病案首頁編碼短信協(xié)同系統(tǒng)的構(gòu)建與應(yīng)用

□ 包巧蕾 BAO Qiao-lei 何國斌 HE Guo-bin 周宸棋 ZHOU Chen-qi 朱京京 ZHU Jing-jing 熊尚華 XIONG Shang-hua 徐敏慧 XU Min-hui 郭佳奕 GUO Jia-yi

關(guān)鍵字 key words：病案首頁 First page of medical record；疾病編碼 Disease coding；短信平臺 Text message platform

2016年國家衛(wèi)計委發(fā)布的《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范(暫行)》[1]要求，臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照規(guī)范要求填寫診斷及手術(shù)操作等診療信息，并對填寫內(nèi)容負(fù)責(zé)；編碼員應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)范要求準(zhǔn)確編寫疾病分類與手術(shù)操作代碼，臨床醫(yī)師已做出明確診斷，但書寫格式不符合疾病分類規(guī)則的，編碼員可按分類規(guī)則實施編碼。編碼員在實際工作過程中發(fā)現(xiàn)醫(yī)師填寫的病案首頁有不符合填寫規(guī)范的診斷和手術(shù)操作等診療信息，可以提出質(zhì)疑從而實現(xiàn)病案的錯誤改正，并與醫(yī)師進(jìn)行交流反饋[2]。為了提高編碼工作的便捷性，某院自主開發(fā)了病案首頁編碼短信協(xié)同系統(tǒng)，以便編碼員就不符合規(guī)范的病案首頁與醫(yī)師進(jìn)行及時溝通，提升病案首頁質(zhì)量。

系統(tǒng)建設(shè)

根據(jù)醫(yī)院病案首頁管理實際需求，某醫(yī)院于2018年初自主開發(fā)了病案首頁短信發(fā)送系統(tǒng)，設(shè)計框架如圖1。

圖1 病案首頁編碼短信協(xié)同系統(tǒng)的設(shè)計框架

1.信息平臺建設(shè)。病案首頁編碼短信協(xié)同系統(tǒng)是一個集成電子病歷、醫(yī)院管理信息系統(tǒng)(Hospital Information System，以下簡稱HIS)、病案統(tǒng)計管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)的信息交互系統(tǒng)，病人基本信息來源于HIS，醫(yī)生填寫的出院診斷編碼來源于電子病歷，編碼來源于病案系統(tǒng)。所以打通各數(shù)據(jù)間的交互是關(guān)鍵。系統(tǒng)自動從HIS中導(dǎo)入病人基本信息，下設(shè)兩個子界面，左右對比顯示電子病歷和病案統(tǒng)計管理系統(tǒng)中分別由醫(yī)生和編碼員填寫的病案首頁診斷、手術(shù)操作名稱以及編碼，顯示直觀明了。如圖2所示。

圖2 病案信息界面

2．結(jié)構(gòu)化短信編寫。傳統(tǒng)的電話溝通可能會遇到無序的、表述不清的情況，為了解決這一情況，必須將與醫(yī)生溝通的內(nèi)容結(jié)構(gòu)化。系統(tǒng)設(shè)計時將住院病案首頁存在的問題分主診斷、次診斷、主手術(shù)、次手術(shù)、主操作、次操作等6類，就歸類類型分為“增加、刪除、修改、歸類于”4類。“歸類于”適用于病理遲歸的病案首頁，不納入最終的病案首頁問題統(tǒng)計。信息內(nèi)容結(jié)構(gòu)化既方便信息的保存與修改，又有助于后期信息的統(tǒng)計與分析，能夠比較準(zhǔn)確地表述反饋的內(nèi)容。結(jié)構(gòu)化信息編輯界面如圖3所示。

圖3 結(jié)構(gòu)化信息編輯界面

短信內(nèi)容與HIS、電子病歷系統(tǒng)、病案統(tǒng)計系統(tǒng)等數(shù)據(jù)集成共享，以系統(tǒng)自動獲取基礎(chǔ)信息字段，結(jié)合人工勾選和填寫的方式，自動生成模式化完整短信，詳見表1。

3．短信發(fā)送標(biāo)識。與電話溝通相比，短信溝通只需要發(fā)送信息，不需要對方主動接收，不會對醫(yī)生正常診治工作，如手術(shù)、查房、接診等過程產(chǎn)生影響。為了避免短信發(fā)送的失敗導(dǎo)致的有效信息丟失，保障信息傳遞，在信息平臺中設(shè)計了短信發(fā)送標(biāo)識功能，即用戶通過短信平臺發(fā)送信息后，對信息是否已發(fā)送到接收對象手機(jī)的情況進(jìn)行標(biāo)識，病案編碼人員定期查看標(biāo)識，避免短信發(fā)送失敗。

4.權(quán)限設(shè)置與數(shù)據(jù)維護(hù)。對本系統(tǒng)使用人員的分工進(jìn)行明確，根據(jù)分工設(shè)定權(quán)限，各司其職。模塊中設(shè)定的用戶權(quán)限有3種：(1)短信發(fā)送權(quán)限(編碼員)，此權(quán)限用于防范非編碼員對系統(tǒng)短信發(fā)送模塊的使用，并記錄發(fā)送人信息；(2)數(shù)據(jù)維護(hù)權(quán)限，此權(quán)限賦于職能部門指定人員，用于對“醫(yī)生基礎(chǔ)信息表”中涉及的醫(yī)生的姓名、電話號碼、所屬科室等關(guān)鍵信息作定期維護(hù)；(3)管理員權(quán)限，為最高權(quán)限，此權(quán)限對于短信內(nèi)容做好日志備份，以方便以后的查詢和處理。

5．其他功能。(1)病案首頁修改工作量統(tǒng)計：可在統(tǒng)計模塊根據(jù)科室、時間、發(fā)送人進(jìn)行完整、詳細(xì)、多樣化的統(tǒng)計分析；(2)定時發(fā)送：通過系統(tǒng)程序?qū)Πl(fā)送時間做定時批量處理，最大程度讓醫(yī)生養(yǎng)成定時查看短信的習(xí)慣，其余時間免受打擾，保障了溝通的有效性；(3)根據(jù)醫(yī)生反饋意見將通知結(jié)果分類為同意和不同意。默認(rèn)設(shè)置為同意，醫(yī)生反饋不同意的首頁內(nèi)容可以在系統(tǒng)上進(jìn)行標(biāo)記，編碼員可以針對不同意修改的病案首頁定期進(jìn)行梳理，組織討論和學(xué)習(xí)。

系統(tǒng)實施結(jié)果

根據(jù)系統(tǒng)導(dǎo)出數(shù)據(jù)匯總后，某院2018年、2019年、2020年編碼員修改并反饋的出院病案首頁數(shù)分別為5899份、4604份、3434份，修改率分別為4.76%、3.44%、3.19%，修改率呈逐年下降趨勢，且趨勢具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2趨勢= 403.309，p＜0.001)，詳見表2。

系統(tǒng)應(yīng)用效果

通過近3年修改反饋的病案首頁數(shù)據(jù)分析，可以看出病案首頁的修改量和修改率是逐年下降的。次診斷和操作效果不明顯，可能與政策性因素(如增加化療操作等)、編碼員習(xí)慣、病歷書寫醫(yī)師流動性大等因素有關(guān)。系統(tǒng)應(yīng)用效果主要體現(xiàn)在以下三個方面：

1.提高編碼員的工作效率。查閱文獻(xiàn)可以發(fā)現(xiàn)，編碼員與臨床醫(yī)師溝通的途徑比較繁瑣，通過現(xiàn)代化交流方式如微信、釘釘軟件建立病案人員與臨床科室的溝通橋梁[3]，仍然需要花費大量的人力和時間成本。本系統(tǒng)做到了簡便易操作，花盡可能少的時間，達(dá)到了精準(zhǔn)溝通的目的，把編碼員從最初的純手工編輯信息的低效率模式中解放出來，極大地提升了編碼員的工作積極性和工作效率。

2.提高臨床醫(yī)師對病案首頁質(zhì)量重要性的認(rèn)知。住院病案首頁質(zhì)量低與臨床醫(yī)師責(zé)任心不強(qiáng)、對其重要性認(rèn)識不足有關(guān)，部分醫(yī)師對住院病案首頁填寫規(guī)范認(rèn)識不清、積極性不強(qiáng)，敷衍了事，缺乏系統(tǒng)培訓(xùn)[4-5]。住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量改進(jìn)是為了能夠更加準(zhǔn)確地反映出醫(yī)院各?？萍膊∽V和醫(yī)療質(zhì)量水平，更好地評估醫(yī)院和?？频呐R床服務(wù)能力。將病案首頁問題責(zé)任到人，醫(yī)院管理部門可以建立相應(yīng)的獎懲措施，將病案首頁質(zhì)量與臨床醫(yī)師職稱評價和績效分配等掛鉤，進(jìn)一步加強(qiáng)臨床醫(yī)師對病案首頁質(zhì)量的重視程度。

3.強(qiáng)化各科室病案首頁書寫質(zhì)量培訓(xùn)。加強(qiáng)臨床醫(yī)師的培訓(xùn)，除了全院性的培訓(xùn)外，還要有各個?？苹蛘卟^(qū)的“個性化”培訓(xùn)，具體問題具體分析[6]。系統(tǒng)實施后，對已反饋的病案首頁問題按科室進(jìn)行匯總，對主診斷、次診斷、手術(shù)、操作等各個維度的問題數(shù)量以及科室占比進(jìn)行分析，可以定期篩選問題數(shù)量和修改率較高的科室，抓取典型易錯的問題類型，有針對性地與臨床科室進(jìn)行定期溝通。以科室為單位進(jìn)行專科專項培訓(xùn)，培訓(xùn)后沒有明顯改善的科室進(jìn)行再一輪強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的目的。病案首頁修改率作為對各科室病案首頁質(zhì)量考量的一項重要指標(biāo)，定期在全院《醫(yī)療質(zhì)量通訊》上公布，也是進(jìn)一步提升住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的一項創(chuàng)新性舉措。

結(jié)論

各部門需結(jié)合本部門工作特點，充分利用信息技術(shù)手段，建立住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量控制體系，使得住院病案首頁填寫更加規(guī)范、準(zhǔn)確，為精細(xì)化管理提供科學(xué)依據(jù)[7]。本研究開發(fā)的基于編碼員首頁質(zhì)控和溝通需求的病案首頁編碼短信協(xié)同系統(tǒng)操作簡單，達(dá)到了初始的開發(fā)目的，緩解了編碼員的工作壓力，提高了編碼員與臨床醫(yī)師的溝通效率。實踐表明，病案首頁短信協(xié)同系統(tǒng)的應(yīng)用能為臨床科室和醫(yī)院管理部門系統(tǒng)性分析決策提供定量依據(jù)，輔以專科培訓(xùn)、專項改進(jìn)等措施，能提升住院病案首頁的填寫質(zhì)量。提高住院病案首頁質(zhì)量，智能信息化手段，如系統(tǒng)自動生成的科室、醫(yī)生的個性化病案首頁的分析報告等功能值得進(jìn)一步研究探索。