◎首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院神經(jīng)外科

吳斌教授

本文較為系統(tǒng)地回顧分析了作者最近6年來，51例已接受手術(shù)治療的巖斜區(qū)腦膜瘤病例。詳細(xì)閱讀全文后，僅就以下各點(diǎn)談?wù)剛€(gè)人的看法。第一點(diǎn)，文中首先提到，具體的術(shù)式是根據(jù)Kawase對(duì)巖斜區(qū)腦膜瘤的分型而定。但僅列表注釋了其他作者的手術(shù)方式與腫瘤分型的對(duì)應(yīng)關(guān)系，而本組患者的術(shù)式和分型是如何對(duì)應(yīng)選擇或是以某位作者的方法為參照并未說明。第二點(diǎn)，很贊同“選擇合適的入路”，這也是我歷來倡導(dǎo)的；曾經(jīng)流行的“選擇你熟悉的入路”這一片面的說法應(yīng)該休矣。第三點(diǎn)，從顯微神經(jīng)外科的微創(chuàng)理念來說，“刪繁就簡”已是一種明顯的趨勢(shì)，亦可成為入路選擇原則；過多的繁瑣的手術(shù)入路選擇易使術(shù)者喪失對(duì)手術(shù)整體的理解與把握。所以，簡化手術(shù)方式的選擇也是微創(chuàng)理念的一種體現(xiàn)。我目前針對(duì)“各型”巖斜蝶區(qū)腦膜瘤(或巨大腫瘤者)均采用“顳枕開顱，經(jīng)巖骨外側(cè)入路”或“顳枕開顱，經(jīng)巖骨外側(cè)+trautmann三角入路”；兩者之切口完全一樣，區(qū)別僅在于是否需處理trautmann三角。如腫瘤向外向下累及橋小腦角(cerebellopontine angle，CPA)或中下斜坡時(shí)，即選擇后者，即應(yīng)磨除trautmann三角，以期利用乙狀竇前間隙進(jìn)至CPA-中下斜坡區(qū)域。而前者的經(jīng)巖骨外側(cè)指的是磨除弓狀隆起以外-外耳道上緣以上之巖骨，適用于中上斜坡-內(nèi)聽道以內(nèi)的巖斜區(qū)腦膜瘤。以上兩種入路的優(yōu)勢(shì)均在于可同時(shí)觀察巖骨錐之前后坡，能徹底切除處理已被腫瘤累及之巖骨脊、小腦幕、巖尖-斜坡及鞍旁等廣大區(qū)域的硬膜，以達(dá)到根治的目的。本文中屢次提到的“顳下經(jīng)天幕入路”應(yīng)與“顳枕開顱，經(jīng)巖骨外側(cè)入路”類似(雖未說明巖骨具體的處理方法)。由于顱底腦膜瘤不同于其他腫瘤如神經(jīng)鞘瘤，手術(shù)不能就事論事，而是在腫瘤主體切除后，應(yīng)盡可能擴(kuò)大對(duì)周邊受累硬膜的處理，以期根治。故我經(jīng)多年實(shí)踐，已將上述適用面廣且簡化了手術(shù)選擇的兩種“形似”的術(shù)式，應(yīng)用在了各種類型的巖斜區(qū)腦膜瘤的根治手術(shù)，基本替代了目前的各有其局限的其他術(shù)式。第四點(diǎn)，文中所列的乙狀竇后入路，面神經(jīng)與后組顱神經(jīng)損傷的概率較高。原因在于，其術(shù)式雖較為接近腫瘤，但術(shù)中需通過多組神經(jīng)條干之間操作，若反復(fù)進(jìn)出之，當(dāng)易致神經(jīng)損傷。另外，對(duì)腦干腹側(cè)特別是對(duì)基底動(dòng)脈(往往被腫瘤向?qū)?cè)推擠)的觀察，因受從后向前的手術(shù)軸向所限，劣于具有從上向下從前向后軸向優(yōu)勢(shì)的顳下入路，且顳下之軸向位在諸神經(jīng)叢之前內(nèi)，從而避免了進(jìn)出神經(jīng)間的操作。還有，文中提到的其他作者采用的“乙狀竇后-經(jīng)內(nèi)聽道上入路”又是如何能順利地徹底處理受累的巖骨脊-巖尖-鞍旁的硬膜呢？再補(bǔ)充一點(diǎn)，“經(jīng)典”的乙狀竇前入路現(xiàn)已罕用。第五點(diǎn)，若腫瘤與腦干面粘連緊密，可根據(jù)自身的經(jīng)驗(yàn)技術(shù)，盡可能輕柔地銳性切除，可切除的尺度完全是由術(shù)者“個(gè)性化”的能力來決定的。除了基底動(dòng)脈及其橋支，也應(yīng)特別保護(hù)腦干表面的回流靜脈。此外，若腫瘤向上頂至腳池-腳間池附近，小腦上動(dòng)脈-大腦后動(dòng)脈亦應(yīng)關(guān)注。其他，海綿竇內(nèi)腫瘤的切除，要特別注意保護(hù)位于帕金森三角內(nèi)的頸內(nèi)動(dòng)脈。其實(shí)，巖斜區(qū)腦膜瘤手術(shù)最易損傷的是外展神經(jīng)和動(dòng)眼神經(jīng)，當(dāng)然也包括滑車神經(jīng)。在顱神經(jīng)中，后組顱神經(jīng)的功能最直接關(guān)乎患者術(shù)后的生活質(zhì)量，當(dāng)予以高度重視。第六點(diǎn)，(1)巖斜區(qū)腦膜瘤手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)因素，主要取決于腫瘤與頸內(nèi)動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、腦干的關(guān)系，其他如后組顱神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)的功能亦能極大地影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量；(2)巖斜區(qū)腦膜瘤所在區(qū)域深在且解剖關(guān)系復(fù)雜，但決定手術(shù)難易的第一要素應(yīng)是腫瘤的質(zhì)地，硬韌是切除的大敵，其次是腫瘤周邊的粘連程度與血供情況；(3)“合適的手術(shù)入路”首要取決于合理的手術(shù)軸向，而不是腫瘤的深淺和到達(dá)路徑的遠(yuǎn)近，即手術(shù)的(直視)視角能否抵達(dá)(覆蓋)巖斜區(qū)的各個(gè)角落。據(jù)此，再對(duì)諸多手術(shù)入路的進(jìn)行比較優(yōu)選簡化。“顳枕開顱，經(jīng)巖骨外側(cè)入路”具備有針對(duì)巖骨錐前后坡的兩個(gè)手術(shù)主軸，可充分“俯視”整個(gè)巖斜區(qū)域(腫瘤基底)，很好地滿足了“合適的手術(shù)入路”的基本條件?；诖耍壳?，我已將其做為了巖斜區(qū)各種類型腦膜瘤根治術(shù)主流的手術(shù)入路。第七點(diǎn)，(1)翼點(diǎn)入路、Kawase入路本質(zhì)上都是巖前入路，Kawase入路僅是磨除巖尖至后顱凹，對(duì)需要廣泛處理基底硬膜的腦膜瘤來說，其手術(shù)軸向與顯露范圍均較局限，不能確保有效徹底處理巖后斜坡區(qū)域的受累硬膜；(2)乙狀竇后入路當(dāng)然屬于巖后入路，其對(duì)巖前區(qū)域如鞍旁等亦難于充分顯露；(3)經(jīng)典乙狀竇前入路和各種聯(lián)合入路不必要地加大了手術(shù)的復(fù)雜性與暴露范圍。以上所列各手術(shù)入路的局限性，較為單一的手術(shù)軸向與較大的暴露損傷，就是其不能成為主流的巖斜區(qū)腦膜瘤根治術(shù)式的原因。

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《斜坡腦膜瘤切除術(shù)》