(shù)后腦缺血性事件發(fā)生率。

1 臨床資料

患者，女，63歲，因“突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力、麻木1天”于2018年7月12日入院?；颊甙l(fā)病時(shí)伴有頭暈、黑矇，無(wú)惡心嘔吐、暈厥及抽搐發(fā)作；來(lái)院門診行頭顱CT檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，給予拜阿司匹林300 mg、阿托伐他汀10 mg頓服，阿加曲班60 mg靜脈滴注，癥狀有所緩解。次日復(fù)查頭顱CT無(wú)變化，擬診TIA發(fā)作收入病房。患者既往有高血壓病史20余年，自服降壓藥物能有效控制，高脂血癥8年，未用藥物治療；曾有婦科及闌尾手術(shù)史；無(wú)糖尿病及心臟病病史。1年前曾患腦梗死，經(jīng)治療未殘留神經(jīng)功能障礙。查體：T 36.5 ℃，P 77次/min，R 18次/min，BP 132/77 mmHg；意識(shí)清楚，精神萎，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反應(yīng)靈敏，左側(cè)鼻唇溝略淺，伸舌略左偏；左側(cè)肢體肌力Ⅳ級(jí)，左側(cè)肢體淺感覺減退，左側(cè)Babinski征陽(yáng)性；右側(cè)肢體肌力、肌張力正常，病理征陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、便常規(guī)及肝腎功能、血電解質(zhì)和心臟標(biāo)志物檢查正常；血脂指標(biāo)和凝血功能指標(biāo)明顯異常，纖維蛋白原水平>4 g/L；考慮患者合并有高纖維蛋白原血癥(表1)。頭頸部CTA檢查示兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段混合斑塊，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部中重度狹窄(圖1A)；頭顱CTP示雙側(cè)大腦半球CBF明顯低于正常水平(圖2)。冠脈CTA示冠狀動(dòng)脈粥樣硬化改變。入院1周DSA檢查同樣顯示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部狹窄超過70%。入院后給予降脂、抗血小板、降血壓治療，加用纖溶酶200 U靜脈滴注降纖，療程2周。經(jīng)治療2周后患者右側(cè)肢體肌力基本恢復(fù)正常，復(fù)查血脂指標(biāo)有所下降，凝血功能指標(biāo)基本恢復(fù)正常(表1)。入院后第3周在全麻下施行右側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)。術(shù)中測(cè)得頸內(nèi)動(dòng)脈殘端壓為65 mmHg，阻斷血流后沿頸內(nèi)、頸總動(dòng)脈直線切開動(dòng)脈壁3 cm左右，沿粥樣斑塊與動(dòng)脈肌層界面分離剝除頸動(dòng)脈內(nèi)膜斑塊，一并切除頸外動(dòng)脈開口處斑塊，用肝素水反復(fù)沖洗動(dòng)脈管腔內(nèi)壁，6-0 proline線連續(xù)縫合動(dòng)脈壁切緣，下調(diào)血壓后依次開放動(dòng)脈阻斷夾，術(shù)中超聲檢測(cè)血流通暢，按層關(guān)閉切口。在麻醉復(fù)蘇過程中，發(fā)現(xiàn)患者左側(cè)偏癱，意識(shí)恢復(fù)不理想，TCD檢測(cè)示術(shù)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈血流中斷，立即予以頭頸部CTA檢查，發(fā)現(xiàn)術(shù)側(cè)頸總和頸內(nèi)動(dòng)脈均不顯影，考慮局部血栓形成(圖1B)。即刻從原切口行取栓手術(shù)，臨時(shí)阻斷血供后再次開放頸動(dòng)脈壁，清除術(shù)區(qū)內(nèi)的血栓，開放頸內(nèi)動(dòng)脈無(wú)返流血，置PTA導(dǎo)管在導(dǎo)絲引導(dǎo)下順利通過血栓，撤離導(dǎo)絲后通過導(dǎo)管送入Solitaire AB 支架，保持支架位置不動(dòng)，回撤微導(dǎo)管，順利釋放支架并留置5 min，取出導(dǎo)管及支架，有長(zhǎng)約4 cm的血栓一并取出，仍未見返流血；按同樣方法繼續(xù)深入2 cm左右取出約1 cm長(zhǎng)的血栓后，見到搏動(dòng)性返流血，開放檢測(cè)頸總順向血流良好，臨時(shí)阻斷血流后反復(fù)沖洗術(shù)區(qū)，同時(shí)縫合頸動(dòng)脈壁；超聲檢測(cè)血流良好，按層閉合切口?？紤]患者術(shù)前存在高纖維蛋白原血癥，術(shù)中給予巴曲酶10 BU靜脈滴注。術(shù)后復(fù)查頭顱CT排除出血，給予降血壓、抗血小板藥(阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg，每日1次)，隔日使用巴曲酶5 BU靜脈滴注。治療期間隔日檢測(cè)血纖維蛋白原濃度及凝血功能、血常規(guī)，如纖維蛋白原指標(biāo)低于1 g/L則停用巴曲酶，1個(gè)月后停氯吡格雷，改為單服阿司匹林100 mg/d。每隔2周至1個(gè)月檢測(cè)1次凝血功能，根據(jù)纖維蛋白原水平間斷使用巴曲酶，使該指標(biāo)維持在2.5 g/L以下，治療期間無(wú)出血傾向，神經(jīng)功能迅速恢復(fù)。術(shù)后1周復(fù)查頭頸部CTA示頸內(nèi)動(dòng)脈起始段部分狹窄，考慮該部位仍有少量血栓形成(圖1C)。術(shù)后2個(gè)月再次復(fù)查頭頸CTA顯示該部位的動(dòng)脈狹窄已完全消除(圖1D)。患者除傷口部位稍感麻木外無(wú)其他不適癥狀，完全恢復(fù)正常生活及行為能力。術(shù)后2個(gè)月的CTP檢查與術(shù)前相比，各項(xiàng)指標(biāo)均有明顯改善(圖2)。術(shù)后隨訪1年期間，患者沒有出現(xiàn)新的神經(jīng)功能缺損癥狀。

表1 治療前后的血脂及凝血指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果

A：術(shù)前CTA示，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部軟硬斑塊，狹窄72.8%(重度狹窄) ； B：術(shù)后即刻CTA示，右側(cè)頸總及頸內(nèi)動(dòng)脈不顯影，右側(cè)大腦前動(dòng)脈、中動(dòng)脈稀疏、纖細(xì)，考慮手術(shù)部位血栓形成，頸動(dòng)脈閉塞； C：術(shù)后1周CTA示，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部狹窄50%，考慮仍有血栓殘留，血供恢復(fù)； D：術(shù)后2個(gè)月CTA示，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部完全恢復(fù)通暢圖1 手術(shù)前后頸部CTA檢查結(jié)果

術(shù)前CTP示雙側(cè)大腦半球呈低灌注狀態(tài)；術(shù)后2個(gè)月復(fù)查CTP示腦灌注有明顯改善圖2 手術(shù)前后CTP檢查結(jié)果

2 討 論

頸部及顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化是導(dǎo)致急性腦缺血事件最為常見的原因。這種病理?yè)p害多侵犯大中型管徑(≥500 μm)的動(dòng)脈，并且頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)及分支遠(yuǎn)較頸外動(dòng)脈系統(tǒng)更易受累。臨床上最為常見的斑塊堆積部位在頸動(dòng)脈分叉處和頸內(nèi)動(dòng)脈起始端，隨著血管狹窄和阻塞程度的增加，以及斑塊的脫落，最終導(dǎo)致TIA和急性腦梗死的發(fā)生，而腦卒中又進(jìn)一步加速動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程[1-2]。這類患者往往還同時(shí)合并有高血壓、糖尿病、高脂血癥以及高同型半胱氨酸血癥等危險(xiǎn)因素，而合并高纖維蛋白原血癥的病例報(bào)道相對(duì)較少。頸動(dòng)脈粥樣斑塊導(dǎo)致的狹窄治療的金標(biāo)準(zhǔn)是頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(carotid endarterectomy，CEA)，作為一種預(yù)防性的手術(shù)，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征及客觀評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)尤為重要；而高纖維蛋白原血癥會(huì)給這類血管開放性手術(shù)帶來(lái)額外的風(fēng)險(xiǎn)，大大增加了圍手術(shù)期新發(fā)腦梗死的幾率[3-5]。

纖維蛋白原是一種主要由肝臟合成的類凝血酶與凝血酶的底物，是血漿中含量最高的凝血因子，主要的病理生理作用為促進(jìn)血小板聚集、增加血液的黏滯度和損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，在血栓形成過程中發(fā)揮重要作用。研究報(bào)道[6-8]，高纖維蛋白原血癥是動(dòng)脈粥樣硬化和缺血性腦血管疾病獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其與TIA及缺血性腦卒中發(fā)生密切相關(guān)；高纖維蛋白原水平觸發(fā)血管內(nèi)膜的炎性反應(yīng)，啟動(dòng)由組織因子介導(dǎo)的凝血過程[9-10]。本例患者在CEA術(shù)前雖然已經(jīng)針對(duì)高纖維蛋白原水平進(jìn)行了降纖治療，并在術(shù)前將指標(biāo)降到了正常范圍，仍然未能阻止手術(shù)區(qū)域及遠(yuǎn)端即刻形成的血栓；在二次手術(shù)重新開放血管進(jìn)行取栓術(shù)后局部再次形成少量血栓，表明持續(xù)降纖治療的重要性。同時(shí)這類患者的纖溶活性是下降的[11]。有研究報(bào)道，高纖維蛋白原血癥能增強(qiáng)血小板凝聚功能[12-13]，在增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，纖溶活性的下降更加速了血管創(chuàng)面血栓形成的進(jìn)程，最終導(dǎo)致即期腦卒中的發(fā)生發(fā)展。

CEA手術(shù)用于治療頸動(dòng)脈狹窄性病變已經(jīng)有半個(gè)多世紀(jì)了，其在治療TIA，降低腦卒中發(fā)生率方面成效顯著，已經(jīng)成為腦卒中二級(jí)預(yù)防的一個(gè)重要舉措[14-15]。盡管如此，CEA術(shù)仍然會(huì)有5%左右的病死率或致殘率，其中術(shù)后即期腦卒中尤為兇險(xiǎn)惡劣[16-17]。即期腦卒中絕大多數(shù)發(fā)生在術(shù)后2 h內(nèi)，故在縫合關(guān)閉頸動(dòng)脈壁后須術(shù)中超聲探查血流情況，縫合傷口及麻醉復(fù)蘇過程中要嚴(yán)密觀察患者的病情變化，一旦發(fā)現(xiàn)有神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，再次行頸動(dòng)脈超聲檢測(cè)，甚至為獲取整個(gè)顱內(nèi)血供及側(cè)支循環(huán)情況，需立即行頸顱CTA檢查。正如本例患者的血栓考慮為高纖維蛋白原血癥引起，血栓未必僅僅存在于頸動(dòng)脈開放區(qū)域，CTA檢查證實(shí)血栓為整個(gè)頸內(nèi)動(dòng)脈的全程長(zhǎng)段血栓，迅速準(zhǔn)備介入取栓裝置，在二次開放手術(shù)直視下施行了支架取栓，為挽救生命贏得了寶貴的時(shí)間。

CEA手術(shù)后出現(xiàn)即期腦卒中的原因很多，包括術(shù)中血壓管理不到位，血壓過低；側(cè)支循環(huán)不理想，阻斷頸總動(dòng)脈后頸內(nèi)動(dòng)脈殘端壓測(cè)定過低而術(shù)中未使用轉(zhuǎn)流管；術(shù)中頸內(nèi)動(dòng)脈發(fā)生扭曲；斑塊剝離后出現(xiàn)內(nèi)壁不光整，內(nèi)膜瓣形成等[18-19]。本例患者術(shù)前DSA檢查示側(cè)支血供良好，術(shù)中血壓管理到位，切開動(dòng)脈管壁前測(cè)得頸內(nèi)動(dòng)脈返流壓正常，返流血呈現(xiàn)搏動(dòng)性，縫合動(dòng)脈切口后超聲探測(cè)血流恢復(fù)良好，手術(shù)全程在顯微鏡下進(jìn)行，內(nèi)膜剝離后血管內(nèi)壁光整，切口遠(yuǎn)端內(nèi)膜殘端嚴(yán)密縫合未形成內(nèi)膜瓣及夾層。由于患者系高纖維蛋白原血癥，雖然術(shù)前已經(jīng)進(jìn)行了降纖治療，但該類疾病對(duì)凝血功能、纖溶活性以及血小板功能都有影響。因此考慮高纖維蛋白原血癥是造成術(shù)后即期腦卒中的主要原因，并在取栓的同時(shí)持續(xù)降纖、雙抗血小板治療，使患者的病情迅速得到了控制。雖然二次手術(shù)取栓后仍有少量新形成的血栓，但經(jīng)該方案治療殘余的血栓完全消失，恢復(fù)了正常血供，腦神經(jīng)功能得到了完整保留。通過在中國(guó)知網(wǎng) 、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed檢索未見同類個(gè)案報(bào)道。

鑒于高纖維蛋白原血癥合并高脂血癥患者在施行血管開放手術(shù)時(shí)有著更大的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前需作更為科學(xué)的評(píng)估和準(zhǔn)備，甚至應(yīng)由神經(jīng)內(nèi)、外科、影像科、血液科組成多學(xué)科聯(lián)合診療(multidisciplinary joint diagnosis and treatment，MDT)一起參與圍手術(shù)期管理。由于缺乏相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇還有待商榷。除此之外，本例患者處理上的不足有：術(shù)前降纖、抗血小板治療前后未做血栓彈力圖檢查，血栓彈力圖可對(duì)血小板功能及凝血纖溶機(jī)制乃至血管內(nèi)皮細(xì)胞功能進(jìn)行更精確評(píng)價(jià)；降纖治療2周后停用，至手術(shù)當(dāng)天有1周的非干預(yù)期，期間未再?gòu)?fù)查凝血指標(biāo)，故圍手術(shù)期降纖治療不能停。高纖維蛋白原血癥對(duì)血管內(nèi)皮功能甚至血管平滑肌功能都有影響，手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激有可能誘發(fā)炎性反應(yīng)，觸發(fā)凝血過程，是否開發(fā)和使用相關(guān)阻斷藥物值得商榷[9]；其次是術(shù)中術(shù)后對(duì)患者雙側(cè)大腦中動(dòng)脈血流要進(jìn)行監(jiān)測(cè)，甚至患者床邊備有超聲設(shè)備，必要時(shí)隨時(shí)進(jìn)行頸動(dòng)脈彩超檢查，以便更好地預(yù)警和發(fā)現(xiàn)即時(shí)血栓的形成，防止災(zāi)難性后果的發(fā)生。