前床突腦膜瘤術(shù)中鐮狀韌帶和視神經(jīng)管的處理：80例分析

卜博，余新光，張遠征，姜金利，李翀，陳利鋒，張劍寧

前床突腦膜瘤(anterior clinoid meningiomas,ACMs)起源于前床突及附近的硬腦膜。在經(jīng)典的神經(jīng)外科腦膜瘤分類中，ACMs歸于蝶骨嵴內(nèi)側(cè)腦膜瘤，也有人將其籠統(tǒng)地稱為蝶骨嵴內(nèi)側(cè)-前床突腦膜瘤[1]。由于其有獨特的解剖和臨床特點，現(xiàn)在已經(jīng)將其從蝶骨嵴內(nèi)側(cè)腦膜瘤獨立出來[2-3]。因此ACMs已成為獨立的臨床腫瘤分類。本研究回顧性分析解放軍總醫(yī)院神經(jīng)外科2001年1月—2020年6月收治的80例ACMs患者的臨床資料，探討ACMs術(shù)中的處理技術(shù)和方案及其效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共納入80例ACMs患者,部分病例原來歸入蝶骨嵴內(nèi)側(cè)腦膜瘤。其中男32例，女48例；年齡29～72歲，平均年齡(41.34±1.83)歲；腫瘤位于左側(cè)36例、右側(cè)44例；單眼視力下降者68例，雙眼視力下降者12例。表現(xiàn)頭痛及視力下降就診者55例，19例患者為查體偶爾發(fā)現(xiàn)，6例患者為術(shù)后復(fù)發(fā)。8例患者曾行伽瑪?shù)吨委?，其?例患者為術(shù)后殘留復(fù)發(fā)行伽瑪?shù)吨委煟?例患者未行手術(shù)直接行伽瑪?shù)吨委?，均腫瘤略有增大而行手術(shù)治療。視野改變與腫瘤的起源有關(guān)，起源于上部、下方、外側(cè)其視野圖有所不同。眼底改變主要為同側(cè)的視乳頭蒼白，邊界不清。

1.2 影像學(xué)檢查 頭顱CT檢查示鞍上池等密度占位者45例，伴高密度點狀鈣化者35例；蝶竇冠狀位掃描發(fā)現(xiàn)前床突增生者23例，其中伴有同側(cè)視神經(jīng)管狹窄者16例；有時可見蝶竇氣化進入前床突內(nèi)，其中氣化小于50%者12例，大于50%者8例，全氣化者3例。頭顱MRI檢查示，以前床突為中心等T1等T2信號占位病變，壓迫、推移或者包繞床突上段的頸內(nèi)動脈，腫瘤明顯強化，可見典型的腦膜尾征。腫瘤最大徑1.2～6.3 cm，平均3.28 cm。

1.3 腫瘤分級 床突腦膜瘤分類方案較多，但由于Al-Mefty的分類是基于顯微解剖，現(xiàn)已被廣泛接受。事實上，AL-Mefty分類在比較大的腫瘤中，因為較大腫瘤單純從影像學(xué)上很難確認腫瘤的起源。需要手術(shù)中顯微鏡下判斷最初起源的部位。本組患者中Ⅰ型12例、Ⅱ型33例、Ⅲ型35例。Romani等[4-5]及Lee等[3]將經(jīng)典的AL-Mefty分類方法進行了修改：A型，腫瘤<2 cm；B型，腫瘤2～4 cm；C型(巨大)，腫瘤>4 cm。根據(jù)此分類，本組患者中A型36例、B型33例、C型11例。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 體位 仰臥位，根據(jù)腫瘤的生長方向，頭向?qū)?cè)偏轉(zhuǎn)30°～45°，頸部輕度屈曲。發(fā)際內(nèi)弧形切口；擴大的額下外側(cè)時，切口過中線1 cm；大型(C型)腫瘤多采用額顳入路，有利于顯露外側(cè)裂及顳葉前部。

1.4.2 手術(shù)細節(jié) 根據(jù)腫瘤大小，采用擴大的額下外側(cè)62例，額下外側(cè)結(jié)合翼點入路15例，額下外側(cè)眶顴入路3例。(1)分離外側(cè)裂的前端：釋放腦脊液，松弛額顳葉。在受壓變扁的視神經(jīng)外下找到頸內(nèi)動脈的起始部及其分叉，平行于動脈主干順行或者逆行分離。要重點保護小的血管如后交通動脈、脈絡(luò)膜前動脈等。(2)阻斷基底：電灼基底，阻斷來自腦膜中動脈(頸外動脈)的分支眶腦膜動脈及篩后動脈(眼動脈分支)的供血；常規(guī)瘤內(nèi)減壓。(3)分離與視神經(jīng)的粘連：原則是銳性分離，輕度牽拉。先探查視神經(jīng)的上方鐮狀韌帶的寬度(范圍3～5 mm，個別的會達到10 mm)，使用低功率的滴水雙極電灼鐮狀韌帶附近的硬膜，避免高溫損傷視神經(jīng)。前后方向切開鐮狀韌帶，松解對視神經(jīng)的卡壓，增加術(shù)中視神經(jīng)的游離度。(4)前床突的處理：如果術(shù)前CT有前床突增生肥大和視神經(jīng)管狹窄，則需磨除部分或全部前床突。臨床中常常需要硬膜內(nèi)外結(jié)合來磨除前床突。(5)視神經(jīng)管骨性減壓：圍繞前床突做n形或T形的切口，外側(cè)起自前床突尖部，內(nèi)側(cè)到鞍結(jié)節(jié)，翻起此硬膜瓣覆蓋與視神經(jīng)上?？稍谀コ^程中保護視神經(jīng)。平行于視神經(jīng)管磨開(unroof)視神經(jīng)管的頂壁，并切除視神經(jīng)管上方的硬膜以及鐮狀韌帶[6]，做到視神經(jīng)管骨性減壓(硬性減壓)。通過切除視神經(jīng)管內(nèi)的腫瘤、受腫瘤侵犯的鐮狀韌帶[7]以及包繞前床突的硬膜，做到SimpsonⅠ級切除，才能達到對視神經(jīng)的軟性減壓。另外，通過顯露Dolenc三角，可顯露床突上段頸內(nèi)動脈的起始部。如腫瘤侵犯頸內(nèi)動脈外膜可將其銳性剝離，如果中膜受累則難以分離，需殘留薄層的腫瘤以策安全。另外，打開遠側(cè)環(huán)即可進入海綿竇前部，有助于切除侵犯海綿竇前部和眶上裂的腫瘤。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)效果 本組患者的腫瘤全切率為87.5%(70例，其中Simpson Ⅰ級26例、Simpson Ⅱ級44例)(圖1、圖2)，次全切率為10%(8例)，大部切除率為2.5%(2例)。所有的患者都切開了鐮狀韌帶。有33例患者磨除了前床突(其中23例術(shù)前有前床突骨性增生)，其中僅尖部磨除7例、部分磨除18例、全部磨除8例；在這33例患者中，開放視神經(jīng)管后部者26例。腫瘤不能全切的原因：多為放療后患者，其中包繞頸內(nèi)動脈主干3例(動脈狹窄)，包繞后交通動脈和脈絡(luò)膜前動脈者4例，包繞眼動脈起始部者1例；侵入海綿竇內(nèi)者2例。術(shù)后視力改善者38例(包括視野范圍擴大)，視力維持不變者34例，視力障礙加重者8例。其中6例術(shù)前有光感的患者術(shù)后仍有光感，但視野縮??；5例原有光感患者完全失明(表1)。失明的患者集中在視力<0.2以下組。另外3例患者術(shù)前已失明，術(shù)后無恢復(fù)。

表1 本組患者手術(shù)前后手術(shù)側(cè)視力對比(例)

2.2 并發(fā)癥 術(shù)后5例患者繼發(fā)腦脊液鼻漏，其中3例為磨除前床突的患者，2例患者為額竇開放所導(dǎo)致，經(jīng)持續(xù)腰大池引流5～7 d后均痊愈。3例患者繼發(fā)術(shù)區(qū)血腫，其中2例患者行手術(shù)清除血腫，1例患者經(jīng)保守治療血腫吸收。1例患者術(shù)中發(fā)生頸內(nèi)動脈撕裂，從床突上段用動脈瘤夾阻斷，因其Willis環(huán)發(fā)育較好，側(cè)支循環(huán)替代很好，術(shù)后無繼發(fā)腦梗死。本組患者中無死亡病例。

患者右眼視力0.3，左眼1.0，右眼視乳頭邊界不清；術(shù)中切除腫瘤及其受累的鐮狀韌帶。A、B、C：術(shù)前軸位、冠狀位和矢狀位增強掃描示，右側(cè)前床突處腫瘤，有明顯強化； D、E、F：術(shù)后復(fù)查示腫瘤全切除；術(shù)后右眼視力提高到0.5圖1 55歲女性患者術(shù)前術(shù)后MRI檢查結(jié)果

A、B：術(shù)前軸位及冠狀位示，腫瘤位于右側(cè)前床突，向上向外(蝶骨小翼)擴展； C、D：術(shù)后1年復(fù)查示腫瘤全切除圖2 術(shù)前術(shù)后MRI檢查結(jié)果

2.3 病理結(jié)果及術(shù)后治療與預(yù)后 術(shù)后病理檢查示，WHO Ⅰ級者72例(90%)，Ⅱ級6例(7.5%)，Ⅲ級2例(2.5%)。次全切和大部切除的10例患者術(shù)后予以輔助立體定向放射外科治療；其中8例患者行伽瑪?shù)吨委煟?例患者行射波刀治療。術(shù)后隨訪5年，5例患者的病灶穩(wěn)定無變化，3例患者病灶變小，2例患者略有增大，再次補充劑量放療。

3 討 論

1990年Al-Mefty[2]將床突腦膜瘤作為一個獨立的疾病實體進行了詳細的介紹。有關(guān)ACMs手術(shù)入路的文獻報道較多，多為經(jīng)翼點入路[7-8]和眶顴入路；大多數(shù)采用擴大的額下外側(cè)入路，小部分采用翼點或者額下外側(cè)結(jié)合翼點入路。Al-Mefty[2]，Kim[9]和Sekhar[10]報道了使用眶顴入路，并認為該入路有以下優(yōu)點：距離腫瘤最短，可以根據(jù)手術(shù)要求選擇多種路徑的擴展，還可以早期阻斷蝶骨嵴及腫瘤的血液供應(yīng)。但不論是何種入路，技術(shù)核心是前床突的處理；前床突磨除經(jīng)常需要硬膜內(nèi)外結(jié)合來磨除。Lehmberg等[11]也報道硬膜外磨除，關(guān)鍵是要剪開眶腦膜硬膜返折。但本組患者硬膜下前床突磨除的比較多，比較直觀、安全。對視力極差的患者為了確保視力，建議早期磨除前床突并開放視神經(jīng)管，做到視神經(jīng)的骨性和韌帶減壓，可以減少手術(shù)牽拉造成的二次損傷。磨除前床突也有利于早期辨認遠側(cè)環(huán)，找到頸內(nèi)動脈床突上段的起始部。本研究對33例患者進行不同程度前床突磨除，26例患者開放了骨性的視神經(jīng)管。

骨性前床突的大小、氣化程度對手術(shù)顯露和切除程度有重要意義[6]。前床突完全無氣化的比較多(約90%)，磨除比較費力，但是不容易產(chǎn)生腦脊液漏。部分氣化者磨除方便，但容易發(fā)生腦脊液漏。所以手術(shù)前的冠狀位CT和顱底三維重建可以了解前床突發(fā)育的情況、氣化程度、是否增生或者破壞及是否有中床突的發(fā)育等等。Abuzayed等[12]報道了2001年—2008年間648例患者前床突CT掃描的研究結(jié)果，患者年齡在21～82歲；將前床突氣化分為三型：Ⅰ型，前床突氣化范圍小于50%；Ⅱ型，前床突氣化大于50%，不到全部；Ⅲ型，前床突完全氣化。在整體人群中，Ⅰ型占6.6%，Ⅱ型占3.5%，Ⅲ型占2.5%。Silva等[13]分析了597例顱底CT片，其中25.5%的患者有前床突氣化。所以磨除前床突之前一定要仔細觀察冠狀位CT，了解氣化和其他變異，以提高手術(shù)的安全性。

在實際手術(shù)中，僅僅打開視神經(jīng)管的后1/3-1/2即可。前床突氣化明顯者，磨除過程中進入了蝶竇的，需要用明膠海綿填塞開放的通道，然后取顳肌筋膜片覆蓋局部，還要將肌片用6-0 Prolene線縫合固定于周邊的硬膜上，防止脫落，肌肉上還可以再噴涂一層纖維蛋白膠，堵塞可能發(fā)生腦脊液漏的裂隙。修補與鼻竇溝通的漏口時，勿使用不能分解吸收的化學(xué)膠，以免鼻竇開放局部逆行性感染。Chi等報道[14]使用肌肉條填塞的悠悠球法，可以有效防止腦脊液漏；本組患者中有6例患者使用此方法，也驗證了其極佳的防腦脊液漏效果。

視力是影響手術(shù)結(jié)果的另一個重要參數(shù)。視力障礙是床突腦膜瘤的主要癥狀(55.5%、57%、53.3%)[3,10,15]。Mariniello等[16]報道了一組46例ACMs患者，其中32例患者采用了經(jīng)典的額翼點入路，14例患者采用了擴大的顱底入路(經(jīng)典翼點入路基礎(chǔ)上加硬膜外前床突磨除及視神經(jīng)管開放)；術(shù)后視力改善率在翼點入路組為56.7%，無變化者為40%，擴大顱底入路視力改善率提高到80%。導(dǎo)致患者視力喪失的原因是由于腫瘤與視神經(jīng)關(guān)系緊密；術(shù)前視力喪失的時間與手術(shù)結(jié)果有明確的關(guān)聯(lián)性。造成視力損害的可能機制有：腫瘤對視神經(jīng)直接的機械性壓迫，隨之繼發(fā)的缺血和脫髓鞘。這些因素是相互關(guān)聯(lián)和疊加的，包括腫瘤的直接壓迫，前床突骨性異常增生、腫瘤從鞍結(jié)節(jié)視神經(jīng)內(nèi)側(cè)、外側(cè)及下方侵犯視神經(jīng)管，腫瘤穿透鐮狀韌帶后從上方壓迫神經(jīng)。本研究發(fā)現(xiàn)還有一種情況，即視神經(jīng)卡壓在A1和腫瘤之間，切除腫瘤后視神經(jīng)表面可以看到壓痕、壓槽，甚至血管切斷了大部分的視神經(jīng)，呈藕斷絲連狀。后一種情況患者的視力障礙恢復(fù)希望極小。

保護殘留的視力，且使視力有所改善是手術(shù)的主要目標之一。視力能否保護則取決于視神經(jīng)受壓的程度及術(shù)前視力情況。對視神經(jīng)進行全方位的減壓，骨性減壓(開放視神經(jīng)管)、韌帶減壓(切開鐮狀韌帶)、血管減壓(去除A1壓迫)和腫瘤本身壓迫(徹底切除)的直接減壓，才能為視神經(jīng)功能的恢復(fù)創(chuàng)造條件。本組患者視力總體改善率為47.5%(38/80)，但多集中在0.2(含)以上視力組；無變化和失明的集中在0.1以下組。術(shù)前視力越差，術(shù)后加重甚至失明的幾率越高。Sade等[17]報道52例ACMs患者，視神經(jīng)管受累及的發(fā)生率比較高，為36%。Sade等[17]、Goel等[8]和Lee等[3]均報道將視神經(jīng)管開放減壓探查，作為手術(shù)的常規(guī)。Giammattei等[18]的25項薈萃分析顯示，1 208例ACMs患者中視力障礙者占61.4%，侵犯視神經(jīng)管者也達到了20.9%。因此，術(shù)中視神經(jīng)管開放(unroof)，探查視神經(jīng)管并切除管內(nèi)腫瘤是術(shù)后視力改善的必要條件。如果術(shù)前影像學(xué)檢查有視神經(jīng)管受累的證據(jù)，或者術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腫瘤侵入視神經(jīng)管，則應(yīng)該開放視神經(jīng)管，不僅要打開頂壁和外壁(前床突部分切除術(shù))，內(nèi)壁(鞍結(jié)節(jié)、蝶骨平臺)也可適度開放。

腫瘤全切率取決于其與頸內(nèi)動脈及其分支的粘連程度。大型腫瘤侵襲前床突周圍的血管和神經(jīng)結(jié)構(gòu)；如果腦膜瘤突破蛛網(wǎng)膜界面，包繞頸內(nèi)動脈(internal carotid artery,ICA)及其小穿支則很難剝離，會影響到腫瘤的切除程度。有研究表明，腫瘤的大小與全切率直接相關(guān)[22]。Goel等[8]認為大于3 cm的腫瘤有較高的并發(fā)癥發(fā)生率(35.29%)；Lee等[3]報道并發(fā)癥發(fā)生率為22.22%。本組患者的腫瘤全切率為87%(Simpson Ⅰ-Ⅱ級)，次全切率為10%，大部切除率為3%。分離的技巧是銳性和鈍性分離交替進行，在不同的神經(jīng)血管間隙操作，切忌暴力牽拉。本研究患者中10例次全切除和大部切除的患者大多有放療史，術(shù)前影像學(xué)檢查顯示有不同程度ICA狹窄，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤較硬且堅韌、嚴重包繞多支血管，無法銳性分離。

術(shù)前CTA、MRA或者DSA檢查發(fā)現(xiàn)床突上段動脈有狹窄,提示腫瘤包裹嚴重并侵犯動脈外膜甚至中膜，術(shù)中解剖分離包繞頸內(nèi)動脈主干及其分支均十分困難[10]；有時不得不殘留部分腫瘤以保全血管。Al Mefty Ⅰ 型的ACMs，容易通過頸內(nèi)動脈窩侵入海綿竇或者穿透遠環(huán)侵入海綿竇的前部。目前研究[19]認為，對侵襲海綿竇和嚴重包裹頸內(nèi)動脈而殘留的腫瘤，其中WHO Ⅰ 級、Ki-67比較低的患者可以隨訪觀察；WHO Ⅱ級以上且Ki-67>5%的患者，建議行立體定向放射外科治療，也可以獲得理想的腫瘤控制。

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《前床突腦膜瘤切除術(shù)》