前床突腦膜瘤顯微外科手術(shù)策略與療效分析

王慧博，陸嘉誠，陳正新，李海林，駱慧，湯其凱，汪張杰，吳偉，尤永平，劉寧

前床突腦膜瘤(anterior clinoidal meningiomas,ACMs)是指起源于前床突(anterior clinoid process，ACP)表面或者蝶骨小翼內(nèi)側(cè)的腦膜瘤[1]，因其位置深在，并與頸內(nèi)動脈(internal carotid artery，ICA)及其分支、視路、海綿竇、垂體柄、下丘腦等結(jié)構(gòu)關(guān)系密切，手術(shù)全切難度大，術(shù)后并發(fā)癥多、腫瘤復發(fā)率高，一直是神經(jīng)外科領(lǐng)域治療上的難點。本研究回顧性分析南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科2013年6月—2018年6月行顯微手術(shù)治療的43例ACMs患者的臨床資料，總結(jié)手術(shù)方法及術(shù)中注意要點，分析臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共納入43例ACMs患者，其中男19例，女24例；年齡32～70歲，平均年齡(51±9)歲。病程5個月～12年，平均(6±2)年。術(shù)前癥狀表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐等顱高壓癥狀者為27例(62.8%)，癲癇或精神癥狀5例(11.6%)，嗅覺受損2例(4.7%)，視覺功能障礙19例(單側(cè)視力下降或視野缺損15例(34.9%)，雙側(cè)視力下降或視野缺損4例(9.3%)，動眼神經(jīng)麻痹6例(14.0%)，外展神經(jīng)麻痹3例(7.0%)，對側(cè)肢體運動障礙4例(9.3%)。

1.2 神經(jīng)影像學檢查 所有患者均在術(shù)前行頭顱MRI平掃+增強，據(jù)此測得各腫瘤最大徑1.5～9.0 cm，平均(3.9±1.7)cm；通過MRI T2WI評估腫瘤的質(zhì)地；同時，腫瘤與海綿竇關(guān)系也由術(shù)前MRI獲得。25例行顱底高分辨CT平掃檢查以評估腫瘤與顱底骨質(zhì)關(guān)系。12例行CTA，18例行DSA。3D-Slicer軟件被用于部分病例的術(shù)前影像學重建(圖1、圖2)。根據(jù)Al-Mefty分型，Ⅰ型14例，Ⅱ型20例，Ⅲ型9例。

A：術(shù)后1 h頭顱CT； B：軸位MRI； C：冠狀位MRI圖2 患者術(shù)后影像學檢查

1.3 手術(shù)方法 所有患者均采用翼點或改良翼點入路，根據(jù)手術(shù)顯露需要和腫瘤生長方向調(diào)整切口范圍。全麻后患者采用仰臥位，頭向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)角度，約為30°，使額骨顴突位于最高點。常規(guī)開顱后，沿蝶骨嵴由外向內(nèi)分離并盡量磨除蝶骨嵴，直至顯露ACP，視腫瘤基底附著情況決定是否磨除ACP。以蝶骨嵴殘端為中心弧形剪開硬膜，依次開放側(cè)裂池、頸動脈池和視交叉池。暴露腫瘤后，評估腫瘤與ICA及其分支關(guān)系，在距離ICA床突段和視神經(jīng)安全范圍內(nèi)，盡量電凝腫瘤大部分基底，阻斷血供，減少腫瘤。再采用順行或逆行追蹤法，逐步探查、分離腫瘤與顱底Willis環(huán)大血管及深穿支的粘連。Al-Mefty Ⅲ型ACMs向視神經(jīng)管或眶上裂生長，充分磨除骨性視神經(jīng)管減壓視神經(jīng)，注意保護垂體上動脈和供應視路結(jié)構(gòu)穿支血管，以及盡量減少電凝止血產(chǎn)生的熱傳導損傷。

1.4 評價指標 所有患者術(shù)后2 h內(nèi)復查CT，72 h內(nèi)復查頭顱MRI，評估腫瘤切除率。術(shù)后3個月復查頭顱MRI評估腫瘤有無復發(fā)或進展。復發(fā)評估指標為Simpson Ⅰ或Ⅱ級切除患者在隨訪期間發(fā)現(xiàn)腫瘤再發(fā)，進展評估指標為Simpson Ⅲ或Ⅳ級切除患者在隨訪期間發(fā)現(xiàn)瘤體繼續(xù)增大。KPS(Karnofsky Performance Status)評分被用來評估患者術(shù)后生活質(zhì)量。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)結(jié)果 術(shù)后Simpson Ⅰ-Ⅱ級切除35例(81.4%)，Ⅲ級切除5例(11.6%)，Ⅳ級切除3例(7.0%)。腫瘤直徑不同，全切率不同：瘤徑<2 cm的小腫瘤Ⅰ-Ⅱ級切除5/5例(100%)；瘤徑介于2～4 cm的中等腫瘤Ⅰ-Ⅱ級切除17/19例(89.5%)；瘤徑>4 cm的大腫瘤Ⅰ-Ⅱ級切除13/19例(68.4%)。通過對腫瘤大小、質(zhì)地、與海綿竇關(guān)系、與ICA及其分支關(guān)系與腫瘤切除率行單因素及多因素分析后顯示，腫瘤體積小、未侵及海綿竇、與ICA及其分支不粘連均可提升腫瘤切除率(表1)。術(shù)后病理結(jié)果示18例患者為內(nèi)皮細胞型，9例為沙礫型，13例為成纖維型，1例混合型，2例間變型。

表1 腫瘤大小、質(zhì)地、與海綿竇關(guān)系、與ICA及其分支關(guān)系對腫瘤切除率的關(guān)系(例)

2.2 并發(fā)癥 近期并發(fā)癥包括遲發(fā)性出血2例，偏癱3例，精神癥狀4例，不同程度混合性失語1例，動眼神經(jīng)麻痹3例，皮下積液3例，腦脊液鼻漏1例。腦脊液鼻漏患者經(jīng)腰椎穿刺持續(xù)引流腦脊液2周后好轉(zhuǎn)。出院時臨床癥狀獲得不同程度改善患者達32例。頭痛頭暈患者術(shù)后明顯緩解率為23/27；視力視野損害患者術(shù)后明顯恢復率為12/19。

2.3 隨訪 平均隨訪23.2個月。2例偏癱患者經(jīng)康復治療后可自行行走，上肢精細活動較差。動眼神經(jīng)麻痹患者均不同程度癥狀改善。頭痛頭暈患者術(shù)后明顯緩解率為24/27，視力視野損害患者恢復率16/19。復發(fā)2例，進展2例。復發(fā)、進展病例發(fā)現(xiàn)后，于放療科行伽瑪?shù)吨委熀?例取得較好療效。據(jù)切除等級分為的兩組患者的隨訪KPS評分如表2所示。可見在術(shù)后短期內(nèi)，全切組患者的生活質(zhì)量低于非全切組，然而經(jīng)過康復等治療后，兩組患者生活質(zhì)量無統(tǒng)計學差異，提示在安全前提下，對于腫瘤進行全部切除不會對患者神經(jīng)功能產(chǎn)生影響而降低生活質(zhì)量。

表2 切除率不同的兩組患者不同隨訪時間KPS評分對比分)

3 討 論

ACMs與鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤、蝶骨嵴內(nèi)側(cè)型腦膜瘤起源位置毗鄰，既往定義模糊；Romani等[2]將ACMs定義為起源于ACP硬膜，并向上方、下方、側(cè)方和(或)侵入視神經(jīng)孔的腦膜瘤。Al-Mefty根據(jù)腫瘤起源及與ICA之間是否存在蛛網(wǎng)膜間隙將ACMs分為三型，Ⅰ型是指從ICA遠環(huán)上方與頸動脈池蛛網(wǎng)膜下界之間起源；Ⅱ型是指起源于ACP硬膜的上方和外側(cè)；Ⅲ型是指起源于視神經(jīng)管內(nèi)[3]。該分型是目前神經(jīng)外科學界廣為接受的ACMs分型。Xu等研究發(fā)現(xiàn)ACP上、外、尖、內(nèi)、下表面硬腦膜和骨膜的膜性解剖分布和延展方式各不相同，據(jù)此將ACMs分為四型，針對不同類型的ACMs，提出個體化的手術(shù)方案，并取得了滿意的治療效果[4]。

本研究提示腫瘤體積、是否侵及海綿竇、與ICA及其分支粘連是否緊密均是影響腫瘤切除率的獨立因素。此外，在安全前提下的腫瘤全切不會影響患者長期的生存質(zhì)量。然而，本研究也發(fā)現(xiàn)，對四種因素與腫瘤切除率的影響進行分析后，除了腫瘤質(zhì)地外，其余三種因素均可影響腫瘤切除率。此結(jié)果與劉定陽等的研究結(jié)果不一[5]。產(chǎn)生這種不一結(jié)果的原因除了樣本量差異之外，更重要在于現(xiàn)代神經(jīng)外科器械不斷發(fā)展，超聲外科吸引系統(tǒng)等器械在臨床的廣泛應用，可極大提升術(shù)中操作的便捷性[6]。此外，在術(shù)后短期內(nèi)，全切組患者的生活質(zhì)量低于非全切組，本研究認為原因在于全切時對重要神經(jīng)、血管的暴露要求更高，剝離后帶來一過性神經(jīng)功能損傷可能性也相對更高，更要求術(shù)者在術(shù)中合理運用多種技巧來提升ACMs的治療效果。

ACMs治療效果主要與下列因素相關(guān)：腫瘤的大小、質(zhì)地、血供情況，腫瘤與顱底大血管及其分支的粘連程度，腫瘤是否侵犯海綿竇及與Ⅱ-Ⅵ顱神經(jīng)的關(guān)系。本研究Simpson Ⅰ-Ⅱ級切除率達81.4%，不同瘤徑ACMs手術(shù)切除率各不相同，總體療效較好，現(xiàn)對手術(shù)治療策略總結(jié)如下。

翼點及擴大翼點入路，是目前治療ACMs的首選入路[3]，具有如下優(yōu)點：(1)可根據(jù)腫瘤的生長方向、大小，調(diào)整骨窗范圍，操作距離更接近病變部位；(2)廣泛分離外側(cè)裂池，增大手術(shù)空間，充分暴露重要血管、神經(jīng)，減少對瘤周腦組織的牽拉；(3)有效磨除蝶骨嵴，降低腫瘤復發(fā)率；(4)可有效暴露腫瘤基底部，從而阻斷腫瘤血供，減少出血。然而，對于大型ACMs，可行眶顴入路，增加腫瘤暴露范圍，如腫瘤向鞍內(nèi)延伸，必要時可磨除鞍結(jié)節(jié)，如與ICA包繞，需切開遠環(huán)，如腫瘤侵入海綿竇，可切開海綿竇頂壁及外側(cè)壁切除腫瘤[7]。然而，創(chuàng)傷較大、操作復雜、術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率高則是眶顴入路的不足[3,8]。

不管何種入路，均需決定是否磨除ACP。磨除的指征：(1)腫瘤侵入視神經(jīng)管；(2)ACP明顯伴有骨質(zhì)增生；(3)ICA包裹腫瘤，為了更好分離二者；(4)對于質(zhì)硬腫瘤，無法通過單純電凝切除腫瘤。磨除ACP的方法又分為硬膜外、硬膜下及硬膜外-硬膜下聯(lián)合切除[4,9]。本研究認為，在硬膜外階段磨除ACP可減少對硬膜下腦組織、神經(jīng)、血管的損傷；而硬膜下磨除ACP則可早期探查到腫瘤基底、ICA、視神經(jīng)等結(jié)構(gòu)，利于操作。對于一些復雜的入路需要選擇合適的方法，包括選擇硬膜外-硬膜下聯(lián)合方法，個性化磨除ACP，盡最大可能提升手術(shù)效率、降低術(shù)后腦脊液漏等并發(fā)癥發(fā)生率。

除Al-Mefty Ⅰ型ACMs與ICA之間缺乏蛛網(wǎng)膜平面，另外兩種亞型與ICA的分離并不十分困難。順行法、逆行法應序貫使用來分離血管、切除腫瘤。順行法指瘤內(nèi)減壓后在ACP內(nèi)側(cè)定位ICA床突上段，然后根據(jù)ICA走向順行向MCA分離，逐步切除包裹在MCA和ACA上的腫瘤。而逆行法指在探查到MCA M2段由遠及近逐步分離包裹M2、M1段的腫瘤，進而分離至ICA[10]。在腫瘤與血管之間的分離應盡可能行銳性分離，當缺乏蛛網(wǎng)膜-腦脊液界面時應注意小心操作，可保留薄層腫瘤組織。尤其注意對深穿支血管、后交通動脈、脈絡(luò)膜前動脈等重要血管的保護。術(shù)中亦可使用罌粟堿明膠海綿濕敷分離處的動脈，防止出現(xiàn)血管痙攣。

ACMs與視路關(guān)系密切，可起源于視神經(jīng)孔或沿視神經(jīng)孔侵犯視神經(jīng)管引起突眼、視力下降、視野缺損[11]。術(shù)中應充分磨除ACP、視神經(jīng)管頂壁和眶外側(cè)壁，沿視神經(jīng)走向切開視神經(jīng)鞘和鐮狀韌帶，在探明腫瘤與眶內(nèi)組織的關(guān)系后分塊切除腫瘤，可有效對視神經(jīng)減壓，降低術(shù)后視力惡化程度[12]。Al-Mefty Ⅲ型的ACMs與視路結(jié)構(gòu)之間一般沒有蛛網(wǎng)膜層，分離困難，此外切除過程中垂體上動脈小分支血管的損傷以及電凝鑷的熱傳導均會損傷視神經(jīng)[13-14]。一味追求全切往往導致術(shù)后視力急劇下降，因此應在術(shù)前細致評估患者視力、視野的情況下，個性化行視神經(jīng)減壓[15]。

盡管Al-Metfy分型已是最經(jīng)典的ACMs分類方法，但不能詳盡地描述腫瘤與海綿竇的關(guān)系。Abdel-Az等[16]據(jù)腫瘤與海綿竇、ACP的關(guān)系將其分為三型：蝶骨嵴海綿竇型、前床突海綿竇型、蝶骨嵴前床突海綿竇型，后兩種分型ACP的磨除十分必要。之所以強調(diào)ACMs與海綿竇之間的關(guān)系，是因為先前研究提示，ACMs對海綿竇的侵襲，是ACMs造成部分患者出現(xiàn)神經(jīng)功能損傷、手術(shù)全切率較低、術(shù)后復發(fā)率較高的重要原因[17]。過于強調(diào)腫瘤全切可造成ICA、第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ對腦神經(jīng)不可逆損傷，發(fā)生率高達26%～33%[18]。本組病例術(shù)后3例動眼神經(jīng)麻痹的發(fā)生主要緣于切除侵襲入海綿竇的部分腫瘤。對于海綿竇本身受累的病例，本研究總結(jié)以下經(jīng)驗：(1)術(shù)前應行神經(jīng)功能的細致評估，如術(shù)前同側(cè)神經(jīng)功能已有不可能逆損傷，則可追求全切，否則應重視神經(jīng)功能的保護；(2)分離動眼神經(jīng)三角、幕緣、海綿竇外側(cè)壁附近的腫瘤組織時，動作應輕柔，盡量避免在這些區(qū)域使用電凝，防止機械性損傷或熱傳導損傷，出血時應首選可吸收止血明膠海綿及腦棉壓迫止血；(3)對于海綿竇廣泛侵襲且質(zhì)地較韌、血供尤其豐富的腫瘤，在已行海綿竇外腫瘤全切除、視神經(jīng)、動眼神經(jīng)等充分減壓時，可考慮終止手術(shù)；(4)海綿竇內(nèi)不能切除的腫瘤，術(shù)后分次立體定向放療或γ刀等輔助治療[19]，WHO Ⅱ級以上的腫瘤可考慮納入臨床試驗行同步放化療[20]。

此外，圍術(shù)期仍有一些操作可以極大提升臨床療效：(1)術(shù)前即對瘤體巨大、占位效應顯著或骨質(zhì)廣泛侵襲的ACMs患者行腰穿置管持續(xù)引流腦脊液，可有效降低顱內(nèi)壓、減輕術(shù)中牽拉、降低術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率[21]；(2)術(shù)中神經(jīng)導航、電生理監(jiān)測等神經(jīng)外科多項輔助技術(shù)模塊可綜合應用于ACMs術(shù)中。

綜上所述，隨著神經(jīng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展，神經(jīng)影像、神經(jīng)麻醉等支持手段的不斷強化，ACMs的臨床療效取得長足進展。然而，患者對于預后期望日趨提高，督促著神經(jīng)外科醫(yī)生需著眼解決如何更微創(chuàng)、如何綜合治療復發(fā)難治性腫瘤等臨床難題，從而最大程度讓患者受益。