不同麻醉方式對急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療預(yù)后的影響研究

張松，王凡

急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)是臨床上的一種常見病，具有病死率及致殘率高的特點(diǎn)，血管內(nèi)治療(endovascular therapy，EVT)是顱內(nèi)大血管閉塞最有效的手段[1-2]。神經(jīng)介入醫(yī)生對于血管內(nèi)治療技術(shù)、臨床預(yù)后及影響因素的認(rèn)識(shí)在不斷提高。近年來受到廣泛關(guān)注的就是麻醉方式的選擇與麻醉管理對AIS行EVT臨床預(yù)后的影響。

對于血管內(nèi)治療采用何種麻醉方式，目前的相關(guān)研究的結(jié)果不一致。Bekelis等2017年發(fā)表的研究報(bào)道，共納入1 176例缺血性腦卒中患者，對采用全身麻醉與清醒鎮(zhèn)靜行血管內(nèi)治療患者的臨床神經(jīng)功能預(yù)后進(jìn)行比較，結(jié)果顯示采用全身麻醉患者的臨床預(yù)后比清醒鎮(zhèn)靜患者差[3-4]。然而，有研究報(bào)道全身麻醉患者的預(yù)后好于清醒鎮(zhèn)靜患者；也有研究顯示，兩種麻醉方式對患者的臨床預(yù)后沒有明顯影響[5-6]。 但是，上述的幾項(xiàng)研究幾乎都是回顧性研究，因回顧性研究對術(shù)中麻醉管理包括血壓管理、呼吸管理、血糖控制、麻醉深度等指標(biāo)沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，可能會(huì)對研究結(jié)果產(chǎn)生影響。因此，需要用隨機(jī)對照研究進(jìn)一步證實(shí)麻醉方式與AIS行EVT臨床預(yù)后的關(guān)系。本研究應(yīng)用前瞻性隨機(jī)對照的方法，對貴州醫(yī)科大學(xué)附屬白云醫(yī)院2018年12月—2020年12月采用不同麻醉方式行EVT的AIS患者的預(yù)后及其相關(guān)影響因素進(jìn)行分析比較?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究設(shè)計(jì) 本研究為前瞻性、隨機(jī)、平行對照臨床試驗(yàn)。納入80例接受血管內(nèi)治療的缺血性腦卒中患者，其中男45例，女35例；年齡38～90歲，平均年齡(63.17±15.32)歲；均符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)AIS患者，術(shù)前接受隨機(jī)分組且接受急診EVT治療；(3)發(fā)病前改良Rankin量表(modified Rankin scale，mRS)評(píng)分≤2分；(3)發(fā)病時(shí)間小于6 h；(4)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)后循環(huán)梗死；(2)入院時(shí)昏迷，Glasgow昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)評(píng)分小于8分；(3)入院時(shí)有躁動(dòng)或癲癇發(fā)作，不適合分組者；(4)已知對麻醉藥或鎮(zhèn)痛藥過敏；(5)臨床資料缺失或中途退出研究者。將患者隨機(jī)分為全麻組(41例)與清醒鎮(zhèn)靜組(39例)。

1.2 治療方法

1.2.1 監(jiān)測指標(biāo) 兩組患者在行血管內(nèi)治療期間，均常規(guī)監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)、呼氣末二氧化碳(end tidal carbon dioxide，ETCO2)、動(dòng)脈氧飽和度(arterial oxygen saturation，SpO2)、血壓、心率及心電圖等。手術(shù)過程中，明確各項(xiàng)指標(biāo)監(jiān)測目標(biāo)，其中自主呼吸或機(jī)械通氣均應(yīng)維持正常的范圍(PaO2>60 mmHg、SpO2>92%、PaCO235～45 mmHg；維持體溫在35～37 ℃、舒張壓<105 mmHg、收縮壓140～180 mmHg；維持血糖水平在70～140 mg/dL)。

1.2.2 麻醉方法 (1)清醒鎮(zhèn)靜組：在血管內(nèi)操作時(shí)使用丙泊酚維持輕度鎮(zhèn)靜(TCI目標(biāo)血漿濃度為0.5～1.0 μg/mL)以及舒芬太尼(單次5～10 μg)或瑞芬太尼(0.03～0.05 μg/kg/min)鎮(zhèn)痛，BIS維持在70以上。(2)全麻組：麻醉誘導(dǎo)采用瑞芬太尼(0.5～1 μg/kg)，丙泊酚(TCI輸注，初始目標(biāo)為血漿濃度2 μg/mL)，以及順式阿曲庫銨(0.1～0.2 mg/kg)。在置入喉罩后，給予機(jī)械通氣，設(shè)置參數(shù)如下：氣體流量為1～2 L/min，吸入氧濃度為60%，PEEP為5 cmH2O，呼吸比為2∶1，呼吸頻率為10～20次/min，潮氣量為6～8 mL/kg，并且維持正常的二氧化碳濃度。同時(shí)，用瑞芬太尼(0.05～0.1 μg/kg/min)+丙泊酚(TCI血漿目標(biāo)濃度為2～3 μg/mL)對患者進(jìn)行麻醉維持，必要的情況下，用順式阿曲庫銨維持肌肉松弛，并且維持BIS在40～60。局麻轉(zhuǎn)全麻的指征：為了保證患者的臨床安全，清醒鎮(zhèn)靜組的患者一旦出現(xiàn)以下情況將轉(zhuǎn)為全麻插管，(1)血管破裂所致的顱內(nèi)出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血；(2)嘔吐、躁動(dòng)或癲癇發(fā)作；(3)ETCO2超過60 mmHg或SpO2<92%的呼吸衰竭；(4)深昏迷、氣道保護(hù)性反射消失。

1.2.3 預(yù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)及影響因素 (1)主要結(jié)局指標(biāo)，血管內(nèi)治療后90 d采用mRS評(píng)分評(píng)估患者的神經(jīng)功能，mRS評(píng)分≤2為臨床預(yù)后良好；(2)術(shù)后30 d、90 d的美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health stroke scale，NIHSS)評(píng)分及mRS評(píng)分；(3)血管再通情況(mTICI 2b-3級(jí))；(4)并發(fā)癥(肺炎、顱內(nèi)出血、動(dòng)脈夾層)；(5)患者一般資料(性別、年齡、BMI、吸煙、飲酒)，影響缺血性腦卒中血管內(nèi)治療預(yù)后的高危因素(高血壓、高脂血癥、糖尿病、房顫)、是否靜脈溶栓、麻醉分級(jí)、術(shù)前NIHSS評(píng)分和mRS評(píng)分、血管閉塞部位、血管內(nèi)治療方式、臨床預(yù)后等。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的基線資料比較 見表1。兩組患者的一般資料、腦卒中危險(xiǎn)因素及術(shù)前NHISS、mRS評(píng)分、血壓、血糖、血管閉塞部位、血管內(nèi)治療方式比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

表1 兩組患者的基線資料比較例)

2.3 兩組患者的治療及預(yù)后指標(biāo)比較 兩組在穿刺時(shí)間對比：清醒鎮(zhèn)靜組(15.51±4.60)min、全麻組(26.46±8.15)min，兩組具有顯著差異(P<0.05)(表2)。

表2 兩組患者的治療及預(yù)后指標(biāo)比較例)

2.4 兩組患者術(shù)前術(shù)后NIHSS評(píng)分、mRS評(píng)分及改善率比較 見表3。兩組患者術(shù)前NIHSS評(píng)分和mRS評(píng)分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，術(shù)后30 d、90 d的NIHSS評(píng)分和mRS評(píng)分均比術(shù)前有不同程度改善。兩組患者術(shù)后30 d、90 d的NIHSS評(píng)分、mRS評(píng)分及改善率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

表3 兩組患者術(shù)前術(shù)后NIHSS評(píng)分、mRS評(píng)分及其改善率比較

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 清醒鎮(zhèn)靜組患者術(shù)后頸動(dòng)脈夾層的發(fā)生率明顯高于全麻組，肺炎的發(fā)生率明顯低于全麻組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。兩組患者術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)出血的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表4)。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(例，%)

2.6 兩組患者麻醉后MAP的波動(dòng)及比較 兩組患者麻醉開始前的MAP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者麻醉后的MAP均存在一定程度的波動(dòng)；全麻組患者的MAP波動(dòng)明顯比清醒鎮(zhèn)靜組大。在麻醉后10 min、20 min、30 min，全麻組患者的MAP明顯低于清醒鎮(zhèn)靜組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)。見表5、圖1。

圖1 兩組患者麻醉后MAP的波動(dòng)

表5 兩組患者麻醉后MAP的波動(dòng)及比較

2.7 兩組不同年齡段患者的并發(fā)癥及預(yù)后比較 兩組高齡患者(≥80歲)之間肺炎發(fā)生率、死亡率及ICU住院時(shí)間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；兩組60～79歲及<60歲患者間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)(表6)。

表6 兩組不同年齡段患者的并發(fā)癥及預(yù)后指標(biāo)比較(例)

3 討 論

影響急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療臨床預(yù)后的因素很多,如年齡、時(shí)間因素、側(cè)支代償能力、基線NIHSS評(píng)分、血壓、血糖、血栓負(fù)荷、麻醉方式等[7]。本研究的清醒鎮(zhèn)靜組與全麻組患者在年齡、發(fā)病時(shí)間、基線NIHSS評(píng)分等基線資料的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；且術(shù)中血壓、血糖等指標(biāo)在分析過程中有明確的統(tǒng)一要求。這些常見影響因素的消除，使兩種麻醉方式的分析比較結(jié)果真實(shí)、可靠。

關(guān)于麻醉方式對急性缺血性腦卒中行EVT的影響一直爭論不休。由于術(shù)前準(zhǔn)備的需要，全麻組穿刺時(shí)間延遲，時(shí)間的延長可導(dǎo)致良好血管再通(mTICI 2b-3級(jí))比率下降和再通時(shí)間的延長，造成患者的臨床預(yù)后差。所以，部分醫(yī)生在急性缺血性腦卒中行EVT時(shí)首選局部麻醉或清醒鎮(zhèn)靜[8-10]。Du等的回顧性研究顯示，急性缺血性腦卒中患者在全身麻醉下進(jìn)行血管內(nèi)治療后90 d的神經(jīng)功能改善效果比清醒鎮(zhèn)靜組患者差[11]。Ilyas等[6]在2018年發(fā)表的一篇Meta分析中，納入了9項(xiàng)研究，共收集了1 379例患者，其中全麻組761例、局麻鎮(zhèn)靜組618例，分析比較其治療后90 d時(shí)的預(yù)后良好(mRS≤2分)率；結(jié)果顯示，兩組患者的臨床預(yù)后良好率沒有顯著差異。而另一項(xiàng)Meta分析的結(jié)果顯示，全麻組患者的臨床預(yù)后優(yōu)于局麻組[12]。上面的研究結(jié)果均為回顧性研究所得，因回顧性研究存在一定的缺陷，會(huì)造成患者選擇偏倚：年齡、缺血嚴(yán)重程度等，沒有明確而統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)定義全身麻醉及麻醉深度，且對術(shù)中麻醉管理(包括血壓、呼吸管理，血糖控制等)的信息提供有限。本研究通過隨機(jī)對照分析，其結(jié)果與Ilyas等的Meta分析結(jié)果一致。本研究兩組患者的治療后90 d良好預(yù)后率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后30 d、90 d的NIHSS評(píng)分和mRS評(píng)分均有不同程度改善，但改善率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；血管再通分級(jí)和再通時(shí)間的差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。清醒鎮(zhèn)靜組患者的穿刺時(shí)間明顯短于全麻組(P<0.001)，表明清醒鎮(zhèn)靜組患者的手術(shù)啟動(dòng)快于全麻組，穿刺時(shí)間縮短；相應(yīng)的血管再通時(shí)間和血管再通率、臨床預(yù)后應(yīng)優(yōu)于全麻組。然而，兩組患者的預(yù)后、血管再通分級(jí)、血管再通時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。究其原因，雖然清醒鎮(zhèn)靜在股動(dòng)脈穿刺時(shí)間上得到了縮短，但是可能延長了手術(shù)操作的時(shí)間。在清醒鎮(zhèn)靜下進(jìn)行血管內(nèi)操作時(shí)，會(huì)出現(xiàn)導(dǎo)管、導(dǎo)絲刺激顱內(nèi)血管而出現(xiàn)患者煩躁癥狀，并且會(huì)增加呼吸頻率，使頭部明顯晃動(dòng)，從而對DSA采集和透視產(chǎn)生明顯影響；這不僅會(huì)延長患者的手術(shù)時(shí)間，使患者的透視輻射劑量增加，還會(huì)使血管的開通時(shí)間延長，無法獲得滿意效果。雖然兩組患者的預(yù)后無明顯差異，但兩種麻醉方式均存在各自的優(yōu)點(diǎn)。清醒鎮(zhèn)靜的優(yōu)點(diǎn)：(1)可在血管內(nèi)治療的任何階段對患者的神經(jīng)功能狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估；(2)可以使股動(dòng)脈穿刺時(shí)間縮短，縮短手術(shù)啟動(dòng)時(shí)間；(3)減少醫(yī)源性血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)；(4)能夠避免一些患者因?yàn)樾g(shù)后出現(xiàn)麻醉蘇醒障礙而進(jìn)入ICU，使術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥減少，如肺部感染[13-14]。全身麻醉的優(yōu)點(diǎn)：(1)能夠避免患者因?yàn)榛顒?dòng)而導(dǎo)致的偽影，手術(shù)過程變得流暢；(2)提高患者的耐受性，確保手術(shù)的順利進(jìn)行；(3)降低呼吸道阻塞、呼吸抑制和二氧化碳蓄積及缺乏氣道保護(hù)時(shí)反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，保持呼吸道通暢；(4)使患者保持安靜狀態(tài)，減少導(dǎo)絲誘發(fā)的血管損傷[15-16]。因此，對于每例患者而言，合理選擇麻醉方式對急性缺血性腦卒中行EVT的預(yù)后肯定有著密不可分的關(guān)系；故麻醉方式的選擇要因人施策。

麻醉方式、血壓與神經(jīng)功能改善的相互影響。既往的研究顯示，全身麻醉造成的血壓波動(dòng)更大；在血壓的幾個(gè)變量中，MAP是最強(qiáng)的預(yù)測因子，MAP每下降10%，患者的不良預(yù)后率將增加1.6倍左右；術(shù)中MAP下降>40%或低于(78±8)mmHg是神經(jīng)功能預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測因素[17-19]。其原因可能是由于低血壓引起的腦血流量減少加重了腦缺血、缺氧性損傷[20]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)麻醉后MAP均下降，全麻組患者的MAP在開始麻醉后30 min內(nèi)下降的速度快、波動(dòng)大，與清醒鎮(zhèn)靜組患者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)(表5、圖2)；可能是由于使用丙泊酚、芬太尼等麻醉誘導(dǎo)劑可出現(xiàn)誘導(dǎo)性低血壓[21]。兩組患者麻醉后30 min內(nèi)MAP的差異并沒有導(dǎo)致臨床預(yù)后的差異；可能是在血管活性藥物的作用下，全麻組患者的MAP在短時(shí)間波動(dòng)后很快恢復(fù)到理想的水平，且兩組患者麻醉后MAP都維持在相對較高的水平，全麻組患者最低時(shí)的MAP也達(dá)到(82.34±9.96)mmHg，避免了因血壓的急劇長時(shí)間下降導(dǎo)致腦組織灌注不足。

頸動(dòng)脈夾層是急性缺血性腦卒中機(jī)械取栓術(shù)后常見的并發(fā)癥。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，急性缺血性腦卒中行EVT治療后，頸動(dòng)脈夾層的發(fā)生率為0.9%～3.9%[22-23]。在血管內(nèi)治療過程中導(dǎo)絲、導(dǎo)管等對血管內(nèi)膜的損傷被認(rèn)為是并發(fā)頸動(dòng)脈夾層的主要原因[24]。本研究清醒鎮(zhèn)靜組患者的術(shù)后頸動(dòng)脈夾層發(fā)生率明顯高于全麻組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表4)。這可能是由于清醒鎮(zhèn)靜組患者的麻醉深度淺，術(shù)中對疼痛及手術(shù)操作中血管刺激的耐受性差，導(dǎo)致患者出現(xiàn)煩躁、易動(dòng)，造成手術(shù)操作過程對血管內(nèi)膜的損傷。

肺部感染也是急性缺血性腦卒中EVT后的常見并發(fā)癥。Yu等[25]的研究顯示，急性缺血性腦卒中EVT后的肺炎發(fā)生率為2.9%，全身麻醉患者術(shù)后肺炎的發(fā)生率高于清醒鎮(zhèn)靜患者。本研究患者EVT后肺部感染的發(fā)生率為28%，明顯高于相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，考慮可能與患者的病情嚴(yán)重程度有關(guān)。全麻組與清醒鎮(zhèn)靜組患者的肺炎發(fā)生率與文獻(xiàn)報(bào)道的一致，全麻組患者的肺炎發(fā)生率要明顯高于清醒鎮(zhèn)靜組(P<0.05)。因在全身麻醉時(shí)需氣管插管和使用呼吸機(jī)，可導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)肺炎增加；并且氣管插管或術(shù)后患者未能完全清醒，會(huì)造成咽喉部的分泌物增多，肺部感染的幾率大大增加。年齡≥70歲、糖尿病、慢性肺病是引起肺部感染的高危因素[26]。因此，對于年齡大、基礎(chǔ)疾病復(fù)雜、術(shù)中能配合的患者，可以選擇清醒鎮(zhèn)靜進(jìn)行EVT手術(shù)以減少術(shù)后肺部感染的發(fā)生率。

目前，我國以60歲以上為老年，80歲以上的為高齡老人[27]。老年患者手術(shù)過程中的風(fēng)險(xiǎn)高，尤其對于高齡患者，基礎(chǔ)疾病多、身體的儲(chǔ)備功能差，心腦血管及肺功能的代償能力差，麻醉過程中的任何刺激都可以引起機(jī)體強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，從而引起機(jī)體代謝改變及器官功能的衰竭[28]。高齡患者全麻術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率較高，且較重。其主要原因有：(1)高齡患者的呼吸肌功能差，咳嗽、咳痰反射遲鈍，呼吸自我的保護(hù)能力較差；(2)基礎(chǔ)疾病多，多患有肺部慢性疾病，肺的順應(yīng)性差導(dǎo)致舒縮功能差，容易引起肺部痰液的墜積[29]；(3)全麻藥物和肌松劑可抑制咳嗽反射，因高齡患者對于麻醉藥物的代謝慢，術(shù)后患者不能及時(shí)清醒，是引起肺部感染的原因之一[30]；(4)全麻患者在行氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸等操作時(shí)容易導(dǎo)致咽喉部痰液的蓄積，也可導(dǎo)致肺部感染[31]。本研究對不同年齡段(<60歲、60～79歲、≥80歲)的患者統(tǒng)計(jì)分析顯示，全麻組高齡(≥80歲)患者的肺部感染率和死亡率均明顯高于清醒鎮(zhèn)靜組，ICU住院時(shí)間明顯長于清醒鎮(zhèn)靜組(均P<0.05)；與文獻(xiàn)報(bào)道的一致。因此，對于高齡患者，建議在清醒鎮(zhèn)靜下進(jìn)行EVT手術(shù)。因本研究樣本量小，仍需多中心、更大樣本量研究證實(shí)。

4 總 結(jié)

本研究是前瞻性隨機(jī)對照研究，研究結(jié)果的可信度較高。因?yàn)閮山M患者可能影響缺血性腦卒中血管內(nèi)治療臨床預(yù)后的高危因素沒有明顯差異，且術(shù)中對麻醉深度、麻醉管理指標(biāo)進(jìn)行了量化統(tǒng)一；因此，影響臨床預(yù)后的因素變得相對單一(麻醉方式)。但是本研究也存在一些不足，樣本量偏少，對此仍需要進(jìn)行多中心、更大樣本量的研究證實(shí)。本研究結(jié)果表明，兩種麻醉方式對急性缺血性腦卒中患者血管內(nèi)治療后的神經(jīng)功能預(yù)后良好率沒有明顯差異。故在急性缺血性腦卒中患者血管內(nèi)治療的麻醉方式選擇時(shí)，應(yīng)實(shí)行個(gè)體化麻醉管理；對于伴有嚴(yán)重躁動(dòng)、意識(shí)水平差、呼吸道保護(hù)反射喪失、呼吸障礙的患者宜使用全身麻醉，對于高齡患者、基礎(chǔ)疾病多、術(shù)中能配合的患者使用局部麻醉或鎮(zhèn)靜更為適合。