病理解讀：結(jié)直腸癌分子分型
——小世界大乾坤之（三十六）

□李香菊

結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC）是威脅人類生命和健康的主要惡性腫瘤之一，2018年全球CRC新發(fā)病例超過180萬例，死亡病例約為88萬例，發(fā)病率和死亡率分別居第3位和第2位。我國CRC發(fā)病率和死亡率近年來有上升趨勢，且發(fā)病年齡年輕化。隨著醫(yī)學(xué)和分子生物學(xué)的發(fā)展，大家越來越關(guān)注“個體化治療”和“精準治療”，而CRC的分子分型正是個體化精準治療的前提和基礎(chǔ)。本系列之（二十一）和（二十六）我們分別談了CRC的組織病理和細胞病理，本期我們就來聊一下CRC的分子分型和常用分子標志物。

傳統(tǒng)病理學(xué)主要根據(jù)組織和細胞形態(tài)及分化程度進行診斷，CRC主要有普通腺癌、黏液癌、鱗狀細胞癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌等類型，后來大家發(fā)現(xiàn)同樣病理類型的CRC、同樣的病理分期、同樣的治療方案，患者的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸可能會完全不同。同時分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展使我們對CRC的分子機制有了深入了解，知道分子病理分型可能是解決這一問題的途徑。由此，從分子病理學(xué)研究CRC越來越受到大家關(guān)注。

CRC的發(fā)生發(fā)展是一個“多基因多階段多步驟”過程，其中涉及大量分子改變，但目前CRC的分子分型還未形成統(tǒng)一的標準，常見分子分型如下：

1.基于CRC發(fā)生發(fā)展關(guān)鍵通路的分子分型。CRC發(fā)生發(fā)展主要涉及3條分子通路機制：①染色體不穩(wěn)定（CIN）。表現(xiàn)為整條染色體的獲得或缺失、染色體異位或重排等，70%～85%的CRC中存在CIN，多發(fā)生在遠端結(jié)腸，存在KRAS、NRAS、BRAF、PIK3CA等原癌基因突變。高水平CIN提示預(yù)后不良。②微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI）。指重復(fù)序列的獲得或丟失。約15%的CRC存在MSI，多發(fā)生在近端結(jié)腸，分化差，病理類型多為黏液癌和髓樣癌。根據(jù)MSI表達狀態(tài)，又分為低微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI-L）、高微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI-H）和微衛(wèi)星穩(wěn)定（MSS）。研究報道顯示，CRC患者MSI-H患者預(yù)后要好于MSS。③CpG島表型甲基化（CIMP）。存在于15%～20%的CRC，常發(fā)生在近端結(jié)腸，多與鋸齒狀癌前病變和MSI通路相關(guān)。又可分為高CIMP（CIMP-H）、低CIMP（CIMP-L） 和 CIMP陰性（CIMP-0）。2007年Jass等結(jié)合CIN、MSI和CIMP三者狀態(tài)將CRC分為CIMP-H/MSI-H/BRAF突變型、CIMP-H/MSI-L或MSS/BRAF突變型、CIMP-L/MSS或MSI-L/KRAS突變型、CIMP-0/MSS型以及CIMP-0/MSI-H型5種分子亞型，此分型具有廣泛的應(yīng)用前景。

2.基因模塊分型。有5個亞型：A型稱為表面隱窩樣，鋸齒型和乳頭狀占優(yōu)勢；B型為下隱窩樣，多表現(xiàn)為復(fù)雜管狀；C型為高CIMP樣，多發(fā)生于黏液癌和右半結(jié)腸；D型為間質(zhì)型；E型則是混合型。A、B型預(yù)后好，C、D型預(yù)后較差。KRAS突變存在于各種亞型。

3.共識分子亞型（CMS）分型。這是最具說服力的CRC分子分型系統(tǒng)，可能會成為未來臨床分型和靶向治療的基礎(chǔ)。具體分為4個亞型：①CMS1型。免疫活化型，占14%，表現(xiàn)為高突變性、MSI及免疫高度活化。②CMS2型。經(jīng)典型，占37%，表現(xiàn)為上皮細胞分化，WNT和MYC信號通路明顯激活。③CMS3型。代謝型，占13%，表現(xiàn)為上皮細胞分化，明顯代謝失調(diào)。④CMS4型。間質(zhì)型，占23%，表現(xiàn)為TGF-β明顯激活、間質(zhì)浸潤和血管生成活躍。CMS1型復(fù)發(fā)后生存率很低，CMS2型患者復(fù)發(fā)后生存率高，而CMS4型患者總生存率和無復(fù)發(fā)生存率更低，確診時分期晚。

還有其他分子分型系統(tǒng)，如非監(jiān)測聚類分型、結(jié)腸隱窩細胞分型、交互式非負矩陣分解分型、腫瘤生物學(xué)標志分型、生物學(xué)特點分型等，但因病例數(shù)、亞型數(shù)量和釋義方面不一致等原因，均未被廣泛認可和接受。

盡管CRC分子分型尚未有統(tǒng)一標準，但臨床上已有一些分子標志物得到了廣泛應(yīng)用，常用的有RAS、BRAF、PI3KCA和HER-2等。2019年美國綜合國立癌癥網(wǎng)（NCCN）指南推薦所有轉(zhuǎn)移性CRC患者應(yīng)對RAS和BRAF突變進行腫瘤組織基因分型。

RAS基因家族有HRAS、KRAS和NRAS組成，CRC中KRAS突變率為30%～45%，NRAS突變率約為4%。研究顯示KRAS突變者西妥昔單抗治療無效甚至有害，而RAS野生型晚期CRC患者表現(xiàn)出對西妥昔單抗的高反應(yīng)性，總生存期延長。

CRC中，BRAF突變通過“鋸齒狀致癌途徑”使細胞發(fā)生癌變，突變率為5%～15%，也有報道突變率為8%～10%，而BRAF突變中BRAF突變占90%以上，與CIMP-H和MSI相關(guān)。BRAF突變提示患者預(yù)后差，病理類型多為低分化腺癌和黏液癌，報道顯示BRAF突變患者腹膜轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率升高，肺轉(zhuǎn)移發(fā)生率較低。研究顯示抗血管生成因子單克隆抗體貝伐珠單抗與化療聯(lián)合應(yīng)用可能對BRAF突變CRC患者有效。而在BRAF突變的黑色素瘤中顯示出良好臨床療效的BRAF突變抑制劑維莫非尼在CRC治療中療效并不明顯，BRAF抑制劑達拉非尼同樣反應(yīng)率很低。估計與黑色素瘤細胞不是上皮細胞來源，通常不表達表皮生長因子，而CRC源于上皮細胞、表達表皮生長因子有關(guān)。NCCN指南推薦維莫非尼+伊立替康+西妥昔單抗聯(lián)合治療用于BRAF突變的CRC患者。

PI3KCA是PI3K的催化亞基，是EGFR下游信號分子，CRC中突變率為15%～20%，具有此突變的CRC患者預(yù)后差。

HER-2是編碼185kDa質(zhì)膜結(jié)合的酪氨酸激酶受體的原癌基因，報道顯示CRC中5%細胞膜HER-2過表達，30%細胞質(zhì)過表達。研究顯示，HER-2陽性的轉(zhuǎn)移性CRC患者中曲妥珠單抗和拉帕替尼聯(lián)合治療具有良好的耐受性和活性。

雖然一些CRC分子分型和分子標志物在判斷CRC患者預(yù)后及指導(dǎo)臨床治療中發(fā)揮了很大作用，但因分子分型目前尚無統(tǒng)一標準，還有更多的分子標志物需要進一步研究發(fā)現(xiàn)，距離真正的“個體化精準”治療還有較大距離。現(xiàn)階段對45歲以上人群尤其是CRC高危人群進行指診、腸鏡檢查、細胞病理檢查等CRC篩查是切實可行的。相信隨著CRC篩查的普及和分子研究的繼續(xù)深入，在不久的將來早期CRC和癌前病變能夠更多被發(fā)現(xiàn)，而CRC治療將會真正達到大家理想中的“個體化”和“精準”。