巖斜區(qū)腦膜瘤手術(shù)入路的選擇及預(yù)后相關(guān)因素分析

王紫蘭，陳周青，顧楓，楊興宇，葛祎，馬超，尤萬春，蔡湛，朱昀，王中

巖斜區(qū)腦膜瘤位置深在，毗鄰重要神經(jīng)血管且與腦干關(guān)系密切；并由于其生長緩慢，出現(xiàn)癥狀時腫瘤往往體積較大；故手術(shù)難度大，全切除困難，術(shù)后并發(fā)癥多，復(fù)發(fā)率高。目前關(guān)于巖斜區(qū)腫瘤的手術(shù)入路眾多，各手術(shù)入路的全切率及術(shù)后并發(fā)癥尚無一全面對比。鑒于此，本研究對蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院2015年1月—2020年12月手術(shù)治療的51例巖斜區(qū)腦膜瘤患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析，探討巖斜區(qū)腦膜瘤不同手術(shù)入路的選擇及其腫瘤切除程度和術(shù)后并發(fā)癥，以及影響患者預(yù)后的相關(guān)因素?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組51例巖斜區(qū)腦膜瘤患者均經(jīng)術(shù)后病理檢查證實(shí)。其中男12例，女39例；年齡36～83歲，平均58歲；臨床表現(xiàn)為頭痛頭暈者24例，聽力下降14例，面部疼痛16例，視力下降9例，飲水嗆咳、聲音嘶啞7例，共濟(jì)失調(diào)8例，面癱3例，癲癇1例。其中4例患者曾有巖斜區(qū)腦膜瘤切除史，為復(fù)發(fā)二次手術(shù)病例。

1.2 影像學(xué)資料和腫瘤分型 所有患者術(shù)前術(shù)后均行頭顱CT、MRI檢查(圖1)，其中2例患者術(shù)前行DSA檢查及腦膜中動脈栓塞。將巖斜區(qū)腦膜瘤定義為位于中上2/3斜坡的腦膜瘤，排除了廣泛附著的巨大腫瘤、下斜坡腦膜瘤和橋小腦角(cerebellopontine angle，CPA)腦膜瘤。根據(jù)Kawase提出的分型[1]將巖斜區(qū)腦膜瘤分為4型：(1)上斜坡型，腫瘤附著在三叉神經(jīng)內(nèi)側(cè)，未侵犯海綿竇；(2)海綿竇型，起源于海綿竇后壁的腫瘤，位于三叉神經(jīng)內(nèi)側(cè)，向雙側(cè)延伸至后顱窩及海綿竇附著處；(3)小腦幕型，腫瘤不僅附著于天幕，也附著于巖骨嵴，三叉神經(jīng)向內(nèi)下側(cè)移位；(4)巖尖型，腫瘤附著于巖尖，位于三叉神經(jīng)外側(cè)、內(nèi)耳道內(nèi)側(cè)，三叉神經(jīng)向內(nèi)上方移位。

A、B：術(shù)前MRI增強(qiáng)掃描橫斷面、冠狀面，左側(cè)海綿竇型巖斜區(qū)腦膜瘤； C、D：術(shù)后MRI增強(qiáng)掃描橫斷面、冠狀面，腫瘤全部切除圖1 巖斜區(qū)腦膜瘤患者術(shù)前術(shù)后MRI檢查結(jié)果

1.3 手術(shù)入路 采用翼點(diǎn)入路的患者5例，顳下經(jīng)天幕入路10例，Kawase入路10例，乙狀竇后入路22例，聯(lián)合入路4例。部分患者術(shù)前輔以腰大池引流。

1.4 腫瘤切除程度、預(yù)后評價及隨訪 根據(jù)手術(shù)記錄、手術(shù)錄像及術(shù)后影像學(xué)資料，采用Simpson分級[2]對腦膜瘤切除程度進(jìn)行分級。預(yù)后用Karnofsky功能狀態(tài)(Kamofsky performance status，KPS)評分進(jìn)行評價；KPS評分>80分的患者術(shù)后工作及生活均正常，生活質(zhì)量為優(yōu)；51～80分的患者術(shù)后生活基本能夠自理，生活質(zhì)量為良；≤50分的患者生活無法自理，生活質(zhì)量差；將KPS評分>80分的患者定為預(yù)后良好，KPS評分≤80分的患者為預(yù)后不良。患者出院后采用定期門診復(fù)診或電話詢問方式進(jìn)行隨訪。

2 結(jié) 果

2.1 腫瘤切除程度 本組患者中腫瘤Simpson Ⅰ級切除者35例(68.6%)，Ⅱ級切除8例(15.7%)，Ⅲ級切除5例(9.8%)，Ⅳ級切除3例(5.9%)。在腫瘤Ⅳ級切除的3例患者中，2例患者的腫瘤與腦干面粘連緊密，1例患者腫瘤侵犯海綿竇，為避免造成嚴(yán)重并發(fā)癥故予以殘留。各手術(shù)入路患者的腫瘤切除程度見表1。

表1 不同手術(shù)入路患者的腫瘤切除程度(例，%)

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 主要并發(fā)癥包括：三叉神經(jīng)損害15例(29.4%)、面神經(jīng)麻痹15例(29.4%)、后組顱神經(jīng)損害9例(17.6%)、肌力下降9例(17.6%)、言語不利4例(7.8%)、腦脊液漏2例(3.9%)、意識障礙3例(5.9%)、術(shù)區(qū)出血3例(5.9%)。死亡患者2例(3.9%)，其中1例患者因術(shù)后肺部感染控制不佳，最終呼吸循環(huán)衰竭死亡；另1例患者術(shù)后突發(fā)呼吸心跳驟停死亡，因其腫瘤與腦干粘連緊密，考慮死因與腦干損傷有關(guān)。各手術(shù)入路患者的術(shù)后并發(fā)癥見表2。

表2 不同手術(shù)入路患者的術(shù)后并發(fā)癥(例，%)

2.3 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組相關(guān)指標(biāo)比較 見表3。本組患者出院時的KPS評分中位數(shù)為90分，其中KPS評分>80分的患者為38例(預(yù)后良好組)，≤80分的患者13例(預(yù)后不良組)。兩組患者間腫瘤與腦干粘連、術(shù)前MRI T2WI顯示瘤周水腫及入院KPS評分≤80分的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05～0.005)；而性別、年齡、腫瘤位置、分型、腦干壓迫、基底動脈包繞、手術(shù)入路及腫瘤切除程度(Simpson分級)的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

表3 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組患者的相關(guān)臨床指標(biāo)比較(例)

2.4 隨訪結(jié)果 大多數(shù)患者術(shù)后定期復(fù)查MRI以觀察腫瘤的進(jìn)展情況?；颊叱鲈汉箅S訪中位時間為30個月。至最后一次隨訪時，癥狀改善者17例(33.3%)，穩(wěn)定31例(60.8%)，惡化3例(5.9%)(結(jié)果未列出)。43例腫瘤全切除(Simpson Ⅰ、Ⅱ級)患者(84.3%)的隨訪中位時間29個月，其中腫瘤復(fù)發(fā)1例(2.3%)，復(fù)發(fā)時間為術(shù)后24個月。8例腫瘤未全切(Simpson Ⅲ、Ⅳ級)患者(15.7%)的隨訪中位時間為41個月，其中腫瘤進(jìn)展1例(12.5%)。4例有巖斜區(qū)腦膜瘤切除史的患者，因腫瘤復(fù)發(fā)而行二次手術(shù)治療；患者二次手術(shù)的入路、腫瘤切除程度、術(shù)后癥狀及預(yù)后見表4。

表4 4例既往有巖斜區(qū)腦膜瘤切除史患者的臨床資料

3 討 論

3.1 巖斜區(qū)腦膜瘤的概念 德國人類學(xué)家Blumenbach最先將斜坡定義為鞍背至枕骨大孔前緣之間的骨質(zhì)。1963年，Dany等[3]提出將斜坡腦膜瘤定義為所有沿解剖學(xué)上定義的斜坡(枕骨大孔前緣除外)生長的腦膜瘤，并可生長至基底動脈前方。1980年，Yasargil發(fā)現(xiàn)斜坡腦膜瘤可附著于巖骨斜坡邊緣任何一側(cè)，并根據(jù)腫瘤基底的附著部位將其分為斜坡型、巖斜型和蝶巖斜型；這是“巖斜區(qū)腦膜瘤”這一概念的首次提出[4]。與Castellano等[5]的觀點(diǎn)一致，Yasargil也將位于斜坡下半部分的腦膜瘤劃入枕骨大孔區(qū)腦膜瘤。目前主流觀點(diǎn)認(rèn)為，巖斜區(qū)腦膜瘤通常指位于中上2/3斜坡和三叉神經(jīng)內(nèi)側(cè)的腦膜瘤，而起源于內(nèi)聽道外側(cè)或下1/3斜坡的腫瘤則不屬于此類腦膜瘤。因巖斜區(qū)腦膜瘤位置深在，與許多重要的神經(jīng)血管相鄰，常常侵犯海綿竇，還可經(jīng)天幕裂孔、內(nèi)聽道和Meckel腔向中顱底、橋前池或橋小腦角區(qū)域等生長，加之其血供豐富，使手術(shù)極具挑戰(zhàn)性[6]。而且由于其生長緩慢，癥狀出現(xiàn)較晚，不能及時發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重時可壓迫腦干，有25%患者還可侵犯椎-基底動脈[7]。近年來，隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，新入路和改良入路的提出，術(shù)前多模態(tài)融合技術(shù)、術(shù)中神經(jīng)電生理、導(dǎo)航系統(tǒng)的發(fā)展與完善，巖斜區(qū)腦膜瘤手術(shù)的死亡率及致殘率在下降，而切除率在逐漸提高。然而，由于巖斜區(qū)腦膜瘤生長位置的特殊性，其仍然是目前手術(shù)難度最大的顱底腫瘤之一。

3.2 手術(shù)入路的選擇 由于腫瘤的生長和侵犯部位的特殊性和多樣性，巖斜區(qū)腦膜瘤的手術(shù)入路多種多樣。此外，由于命名不統(tǒng)一，對其分類體系的不同，也造成了入路名稱的繁多。每一種手術(shù)入路都有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，最適合的入路才是最好的入路；不能為了嘗試某一新的、難度大的入路而擴(kuò)大適應(yīng)范圍；手術(shù)技巧的施展和發(fā)揮應(yīng)該建立在給患者帶來最大利益的基礎(chǔ)之上[8]。手術(shù)入路的選擇需要綜合考慮腫瘤的位置、大小、侵犯部位、腦干壓迫程度、腫瘤血供以及患者的年齡、術(shù)前聽力和面神經(jīng)功能等因素。理想的巖斜區(qū)腦膜瘤手術(shù)入路不僅能夠充分暴露并切除腫瘤，而且能減少對腦組織，尤其是腦干及腫瘤周圍重要神經(jīng)血管的牽拉及損傷。Iaconetta等[9]根據(jù)手術(shù)入路所采用的大致方位，將巖斜區(qū)腦膜瘤的手術(shù)入路相對簡化而直觀地劃分為以下幾種：前方入路(如翼點(diǎn)入路等)、側(cè)方入路(如顳下-經(jīng)天幕入路、乙狀竇前入路/巖骨后入路、顳下經(jīng)巖前入路/Kawase入路)、后方入路(如乙狀竇后入路、乙狀竇后-經(jīng)內(nèi)聽道上入路)以及各種聯(lián)合入路。此外，國內(nèi)外不少學(xué)者都提出了根據(jù)不同的巖斜區(qū)腫瘤分型選擇其合適的手術(shù)入路(表5)。

近年來也有越來越多的文獻(xiàn)報道，根據(jù)腫瘤位置、對神經(jīng)、血管、腦干侵犯等建立模型多方面綜合評估得出最合適的入路，預(yù)測腫瘤切除程度[14-16]。目前，乙狀竇后入路、顳下經(jīng)天幕入路和Kawase入路單獨(dú)使用或聯(lián)合使用是最常用的手術(shù)入路。實(shí)際上需要根據(jù)腫瘤生長及侵犯范圍來制定相對應(yīng)的手術(shù)入路。少數(shù)大型、巨大型巖斜區(qū)腦膜瘤，則采用幕上下聯(lián)合入路，或二期手術(shù)切除。根據(jù)腫瘤生長及侵犯范圍來選擇合適的手術(shù)入路有利于最大化切除腫瘤并減少術(shù)后并發(fā)癥。此外，本研究主張對于侵犯海綿竇、與腦干粘連緊密的腫瘤不宜盲目過度切除，手術(shù)以緩解腫瘤壓迫為主要目的，避免對顱神經(jīng)、重要血管及腦干造成不可逆的損傷。

3.3 術(shù)后并發(fā)癥 既往巖斜區(qū)腦膜瘤文獻(xiàn)回顧顯示手術(shù)死亡率在0%～17%之間，但術(shù)后致殘率在8%～50%之間[17-18]。巖斜區(qū)腦膜瘤主要術(shù)后并發(fā)癥包括顱神經(jīng)功能損傷、偏癱、術(shù)后血腫、腦脊液漏、短暫性失語、昏迷、腦積水等。

巖斜區(qū)腦膜瘤手術(shù)后最常見的并發(fā)癥為顱神經(jīng)功能障礙，包括動眼、滑車、三叉、面神經(jīng)及后組顱神經(jīng)都有可能因?yàn)樾g(shù)中牽拉而引起相應(yīng)損害癥狀，甚至有部分腫瘤與神經(jīng)粘連緊密、神經(jīng)受壓推移甚至變薄萎縮，在切除腫瘤過程中神經(jīng)被離斷而造成不可逆的神經(jīng)功能損傷。本研究患者術(shù)后最常見的并發(fā)癥為三叉神經(jīng)和面神經(jīng)損傷，其中聯(lián)合入路對所有顱神經(jīng)造成的損傷占比最高，其次為顳下-經(jīng)天幕入路對三叉神經(jīng)的損傷以及乙狀竇后入路對面神經(jīng)及后組顱神經(jīng)的損傷。這與巖斜區(qū)的神經(jīng)、動脈解剖結(jié)構(gòu)以及腫瘤生長侵及范圍密切相關(guān)。依據(jù)本研究經(jīng)驗(yàn)，術(shù)中神經(jīng)電生理檢測可即時反饋協(xié)助術(shù)者明確正在進(jìn)行的操作是否會造成神經(jīng)損傷，避免造成永久性的神經(jīng)損害。此外，術(shù)前對患者進(jìn)行聽力檢測及腦干聽覺誘發(fā)電位檢測也必不可少。對于后組顱神經(jīng)損傷患者，若出現(xiàn)飲水嗆咳、吞咽功能障礙時須及時插胃管防止誤吸。

除此以外，對腦干、基底動脈及其分支的保護(hù)是防止出現(xiàn)術(shù)后偏癱、昏迷、呼吸功能障礙甚至死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥的重要措施。MRI示腫瘤-腦干邊界呈鋸齒狀時，通常表明腫瘤與腦干軟腦膜之間已失去蛛網(wǎng)膜界面。此外，腫瘤侵犯軟腦膜時，可接受來自基底動脈血供，如強(qiáng)行分離，勢必造成腦干的挫傷，或者損傷基底動脈分支，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。而部分嚴(yán)重壓迫腦干的腫瘤，手術(shù)解除腫瘤壓迫，腦干回位后有時會加重水腫，甚至造成腦干血管過度充盈，繼而造成術(shù)后腦干出血或梗死，影響患者的預(yù)后及生存質(zhì)量[19]。本研究的經(jīng)驗(yàn)是先將腫瘤基底大部離斷后，若腫瘤體積較大則先行瘤內(nèi)減壓，而后沿蛛網(wǎng)膜界面分離腫瘤與腦干粘連面，此時須將電凝調(diào)小，以最大程度避免傷及腦干。瘤內(nèi)減壓時可輔以超聲外科吸引器(ultrasonic surgical aspirator，CUSA)以縮短手術(shù)時間，減少出血，避免顯微器械分離、牽拉周圍組織造成的損傷。若腫瘤與腦干粘連緊密時，可暫行腦干面腫瘤部分減壓；切忌為了追求腫瘤全切而強(qiáng)行分離造成腦干損傷。

部分患者術(shù)后會出現(xiàn)短暫性失語，考慮其與過分牽拉顳葉導(dǎo)致語言中樞損傷或損傷Labbe靜脈后靜脈回流障礙導(dǎo)致腦水腫所引起。本組共4例患者術(shù)后出現(xiàn)言語不利，其中2例為顳下經(jīng)天幕入路，1例為乙狀竇后入路，1例為聯(lián)合入路，隨訪時均已恢復(fù)。失語大多為可逆的，可隨腦水腫消退、側(cè)支循環(huán)的建立而緩解[20-21]；也可與大腦可塑性所帶來的腦功能的重建、轉(zhuǎn)移、其他語言區(qū)域的激活或損傷附近皮質(zhì)的代償功能增強(qiáng)有關(guān)[22]。顳下入路常常需要牽拉顳葉，為盡量減少靜脈損傷的并發(fā)癥，術(shù)前應(yīng)通過磁共振靜脈成像(magnetic resonance venography，MRV)仔細(xì)評估靜脈引流情況和側(cè)支循環(huán)；也可通過腰大池引流、使用甘露醇以及過度通氣等措施來降低顱壓。開顱時，顳下入路的骨瓣下緣應(yīng)緊鄰顴弓水平的上緣，盡量靠近中顱窩底以減少對顳葉牽拉，避免損傷Labbe靜脈、顳底橋靜脈、巖靜脈等。

隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率已經(jīng)大大降低。然而，巖斜區(qū)腫瘤乙狀竇后入路及Kawase入路操作不當(dāng)時仍有可能發(fā)生傷口滲液或腦脊液耳漏，故關(guān)顱時需使用骨蠟完全封閉乳突氣房的邊緣，對腦膜、肌肉層嚴(yán)密縫合。此外，如乙狀竇后入路術(shù)后出現(xiàn)皮下積液時，需及時加壓包扎，必要時行腰大池引流，大多患者能獲得較好轉(zhuǎn)歸。

3.4 預(yù)后影響因素 Bernard等研究報道，影響巖斜區(qū)腦膜瘤患者預(yù)后的因素包括術(shù)前KPS評分<70分、既往巖斜區(qū)腦膜瘤切除史、年齡>65歲[23]、腫瘤對海綿竇的侵襲、腦干壓迫、腦干水腫[24]、WHO分級Ⅲ級[25]、腫瘤的復(fù)發(fā)進(jìn)展等[24-25]。本研究結(jié)果顯示，腫瘤與腦干粘連，術(shù)前MRI T2WI顯示瘤周水腫以及入院KPS評分≤80分均對患者的預(yù)后有影響；這與Bernard等報道的相符。腫瘤與腦干的過分粘連會加大手術(shù)中分離腫瘤的難度，同時會降低全切率，增加出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險。瘤周水腫常常提示更高的腫瘤病理分級，同時也提示著更為不良的預(yù)后[24]。此外，腫瘤包繞基底動脈或許也是影響患者預(yù)后的因素，盡管本研究中的差異未達(dá)到統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.699，P=0.052)。有文獻(xiàn)報道，鏡下與術(shù)后MRI增強(qiáng)掃描均未發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留的全切除與腫瘤的復(fù)發(fā)率降低和更好的結(jié)局有關(guān)[23-26]。然而，也有研究報道，術(shù)后顱神經(jīng)功能損傷、嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率增高與腫瘤的切除率升高有關(guān)[27]。本研究結(jié)果顯示，腫瘤切除程度與患者預(yù)后并無明顯關(guān)聯(lián)(χ2=1.422，P=0.838)。

綜上所述，巖斜區(qū)腦膜瘤的手術(shù)切除難度極大；術(shù)前對腫瘤進(jìn)行充分評估，綜合考慮腫瘤本身特點(diǎn)以及患者全身情況、術(shù)前顱神經(jīng)功能等，選擇最合適的入路，并結(jié)合術(shù)中所見，對腫瘤的切除手術(shù)做出合理的臨床決策，而非一味追求腫瘤全切，有利于降低術(shù)后并發(fā)癥、提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。由于本研究的病例數(shù)相對較少，隨訪時間短，故巖斜區(qū)腦膜瘤不同手術(shù)入路的特點(diǎn)及對預(yù)后的影響因素還有待進(jìn)一步研究。