醫(yī)療服務(wù)可及性與農(nóng)村老年人健康不平等程度的關(guān)系研究

□ 周琛琛 ZHOU Chen-chen 張明君 ZHANG Ming-jun

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)水平及科技的不斷進(jìn)步，我國(guó)人民的生活及健康水平得以大幅提升。然而，受社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、教育水平、性別等自身因素以及醫(yī)療資源可及性等醫(yī)療因素的影響，導(dǎo)致現(xiàn)階段并非所有人都可以享受到相同質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)而造成每個(gè)人的健康狀態(tài)有所差異。簡(jiǎn)單來(lái)說，因?yàn)樾詣e、環(huán)境因素、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、醫(yī)療資源可及性等因素影響，每個(gè)人的疾病、健康結(jié)果有所差異，這種現(xiàn)象稱為健康不平等[1-3]。健康不平等不僅是我國(guó)長(zhǎng)期存在的現(xiàn)象，更是全球普遍存在的現(xiàn)象。我國(guó)政府多年來(lái)為積極縮減國(guó)人健康狀況的差異，推行了一系列醫(yī)療服務(wù)優(yōu)化政策，但因受我國(guó)城鄉(xiāng)差異因素以及老齡化現(xiàn)象不斷加重的影響，農(nóng)村老年人的健康不平等程度愈加嚴(yán)重。因此，研究醫(yī)療服務(wù)條件及醫(yī)療服務(wù)可及性與農(nóng)村老年人健康不平等問題的內(nèi)在關(guān)聯(lián)，對(duì)于破解農(nóng)村老年人健康不平等問題具有重要意義。

既往研究顯示，有諸多因素影響著老年人健康不平等程度，例如基因、年齡、性別、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位等[4-6]。學(xué)者也多圍繞以上幾個(gè)方面對(duì)老年人的健康不平等程度展開研究，通過疾病的發(fā)病率及流行率等因子來(lái)探討老年人健康不平等的影響因素及內(nèi)部關(guān)聯(lián)性。作為慢性疾病和嚴(yán)重疾病的高發(fā)人群，老年人對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的需求更加強(qiáng)烈[7-9]。長(zhǎng)期以來(lái)，由于政府工業(yè)化政策及剪刀差政策的實(shí)施，導(dǎo)致農(nóng)村的交通、醫(yī)療、教育資源和公共設(shè)施各方面的發(fā)展都較為落后，進(jìn)而造成農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)可及性與城市相比差距顯著，農(nóng)村老年人的健康不平等問題更加嚴(yán)峻。

本研究從醫(yī)療服務(wù)的供給和需求兩方面入手，探索醫(yī)療服務(wù)可及性與農(nóng)村老年人的健康不平等之間的影響因素。采用“中國(guó)老年健康影響因素跟蹤調(diào)查”(CLHLS)數(shù)據(jù)，對(duì)農(nóng)村老年人健康不平等程度的影響因素進(jìn)行剖析，分析影響農(nóng)村老年健康的醫(yī)療服務(wù)可及性因素，根據(jù)結(jié)果，提出改善農(nóng)村老年人健康不平等問題以及提高醫(yī)療服務(wù)可及性的對(duì)策建議。

研究提出以下假設(shè)檢驗(yàn)條件：H1：提高農(nóng)村醫(yī)療資源的供給資源及質(zhì)量，增強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)供給的可及性，有利于降低農(nóng)村老年人的健康不平等程度。H2：提高農(nóng)村居民的醫(yī)療保險(xiǎn)及醫(yī)療支付能力，改善農(nóng)村居民的醫(yī)療服務(wù)需求可及性，可以有效降低農(nóng)村老年人的健康不平等程度。

數(shù)據(jù)來(lái)源與研究方法

1．?dāng)?shù)據(jù)來(lái)源。研究以“中國(guó)老年人口健康狀況調(diào)查” (CLHLS)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，選取影響老年人健康的測(cè)度指標(biāo)，通過多元回歸模型分析醫(yī)療不平等效應(yīng)與農(nóng)村老年人健康不平等的內(nèi)在影響。CLHLS是一個(gè)跟蹤調(diào)查項(xiàng)目，其基線調(diào)查于1998年進(jìn)行，隨后的跟蹤調(diào)查分別在2000年、2002年、2005年、2008年、2011年、2014年進(jìn)行。CLHLS采用了多階段分層抽樣方法，從全國(guó)23個(gè)省份的近半數(shù)縣(或縣級(jí)市)中隨機(jī)選取老年人作為調(diào)查對(duì)象。在1998年、2000年調(diào)查 中，CLHLS僅調(diào)查了80歲及以上的高齡老人；從2002年開始，CLHLS新增了65～79歲的中低齡老人。具體分析中，我們使用的是CLHLS中2002年之后的數(shù)據(jù)，選擇在農(nóng)村區(qū)域的老年人數(shù)據(jù)，最終獲得樣本截面數(shù)量為41236個(gè)，經(jīng)過數(shù)據(jù)整理，不同年齡段的農(nóng)村健康老年人數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)如表1所示。

表1 不同年齡段樣本老年人情況[n(%)]

2．健康與健康不平等的測(cè)度方法。由于農(nóng)村老年人健康狀態(tài)測(cè)度指標(biāo)均為等距尺度的變量，本文運(yùn)用多元回歸分析方法，分析影響老年人健康不平等狀態(tài)的重要因素，進(jìn)而從供給和需求兩個(gè)角度分析醫(yī)療服務(wù)可及性與農(nóng)村老年人健康不平等的內(nèi)在聯(lián)系。在探討醫(yī)療服務(wù)需求對(duì)農(nóng)村老年人健康不平等的影響機(jī)制時(shí)，需要設(shè)定被解釋變量與控制變量。其中被解釋變量為供需角度的醫(yī)療服務(wù)可及性變量，控制變量為農(nóng)村老年人的人口特征變量與社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況變量，人口特征變量包含性別、年齡與婚姻狀態(tài)。不同婚姻狀態(tài)將影響個(gè)人心理壓力指數(shù)，未婚、已婚、離異或喪偶所經(jīng)歷的生活與心理壓力皆不相同，男性與女性的壓力源與壓力表現(xiàn)及感受方式不一，而年齡對(duì)個(gè)人身心健康有直接的關(guān)聯(lián)，生理機(jī)能將隨著年齡增長(zhǎng)而退化，因此需將此三項(xiàng)人口要素放入模型控制；社會(huì)經(jīng)濟(jì)變量主要納入個(gè)人受教育程度、家庭月均收入與所處區(qū)域，個(gè)人受教育程度通常與個(gè)人成就地位(職業(yè)、薪資)有強(qiáng)烈的正向關(guān)系，家庭月均收入則可更直接地觀察家庭經(jīng)濟(jì)狀況，所在區(qū)域與環(huán)境醫(yī)療資源的程度相關(guān)。根據(jù)以上變量的設(shè)置，給出具體的回歸方程如下：

式中：Y為解釋變量(農(nóng)村老年人的健康程度)，X為解釋變量，Z為控制變量，e為隨機(jī)誤差項(xiàng)，β1至β10代表回歸系數(shù)；在解釋變量方面，X1與X2為醫(yī)療服務(wù)可及性供應(yīng)變量，包含了人均就診次數(shù)及人均床位率，X3與X4為醫(yī)療服務(wù)可及性的需求變量，包含了人均醫(yī)療花費(fèi)及人均醫(yī)保金額，Z1、Z2、Z3為人口特征變量，包含性別、年齡及婚姻狀況。Z4、Z5、Z6為社會(huì)經(jīng)濟(jì)變量，包含個(gè)人受教育程度、家庭月均收入與所處區(qū)域(東部、中部、西部)。

結(jié)果分析

1．描述性統(tǒng)計(jì)分析。根據(jù)本文的研究樣本，對(duì)目前農(nóng)村老年人健康程度進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，具體如表2所示。

表2 樣本老年人描述性分析

從表2中的數(shù)據(jù)可以看到，全追蹤數(shù)據(jù)樣本為41236個(gè)老年人，存活樣本的規(guī)模為30213個(gè)老年人，與預(yù)期全追蹤樣本相比，存活樣本要較全追蹤樣本年輕、健康，而且擁有更高的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位。同時(shí)，隨著社會(huì)不斷發(fā)展，農(nóng)村老年人的健康程度得到了一定的提升。

2．農(nóng)村老年人健康不平等各影響因素的均值統(tǒng)計(jì)。結(jié)合本研究的實(shí)證分析模型，對(duì)本研究的解釋變量與控制變量進(jìn)行均值統(tǒng)計(jì)分析，為方便分析將以上指標(biāo)進(jìn)行平減并取對(duì)數(shù)，具體結(jié)果如表3所示。從表3的數(shù)據(jù)中可以看到，各變量的均值范圍較為一致，驗(yàn)證了分析模型的有效性。

表3 樣本老年人變量的均值

3．醫(yī)療服務(wù)可及性對(duì)農(nóng)村老年人健康不平等程度的影響。根據(jù)本研究的回歸模型，表4為農(nóng)村老年人健康不平等影響因素的回歸分析結(jié)果。為了驗(yàn)證回歸分析結(jié)果的穩(wěn)定性，本研究給出了6種分析模型。其中，模型1為單獨(dú)考慮供給方面醫(yī)療服務(wù)可及性變量對(duì)農(nóng)村老年人健康不平等的影響效應(yīng)；模型2為單獨(dú)考慮需求方面醫(yī)療服務(wù)可及性變量對(duì)農(nóng)村老年人健康不平等的影響效應(yīng)；模型3為考慮供需兩個(gè)方面醫(yī)療服務(wù)可及性對(duì)農(nóng)村老年人健康不平等的影響效應(yīng)；模型4為考慮供給方面醫(yī)療服務(wù)可及性變量以及控制變量對(duì)農(nóng)村老年人健康不平等的影響效應(yīng)；模型5為考慮需求方面醫(yī)療服務(wù)可及性變量以及控制變量對(duì)農(nóng)村老年人健康不平等的影響效應(yīng)；模型6為考慮供需兩個(gè)方面醫(yī)療服務(wù)可及性變量及控制變量對(duì)農(nóng)村老年人健康不平等的影響效應(yīng)。6種模型的回歸結(jié)果采用均方誤差(Mean Squared Error，MSE)及決定系數(shù)(R2)來(lái)進(jìn)行評(píng)估，如表4所示，具體模型的實(shí)證分析結(jié)果如表5所示：從表4的模型評(píng)估結(jié)果可以看到，6種模型的均方誤差均小于0.05，同時(shí)R2值接近1，顯示6種模型的回歸性能較好。同時(shí)從表5的回歸分析結(jié)果可以看到，6種模型下的醫(yī)療服務(wù)可及性對(duì)農(nóng)村老年人健康不平等程度的影響均呈現(xiàn)顯著狀態(tài)。其中醫(yī)療服務(wù)可及性供給變量中的人均就診次數(shù)和人均床位數(shù)與農(nóng)村老年人的健康不平等程度呈現(xiàn)顯著負(fù)相關(guān)狀態(tài)，也即人均就診次數(shù)和人均床位數(shù)變量的增加即表示醫(yī)療服務(wù)供給可及性的提高，能夠有效降低農(nóng)村老年人健康不平等程度。同時(shí)醫(yī)療服務(wù)可及性中的需求變量人均醫(yī)療花費(fèi)及人均醫(yī)保金額與農(nóng)村老年人的健康不平等程度呈現(xiàn)顯著相關(guān)狀態(tài)，其中人均醫(yī)療花費(fèi)的增加對(duì)農(nóng)村老年人的健康不平等程度呈現(xiàn)正相關(guān)狀態(tài)，也即農(nóng)村老年人個(gè)人醫(yī)療支出越多，農(nóng)村老年人的負(fù)擔(dān)越重，農(nóng)村老年人的健康不平等程度越高。人均醫(yī)保金額對(duì)農(nóng)村老年人的健康不平等狀態(tài)呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)狀態(tài)，也即農(nóng)村老年人的醫(yī)保金額越高，醫(yī)保福利越好，農(nóng)村老年人的健康不平等程度越低。另外控制變量中的年齡、婚姻、受教育程度、家庭月均收入變量與農(nóng)村老年人健康不平等程度有一定關(guān)聯(lián)性，年齡與家庭月均收入的變量相關(guān)性更高，年齡越大，農(nóng)村老年人的健康不平等程度越大，家庭月均收入越高，經(jīng)濟(jì)越發(fā)達(dá)，農(nóng)村老年人的健康不平等程度越低，同時(shí)受教育程度越高，農(nóng)村老年人的健康不平等程度越低。

表4 回歸模型評(píng)估分析

根據(jù)回歸結(jié)果，可以驗(yàn)證本研究的假設(shè)1和假設(shè)2均通過了實(shí)證檢驗(yàn)。從整體上看，醫(yī)療服務(wù)可及性的進(jìn)展程度極大程度上影響了農(nóng)村老年人的健康不平等程度。我國(guó)長(zhǎng)期的城鄉(xiāng)二元制結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致農(nóng)村的各方面發(fā)展水平遠(yuǎn)低于城鎮(zhèn)，特別是醫(yī)療服務(wù)資源方面。由于長(zhǎng)期缺乏醫(yī)療資源，農(nóng)村老年人健康不平等程度也遠(yuǎn)大于城鎮(zhèn)，另外，由于農(nóng)村人口的收入遠(yuǎn)低于城鎮(zhèn)居民，用于醫(yī)療消費(fèi)方面的支出也存在顯著差異，同時(shí)醫(yī)療保障程度也遠(yuǎn)低于城鎮(zhèn)居民，這也加劇了農(nóng)村老年人的健康不平等程度，因此在新農(nóng)村建設(shè)中，需要不斷提高供需兩端的醫(yī)療服務(wù)可及性，增強(qiáng)農(nóng)村居民的家庭收入及醫(yī)療保障，進(jìn)一步降低農(nóng)村老年人健康不平等程度。

結(jié)論與啟示

本研究利用CLHLS數(shù)據(jù)2002年、2005年、2008年、2012年、2014年的跟蹤調(diào)查資料，從供需兩個(gè)層面探討了醫(yī)療服務(wù)可及性對(duì)農(nóng)村老年人健康不平等程度的影響。意在驗(yàn)證理論預(yù)設(shè)，也即提高農(nóng)村醫(yī)療資源的供給資源及質(zhì)量，增強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)供給的可及性，有利于降低農(nóng)村老人的健康不平等程度；同時(shí)提高農(nóng)村居民的醫(yī)療保險(xiǎn)及醫(yī)療支付能力，改善農(nóng)村居民的醫(yī)療服務(wù)需求可及性，亦可以有效降低農(nóng)村老人的健康不平等程度。根據(jù)目前的研究發(fā)現(xiàn)，健康不平等現(xiàn)象在中國(guó)老年人中確實(shí)存在，并且農(nóng)村老年人的健康不平等程度更加嚴(yán)重，盡管我國(guó)的社會(huì)、政治、文化體系正朝著現(xiàn)代化國(guó)家不斷發(fā)展，但受供需兩端醫(yī)療服務(wù)資源可及性的影響，老年人的健康不平等程度更加顯著。

不同的醫(yī)療服務(wù)可及性與健康關(guān)系強(qiáng)度也是有差異的。通過本研究的多元回歸模型分析，更加驗(yàn)證了醫(yī)療服務(wù)可及性對(duì)農(nóng)村健康老年人不平等程度的顯著影響，其中醫(yī)療服務(wù)可及性供給變量中的人均就診次數(shù)和人均床位數(shù)與農(nóng)村老年人的健康不平等程度呈現(xiàn)顯著負(fù)相關(guān)狀態(tài)，即人均就診次數(shù)和人均床位數(shù)變量的增加能夠有效降低農(nóng)村老年人的健康不平等程度。同時(shí)醫(yī)療服務(wù)可及性中的需求變量人均醫(yī)療花費(fèi)及人均醫(yī)保金額與農(nóng)村老年人的健康不平等程度呈現(xiàn)顯著相關(guān)狀態(tài)，即農(nóng)村老年人個(gè)人醫(yī)療支出越多，農(nóng)村老年人的負(fù)擔(dān)越重，農(nóng)村老年人的健康不平等程度越高；人均醫(yī)保金額對(duì)農(nóng)村老年人的健康不平等程度呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)狀態(tài)，即農(nóng)村老年人的醫(yī)保金額越高，醫(yī)保福利越好，農(nóng)村老年人健康不平等程度越低。通過該研究進(jìn)一步顯示，政府應(yīng)該積極改善醫(yī)療服務(wù)可及性。通過對(duì)目前新型農(nóng)村合作醫(yī)療的不斷改善以及新農(nóng)村建設(shè)及精準(zhǔn)扶貧工程的開展，已增加了農(nóng)村居民的家庭收入，同時(shí)使得醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率不斷提升，醫(yī)保金額不斷增加，進(jìn)一步提高了醫(yī)療服務(wù)的可及性。除了探討供需兩端的醫(yī)療服務(wù)可及性對(duì)農(nóng)村老年人健康不平等程度的影響外，本研究為了增加分析的準(zhǔn)確性及可靠性，增加了年齡、性別、婚姻、受教育程度、家庭月均收入、所在區(qū)域等環(huán)境變量，研究這些控制變量與農(nóng)村老年人的健康不平等程度的關(guān)系。其中，年齡與家庭月均收入變量的相關(guān)性更高，年齡越大，農(nóng)村老年人的健康不平等程度越大；家庭月均收入越高，經(jīng)濟(jì)越發(fā)達(dá)，農(nóng)村老年人的健康不平等程度越低；同時(shí)受教育程度越高，農(nóng)村老年人的健康不平等程度也越低。另外，本研究結(jié)果中由于樣本數(shù)據(jù)選擇的時(shí)間段、區(qū)域范圍及數(shù)量相對(duì)不夠全面，特別是針對(duì)農(nóng)村地區(qū)進(jìn)行選擇，因此研究存在一定的局限性，適用范圍也僅針對(duì)大部分農(nóng)村地區(qū)。

綜上可知，醫(yī)療服務(wù)可及性不僅影響著我國(guó)農(nóng)村老年人的健康生活水平，而且影響著他們健康不平等程度。這一結(jié)論對(duì)我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療體制政策的制定具有重要的啟示作用。通過制定多層次、全方位的干預(yù)政策，不斷降低農(nóng)村老人的健康不平等程度。具體來(lái)說，主要從以下三個(gè)層面：第一，不斷增加農(nóng)村醫(yī)療資源的供給，從硬件設(shè)備及人力資源方面重點(diǎn)投入，鼓勵(lì)醫(yī)生下到基層開展醫(yī)療服務(wù)，基于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療遠(yuǎn)程診斷技術(shù)，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的共享。

第二，繼續(xù)實(shí)施新農(nóng)村建設(shè)及農(nóng)村精準(zhǔn)扶貧工程，不斷提升農(nóng)民的收入水平，實(shí)現(xiàn)全民小康，同時(shí)加強(qiáng)健康宣傳，提升農(nóng)民的健康意識(shí)，多方面降低農(nóng)村老人的健康不平等程度。第三，對(duì)目前的農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行改革完善，進(jìn)一步加大大病醫(yī)療保險(xiǎn)互助制度的建設(shè)力度，使常見病、慢性病逐漸能夠獲得農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷，同時(shí)針對(duì)貧困戶降低醫(yī)療保險(xiǎn)繳納比列，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)農(nóng)村全民醫(yī)保，保證農(nóng)村老年人的健康公平程度。