前床突腦膜瘤的臨床和影像學(xué)特征分析

陳立華，魏帆，夏勇，孫愷，陳文錦，張洪鈿，徐如祥

前床突腦膜瘤(anterior clinoidal meningiomas，ACMs)指起源于前床突(anterior clinoid process,ACP)硬膜上的腦膜瘤，腫瘤沿著前床突硬腦膜延伸，累及眶上裂、視神經(jīng)管等鄰近的結(jié)構(gòu)，壓迫、推擠前循環(huán)動(dòng)脈及前視覺通路；甚至包裹、侵犯ACP周圍的重要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，并可能侵犯海綿竇(cavernous sinus,CS)[1-4]。熟練掌握前床突腦膜瘤的臨床和影像學(xué)特征及病理解剖知識(shí)是顯微手術(shù)治療的關(guān)鍵。充分的術(shù)前評(píng)估，可顯著改善前床突腦膜瘤的手術(shù)切除率及預(yù)后。四川省人民醫(yī)院神經(jīng)外科1999年7月—2021年6月期間行手術(shù)治療的顱內(nèi)腦膜瘤患者1 084例，其中前床突腦膜瘤患者63例(占5.8%)。本研究對(duì)63例前床突腦膜瘤患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析；探討前床突腦膜瘤的臨床、影像學(xué)特征，以及手術(shù)效果與影像學(xué)分型的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者中男15例，女48例；年齡26～76.5歲，平均(50.4±13.2)歲；病程2個(gè)月～7.5年，平均病程(23.5±19.3)個(gè)月；腫瘤位于左側(cè) 27例、右側(cè)36例。患者均有完整的臨床、影像學(xué)資料，并經(jīng)手術(shù)和術(shù)后病理檢查證實(shí)；排除復(fù)發(fā)和繼發(fā)性前床突腦膜瘤。按癥狀和體征出現(xiàn)的頻率，癥狀和體征依次為視力下降、頭痛頭昏、視野缺損、視乳頭水腫、嘔吐、癲癇發(fā)作、復(fù)視、輕偏癱(表1)。術(shù)前均經(jīng)神經(jīng)眼科的視力和視野評(píng)估檢查。首發(fā)癥狀以視力、視野障礙者最多，為39例(61.9%)；其次是不典型的頭部脹痛和/或頭暈21例(33.3%)，癲癇發(fā)作3例(4.8%)。另外，出現(xiàn)記憶力減退者15例，顱高壓性視乳頭水腫9例(其中2例患者出現(xiàn)Foster-Kennedy綜合征)，眼球運(yùn)動(dòng)障礙和復(fù)視3例，精神癥狀2例，肢體輕癱和語言障礙各1例。

表1 本組患者的癥狀與體征

1.2 方法

1.2.1 影像學(xué)檢查 頭部 CT和CTA、 MRI和MRA、DSA 可從不同角度觀察了解腫瘤的特點(diǎn)及其與周圍神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的關(guān)系，腫瘤的位置、大小、質(zhì)地、血供強(qiáng)化特征、累及范圍和侵襲方向，頸內(nèi)動(dòng)脈(internal carotid artery，ICA)及大腦中動(dòng)脈(middle cerebral artery，MCA)和大腦前動(dòng)脈(anterior cerebral arter，ACA)是否被包繞，以及是否侵犯海綿竇、眼眶或視神經(jīng)管，腫瘤與神經(jīng)的關(guān)系分級(jí)等。53例患者術(shù)前行CT檢查，其中31例患者的前床突有反應(yīng)性增生變厚(圖1A)。63例患者均行頭顱MRI平掃+增強(qiáng)掃描檢查，腫瘤均有不同程度的增強(qiáng)，軸位或冠狀位掃描顯示腫瘤基底部位于前床突不同區(qū)域(圖1B-E)。根據(jù)T2WI和FLAIR信號(hào)強(qiáng)度評(píng)價(jià)腦膜瘤質(zhì)地、瘤周水腫；根據(jù)水腫厚度將患者分為無或輕度水腫組(水腫厚度<5 mm)與中～重度水腫組(水腫厚度≥5 mm)。腫瘤最大直徑為1.5～7.4 cm，平均(4.2±1.8)cm；位于前床突右側(cè)37例、左側(cè)26例。行頭顱CTA檢查27例，MRA檢查31例，觀察評(píng)估腫瘤主要?jiǎng)用}的通暢性或狹窄程度；其中顯示腫瘤包繞床突上段ICA及MCA者24例，腫瘤推擠ICA及MCA者11例。術(shù)前接受DSA檢查21例，DSA 可顯示腫瘤的主要血管供應(yīng)，以評(píng)估對(duì)側(cè)血流和側(cè)支循環(huán)，包括ICA、MCA、大腦前動(dòng)脈的位置變化及其通暢性。

1.2.2 影像學(xué)分型 根據(jù)腫瘤最大直徑將前床突腦膜瘤分為4型：小型(<2.0 cm)、中型(2.0～4.0 cm)、大型(4.1～6.0 cm)和巨大型(>6.0 cm)。在Al-Mefty分類基礎(chǔ)上[1]，結(jié)合腫瘤是否侵襲毗鄰區(qū)域和海綿竇，將前床突腦膜瘤分為4型。51例患者術(shù)前影像學(xué)檢查可以確定腫瘤基底部位于前床突的具體起源部位，按Al-Mefty分類標(biāo)準(zhǔn)歸為Ⅰ-Ⅲ型；12例患者的腫瘤包繞前床突和毗鄰區(qū)域的神經(jīng)、血管，或侵襲海綿竇區(qū)域，術(shù)前影像學(xué)檢查不能確定腫瘤的確切起源部位，或基底部來源于前床突的哪個(gè)區(qū)域，但術(shù)中證實(shí)腫瘤基底位于前床突，歸為Ⅳ型。

1.2.3 腫瘤與前循環(huán)動(dòng)脈的關(guān)系分級(jí) 根據(jù)腫瘤與前循環(huán)動(dòng)脈的關(guān)系，將其分為4級(jí)：0級(jí)，腫瘤未累及血管；Ⅰ級(jí)，腫瘤壓迫動(dòng)脈，使之發(fā)生移位，腫瘤與動(dòng)脈之間存在完整的蛛網(wǎng)膜界面；Ⅱ級(jí)，腫瘤包繞、包裹動(dòng)脈而無狹窄，與動(dòng)脈之間存在完整的蛛網(wǎng)膜界面；Ⅲ級(jí)，腫瘤包裹、侵犯動(dòng)脈外膜使之發(fā)生狹窄，腫瘤與動(dòng)脈之間缺乏蛛網(wǎng)膜界面。

1.2.4 手術(shù)方法 根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果選擇手術(shù)入路和手術(shù)方式。采用額顳部開顱，術(shù)中骨瓣平前、中顱窩底，并磨平蝶骨嵴、部分眶后和外側(cè)壁；根據(jù)具體情況決定是否磨除前床突、打開視神經(jīng)管和松解視神經(jīng)鞘。充分顯露側(cè)裂，釋放腦脊液并充分顯露腫瘤，先處理腫瘤與前床突硬膜的基底，根據(jù)腫瘤的位置、大小及生長(zhǎng)方式，判斷其與視神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支的位置關(guān)系，從而保護(hù)重要結(jié)構(gòu)。然后，沿蛛網(wǎng)膜間隙分離腫瘤與周圍重要神經(jīng)、血管的邊界，分塊切除腫瘤。早期視路和前循環(huán)血管的可視化，精確掌握腫瘤切除的“度”。

2 結(jié) 果

2.1 視覺功能 由于前床突腦膜瘤靠近視神經(jīng)而最常表現(xiàn)為進(jìn)行性視力損害，通常發(fā)生在同側(cè)眼。本組患者中49例患者術(shù)前有不同程度視力障礙(77.8%)，其中單側(cè)視力下降45例(71.4%)、雙側(cè)視力下降4例(6.3%)；視野缺損21例(33.3%)，其中單側(cè)視野缺損19例(30.2%)，雙側(cè)視野缺損2例(3.2%)(表1)。視神經(jīng)管侵襲與術(shù)前視力缺損有明顯關(guān)系，22例視神經(jīng)管受累的患者術(shù)前均有視力功能障礙。視乳頭水腫患者9例，其中2例患者表現(xiàn)為Foster-Kennedy綜合征。無視野改變的患者中視力下降者28例，占視力下降患者的57.1%；有視野缺損的21例患者均有視力下降。

2.2 影像學(xué)特征 本組患者中，前床突腦膜瘤Al-Mefty分類最多見的類型是Ⅱ型(39例，61.9%)，其次是Ⅳ型(12例，19.1%)。前床突腦膜瘤包繞ICA或/和MCA、ACA復(fù)合體的患者為39例( 61.9%)，侵襲前循環(huán)血管的患者為7例(11.1%)。出現(xiàn)骨質(zhì)增生的患者 31例(49.2%)，腫瘤鈣化12例(19.0%)。17例患者術(shù)前影像學(xué)檢查示視神經(jīng)管受累；術(shù)前影像學(xué)檢查視神經(jīng)管未受累的5例患者，術(shù)中探查視神經(jīng)管時(shí)發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)管內(nèi)有明確的腫瘤侵襲。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查和術(shù)中所見，共發(fā)現(xiàn)22例患者(34.9%)的腫瘤侵入視神經(jīng)管內(nèi)，術(shù)中共 19例患者(30.2%)需打開視神經(jīng)管。腫瘤累及海綿竇的患者只有9例(14.3%)。見表2。

2.3 腫瘤切除程度與影像學(xué)特征的關(guān)系 腫瘤的類型、腫瘤與前循環(huán)的關(guān)系、是否累及海綿竇與腫瘤切除程度有密切關(guān)系，而腫瘤大小、是否有鈣化、腫瘤是否侵入視神經(jīng)管和前床突的骨質(zhì)增生與腫瘤切除程度無明顯關(guān)系。本組患者中，51例患者(81%)術(shù)前可明確腫瘤基底來源于ACP，另有12例Ⅳ型前床突腦膜瘤患者均是術(shù)中確定腫瘤基底。39例Ⅱ型腫瘤患者中37例患者(94.9%)獲得腫瘤全切除；5例Ⅲ型腫瘤患者中4例患者(80%)獲得全切除；7例Ⅰ型腫瘤患者中僅1例患者(14.3)得到全切除；12例Ⅳ型腫瘤患者中全切除與部分切除者各6例(50%)，其切除程度取決于腫瘤與前循環(huán)血管的關(guān)系，即腫瘤與血管的分級(jí)。見表2。

3 討 論

3.1 前床突腦膜瘤的定義和相關(guān)解剖分區(qū)

3.1.1 前床突腦膜瘤的定義 ACP位于一個(gè)狹窄的關(guān)鍵位置，數(shù)毫米起源的前床突腦膜瘤只有個(gè)體解剖學(xué)的微小差異，盡管前床突腦膜瘤起源點(diǎn)的變化很小，但卻導(dǎo)致臨床表現(xiàn)的顯著差異。根本原因是腫瘤與蛛網(wǎng)膜層的關(guān)系，存在蛛網(wǎng)膜層時(shí)，促進(jìn)了血管的安全性；反之，腫瘤通常緊緊地附著在周圍神經(jīng)、血管結(jié)構(gòu)的外膜和神經(jīng)束膜上。Al-Mefty首先詳細(xì)描述了前床突腦膜瘤，并將其分為3型[1]。目前，盡管前床突腦膜瘤的定義還存在爭(zhēng)議，但一致的意見是腫瘤起源于覆蓋前床突上、外、下方硬腦膜的腦膜瘤，基底的正中位于前床突上，腫瘤通常向上生長(zhǎng)，形成一個(gè)小的基底，朝向鞍上區(qū)和外側(cè)裂，并影響鄰近的蝶骨嵴、蝶骨平臺(tái)、鞍膈、眶上裂和CS的腦膜瘤[2]。中小型前床突腦膜瘤可清楚地看到ACP起源，巨大型和少數(shù)大型前床突腦膜瘤很難確定腫瘤是起源于ACP的哪個(gè)區(qū)域，甚至無法區(qū)別是起源ACP，還是從鄰近的結(jié)構(gòu)延伸到ACP；此類腫瘤需要結(jié)合術(shù)中情況才能判定。

3.1.2 ACP的解剖分區(qū) ACP是蝶骨小翼末端的骨質(zhì)突起，位于外側(cè)眶上裂和內(nèi)側(cè)視神經(jīng)管之間，呈不規(guī)則三棱形，其后下方為CS的前內(nèi)側(cè)三角，其前內(nèi)側(cè)為視神經(jīng)管。起源于覆蓋ACP硬腦膜的前床突腦膜瘤，沿硬腦膜的腦膜層向多個(gè)方向生長(zhǎng)，侵襲周圍多處重要的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，增加了腫瘤全切除的難度和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，尤其在毗鄰的重要結(jié)構(gòu)被腫瘤推擠、移位、包繞甚至侵襲時(shí)。Xu等[3]解剖研究ACP的腦膜結(jié)構(gòu)顯示，ACP的上表面、外側(cè)表面、內(nèi)側(cè)表面和尖端被不同類型的腦膜覆蓋，并將ACP周圍腦膜的精細(xì)結(jié)構(gòu)分為4個(gè)區(qū)域。(1)Ⅰ區(qū)：即ACP的上表面，為完整的骨膜層+腦膜層結(jié)構(gòu)，被蛛網(wǎng)膜和腦膜和骨膜的腦膜層覆蓋；(2)Ⅱ區(qū)：前床突的外側(cè)表面，為多層致密的腦膜層結(jié)構(gòu)，無骨膜層；(3)Ⅲ區(qū)：前床突尖部后方的三角形，亦為多層腦膜層結(jié)構(gòu)；(4)Ⅳ區(qū)：前床突的內(nèi)表面。硬膜遠(yuǎn)環(huán)上方，Ⅳ區(qū)的上部也被腦膜和骨膜腦膜層覆蓋，而Ⅳ區(qū)的下表面僅被骨膜硬腦層覆蓋。然而，這一分區(qū)中Ⅲ區(qū)與其他區(qū)有重疊。本研究認(rèn)為將其分為上區(qū)(上表面)、外側(cè)區(qū)、內(nèi)側(cè)區(qū)和下面4個(gè)區(qū)更為合理，但還有待臨床研究驗(yàn)證。ACP不同區(qū)域的硬腦膜解剖并不一致，不同區(qū)域的硬腦膜解剖決定了腫瘤不同的延展方向。因此，ACP周圍腦膜結(jié)構(gòu)分區(qū)有助于理解前床突腦膜瘤的發(fā)生和發(fā)展。

3.2 臨床特征

3.2.1 發(fā)病率 前床突腦膜瘤約占顱內(nèi)腦膜瘤的5%[1]，占幕上腦膜瘤<10%，占蝶骨腦膜瘤的34%～43.9%[4]。發(fā)生率僅次于矢狀竇旁腦膜瘤和大腦凸面腦膜瘤。Xu等[3]報(bào)道131例前床突腦膜瘤，占顱內(nèi)腦膜瘤的4.94%(131/2 654例)。本組前床突腦膜瘤患者占同期收治的顱內(nèi)腦膜瘤患者的5.8%。

3.2.2 首發(fā)癥狀和主要臨床表現(xiàn) 前床突腦膜瘤具有獨(dú)特的病理解剖特征，不同類型的前床突腦膜瘤可能有不同的臨床表現(xiàn)。最常見和最早的癥狀為單眼進(jìn)行性視力下降，且病程較長(zhǎng)，可能與腦膜瘤的良性進(jìn)展有關(guān)。有研究報(bào)道高達(dá)86%～92%的前床突腦膜瘤患者以視力障礙為首發(fā)癥狀[4-5]。本組患者中以視力、視野障礙為首發(fā)癥狀者占61.9%，不典型頭部脹痛和/或頭暈者占33.3%，癲癇發(fā)作者占4.8%。除了視覺功能障礙外，其他主要癥狀還有不典型頭痛和頭暈(41例，65.1%)和記憶力減退(15例，23.8%)等。Bassiouni等[6]報(bào)道106例前床突腦膜瘤，主要癥狀為視力損害者占54%，視力下降占49%，視野缺損占26%。對(duì)前床突腦膜瘤獨(dú)特的解剖結(jié)構(gòu)和臨床表現(xiàn)的了解，可對(duì)前床突腦膜瘤手術(shù)的認(rèn)識(shí)有了重大的提高。

3.2.3 視覺障礙 前床突腦膜瘤最突出的癥狀是早期視力惡化，通常表現(xiàn)為單側(cè)視力下降和單側(cè)視野缺損。Sade等[7]報(bào)道52例前床突腦膜瘤患者，其中22例患者術(shù)前有視野缺損，術(shù)后17例患者(77%)視力得到改善。Wong等[8]報(bào)道29例前床突腦膜瘤患者，21例患者(72.4%)有視力缺損。Attia等[9]報(bào)道22例巨大型前床突腦膜瘤(≥5 cm),術(shù)前有視力損害者為19例(占86.4%)。Nanda等[10]報(bào)道89%的患者有視覺功能障礙。在視力嚴(yán)重下降前，其他癥狀大多會(huì)被忽視。張旭等[11]報(bào)道145例前床突腦膜瘤患者,術(shù)前視力下降者62例(占42.8%)。本組患者中術(shù)前表現(xiàn)為視力障礙者占77.8%，主要表現(xiàn)為單側(cè)視力下降(71.4%)，出現(xiàn)雙側(cè)視力下降者少見(6.3%)；表現(xiàn)為視野缺損者占33.3%，其中單側(cè)視野缺損(30.1%)19例，雙側(cè)視野缺損者很少見(3.2%)。本研究將前床突腦膜瘤分為4個(gè)亞組，Ⅲ型和Ⅰ型視神經(jīng)最容易受到壓迫，視覺癥狀在早期和大多數(shù)情況下出現(xiàn)。Ⅲ型腦膜瘤起源于視神經(jīng)管入口附近，早期侵襲視神經(jīng)管并侵犯視神經(jīng)，早期出現(xiàn)視覺癥狀。視神經(jīng)損傷的機(jī)制可能由缺血、機(jī)械壓迫和/或脫髓鞘引起。直接壓迫是導(dǎo)致視覺問題的最重要因素，如果減壓在缺血半暗帶時(shí)間內(nèi)完成，視覺障礙是可逆的。

3.3 影像學(xué)特征 術(shù)前準(zhǔn)確的影像評(píng)估有助于手術(shù)方式的選擇、預(yù)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)判預(yù)后。術(shù)前大多數(shù)前床突腦膜瘤可明確其起源和類型，最準(zhǔn)確的判斷應(yīng)根據(jù)術(shù)中對(duì)腫瘤基底位置的判斷。但術(shù)前影像學(xué)檢查很難確定腫瘤是否侵襲血管外膜，術(shù)前血管造影顯示血管狹窄不一定意味著有浸潤(rùn)，仍有可能從血管壁上分離與切除腫瘤。Salunke等[12]對(duì)21例前床突腦膜瘤進(jìn)行ICA及其分支的供血、移位、包埋/狹窄等檢查，術(shù)前影像學(xué)檢查示血管包埋與術(shù)中發(fā)現(xiàn)的血管受累不符，盡管術(shù)前血管造影顯示腫瘤完全包裹/狹窄，但只有局部腫瘤浸潤(rùn)血管壁，術(shù)中發(fā)現(xiàn)11例患者的ICA僅在分叉處被完全包裹。

前床突腦膜瘤的生長(zhǎng)特點(diǎn)是以ACP為中心，傾向于向鞍上和外側(cè)裂方向球形生長(zhǎng)，有一個(gè)位于ACP較小的基底，同時(shí)引起前床突骨質(zhì)增生[13]。隨著腫瘤體積的增大，前床突腦膜瘤往往侵犯周圍的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，包括頸動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支、海綿竇，導(dǎo)致手術(shù)效果不佳[13]。冠狀位CT上近一半的前床突腦膜瘤伴有ACP骨質(zhì)增生。本組患者中伴有ACP增生者占49.2%。

根據(jù)腫瘤的分型可以預(yù)知腫瘤與血管的關(guān)系，因?yàn)椴煌馄势鹪吹哪X膜瘤表現(xiàn)出不同的行為。起源于ACP下表面的腦膜瘤位于“床狀間隙”，包含ICA的床狀段(C5)，ICA沒有被蛛網(wǎng)膜層包圍。因此Ⅰ型前床突腦膜瘤在起源的早期就包裹ICA，并直接附著在ICA的外膜上，其間無蛛網(wǎng)膜分隔，手術(shù)切除非常困難。幸運(yùn)的是這一型在本組患者中僅占11.1%。Ⅱ型前床突腦膜瘤發(fā)生在ACP的上表面，相對(duì)局限的腫瘤基底，在腦膜瘤增大的后期僅侵犯周圍的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，包繞ICA和分支，但多數(shù)存在蛛網(wǎng)膜相隔，手術(shù)切除的難度遠(yuǎn)小于Ⅰ型前床突腦膜瘤，基本上能做到全切除。本組39例Ⅱ型患者中，獲得腫瘤全切除者37例(94.9%)。Ⅲ型前床突腦膜瘤起源于視神經(jīng)管入口附近，腫瘤深入視神經(jīng)管內(nèi)，延伸至前床突尖端，與ICA之間也有蛛網(wǎng)膜相隔，多數(shù)可獲得全切除。Ⅳ型前床突腦膜瘤體積往往巨大，引起明顯的占位效應(yīng)，侵襲海綿竇和動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)大，腫瘤與血管之間往往不存在蛛網(wǎng)膜界面，并對(duì)MCA和ACA往往造成包繞移位,能否全切除取決于腫瘤與血管的關(guān)系。因此，前床突腦膜瘤的全切除應(yīng)采取積極謹(jǐn)慎的態(tài)度,依據(jù)不同類型的腫瘤特點(diǎn)制定詳細(xì)的手術(shù)計(jì)劃[14]。

前床突腦膜瘤無論大小都有向視神經(jīng)管延伸的趨勢(shì)，平均21%的前床突腦膜瘤存在視神經(jīng)管延長(zhǎng)。Pamir等報(bào)道，前床突腦膜瘤侵入視神經(jīng)管的發(fā)生率為7%～36%[13]。Nanda等[10]報(bào)道，前床突腦膜瘤患者中侵犯視神經(jīng)管者占36%。Sade等[7]報(bào)道52例前床突腦膜瘤患者，其中19例患者(36.%)腫瘤侵入視神經(jīng)管，并且視神經(jīng)管侵入與術(shù)前視力有較好的相關(guān)性；術(shù)前視力缺損者24例(46%)，其中14例患者(58%)出現(xiàn)了OCI；而28例術(shù)前無視力障礙患者中，術(shù)中累及OCI者只有5例(18%)(P=0.004)。Attia等[9]報(bào)道22例巨大前床突腦膜瘤(≥5 cm),其中侵犯視神經(jīng)管者占77.3%(17例)。Giammattei等[15]對(duì)前床突腦膜瘤文獻(xiàn)進(jìn)行了系統(tǒng)回顧和薈萃分析，共有1 208例患者納入分析，發(fā)現(xiàn)侵犯神經(jīng)管的發(fā)生率為20.9%。直接壓迫是引起視覺障礙的最重要因素，術(shù)前視力障礙反映了腫瘤與視神經(jīng)的密切關(guān)系。盡管視覺障礙癥狀的發(fā)生率相對(duì)較高，但視神經(jīng)管受累在前床突腦膜瘤中相對(duì)少見。本組前床突腦膜瘤患者中，盡管有77.8%的患者術(shù)前出現(xiàn)視覺功能障礙，但其中只有34.9%的患者腫瘤累及視神經(jīng)管。

前床突腦膜瘤與ICA及其分支、視神經(jīng)和CS之間的關(guān)系，是決定能否腫瘤全切除的前提。前床突腦膜瘤常壓迫、推移甚至包繞或包裹ICA分叉及其分支，使其成為最危險(xiǎn)的切除區(qū)域[12]。侵襲ICA、視神經(jīng)或ICA遠(yuǎn)端分支也增加了腫瘤殘留和致殘的風(fēng)險(xiǎn)[13]。Salunke等[12]研究報(bào)道，21例前床突腦膜瘤患者中發(fā)現(xiàn)11例患者的頸內(nèi)動(dòng)脈在分叉處被完全包裹，但影像學(xué)示血管包裹與術(shù)中發(fā)現(xiàn)的血管壁粘連不一致，真正浸潤(rùn)頸內(nèi)動(dòng)脈分叉處外膜的患者只有6例；多數(shù)腫瘤可沿狹窄血管的長(zhǎng)度分離。腫瘤與血管之間是否壓迫或包繞不影響術(shù)中安全解剖出血管結(jié)構(gòu)，腫瘤與血管之間是否存在蛛網(wǎng)膜間隙、是否侵襲血管外膜是決定血管能否安全分離的重要先決條件。因此，本研究將前床突腦膜瘤與血管的關(guān)系分為0-Ⅲ級(jí)：0級(jí)和Ⅰ級(jí)，腫瘤與ICA及視神經(jīng)之間有一層蛛網(wǎng)膜相隔，可以找到明確有分離界面做到腫瘤全切除；Ⅱ級(jí)，腫瘤包裹ICA并使ICA及分支環(huán)形縮窄，能否全切除取決于腫瘤與海綿竇和視神經(jīng)管的關(guān)系；Ⅲ級(jí)，腫瘤無法全切除(表2)。這一分級(jí)有助于預(yù)測(cè)血管能否安全解剖分離。

盡管前床突腦膜瘤往往不同程度地壓迫海綿竇側(cè)壁，但很少侵襲海綿竇，真正侵犯海綿竇的不多見[13]。本組患者中腫瘤侵襲海綿竇者僅有9例(14.3%)。Mariniello等[16]報(bào)道無海綿竇侵襲率。Xu等[3]研究顯示，前床突腦膜瘤患者的海綿竇受累率為17.6%。Nanda等[10]研究報(bào)道腫瘤累及海綿竇者占38.9%。Liu等[17]報(bào)道47%的患者CS受累。巨大前床突腦膜瘤累及海綿竇的發(fā)生率更高。Attia等[9]研究報(bào)道，22例巨大前床突腦膜瘤(≥5 cm)患者中海綿竇受累者為13例(占59.1%)。隨著腫瘤體積的增大，腫瘤向后方生長(zhǎng)可以累及海綿竇上、外側(cè)壁，甚至穿過竇壁進(jìn)入竇腔；腫瘤與海綿竇的關(guān)系是影響前床突腦膜瘤全切除的重要因素[18]。

總之,前床突腦膜瘤靠近重要的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，如ICA及其主要分支、視神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，并延伸至海綿竇和視神經(jīng)管。前床突腦膜瘤中OCI的發(fā)生率很高，提高患者的視力是治療前床突腦膜瘤的主要目標(biāo)[19]。因此，術(shù)前充分評(píng)估腫瘤的臨床和影像學(xué)特征，制定個(gè)體化的手術(shù)方式，可改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。由于前床狀腦膜瘤與重要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的關(guān)系密切，因此其完全和安全切除仍然是一個(gè)挑戰(zhàn)[20]。