論醫(yī)院質(zhì)量管理體系

朱崢嶸 安立國

摘要：質(zhì)量是醫(yī)院立院之本，是醫(yī)院賴以生存和發(fā)展的基礎(chǔ)，體現(xiàn)了醫(yī)院管理能力和水平的精髓和核心。質(zhì)量管理是醫(yī)院管理永遠(yuǎn)的核心和主題，關(guān)鍵是建立質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、管理內(nèi)容、管理制度、質(zhì)量數(shù)據(jù)和質(zhì)量評(píng)價(jià)等六個(gè)維度的質(zhì)量管理體系。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院 質(zhì)量管理 維度

醫(yī)院質(zhì)量管理體系是建立醫(yī)院質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)并為實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)的所有相關(guān)事物相互聯(lián)系、相互制約而構(gòu)成的一個(gè)有機(jī)整體。它把影響醫(yī)院質(zhì)量的技術(shù)、管理、人員和資源等因素綜合在一起，為了一個(gè)共同的目的，在醫(yī)院質(zhì)量方針的引導(dǎo)下，達(dá)到相互配合、相互促進(jìn)、協(xié)調(diào)運(yùn)轉(zhuǎn)。我認(rèn)為醫(yī)院的質(zhì)量管理體系包括六個(gè)維度：質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、管理內(nèi)容、管理制度、質(zhì)量數(shù)據(jù)和質(zhì)量評(píng)價(jià)。我們要按照這六個(gè)維度，去健全和完善醫(yī)院的質(zhì)量管理體系。

一、質(zhì)量目標(biāo)

實(shí)施質(zhì)量管理，首先是確立目標(biāo)，目標(biāo)決定了標(biāo)準(zhǔn)、內(nèi)容及其它幾個(gè)維度。質(zhì)量目標(biāo)是實(shí)施和改進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量管理體系的依據(jù)和動(dòng)力。它包括三個(gè)層面的目標(biāo)：

1、院級(jí)目標(biāo)，有醫(yī)院整體發(fā)展目標(biāo)——“二甲”;年度、中、長期目標(biāo)、運(yùn)營目標(biāo)、效益目標(biāo)、質(zhì)量控制目標(biāo)等等。

2、科室目標(biāo)，有學(xué)科建設(shè)目標(biāo)、運(yùn)營監(jiān)測(cè)指標(biāo)、安全目標(biāo)。

3、個(gè)人目標(biāo)，有職業(yè)定位、個(gè)人發(fā)展目標(biāo)、工作目標(biāo)、生活目標(biāo)。

二、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

標(biāo)準(zhǔn)體系的建立，是根據(jù)不同的目標(biāo)，建立相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)。與目標(biāo)體系相對(duì)應(yīng)，也包括院級(jí)、科室和崗位三個(gè)層面的標(biāo)準(zhǔn)。

1、院級(jí)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

（1）《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012版）實(shí)施細(xì)則》;

（2）根據(jù)衛(wèi)生法規(guī)、規(guī)范制定醫(yī)療、護(hù)理、院感等各類質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

（3）各類評(píng)價(jià)、考核標(biāo)準(zhǔn)。

2、科室質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

（1）各專業(yè)學(xué)科應(yīng)該按照建設(shè)目標(biāo)，根據(jù)國家、省市行政部門和行業(yè)組織的相關(guān)規(guī)范，如：《襄陽市神經(jīng)內(nèi)科建設(shè)及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》、《襄陽市普外科建設(shè)及醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)》等，制定本專業(yè)學(xué)科建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。

（2）各類治療指南，操作規(guī)范。

（3）各類法規(guī)與制度。

3、崗位質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

（1）參照《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012版）實(shí)施細(xì)則》第七章;

（2）醫(yī)院發(fā)布的《診療指南》、《操作規(guī)范》、《作業(yè)指導(dǎo)書》、《崗位工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》等。

三、管理內(nèi)容

醫(yī)院質(zhì)量管理已從狹義的醫(yī)療質(zhì)量管理延伸為廣義的醫(yī)療質(zhì)量管理，不僅涵蓋診療質(zhì)量的內(nèi)容，還強(qiáng)調(diào)病人的滿意度、醫(yī)療工作效率、醫(yī)療技術(shù)的經(jīng)濟(jì)效果以及醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性和系統(tǒng)性，即全面、全程和全員“三全”質(zhì)量管理。“三全”質(zhì)量管理突出的是人的積極性，追求的是“1+1>2”的系統(tǒng)效應(yīng)，強(qiáng)調(diào)質(zhì)量第一、顧客至上、預(yù)防為主和用數(shù)據(jù)說話。

1、全面質(zhì)量管理。包含基礎(chǔ)質(zhì)量：人員、技術(shù)、設(shè)備、物資、信息五個(gè)方面。環(huán)節(jié)質(zhì)量：醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量和管理質(zhì)量。醫(yī)療質(zhì)量是核心，包括依法執(zhí)業(yè)、核心制度、重點(diǎn)部門和關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理、醫(yī)療技術(shù)、藥物、院感、安全與風(fēng)險(xiǎn)等。終末質(zhì)量：以數(shù)據(jù)為依據(jù)，進(jìn)行效果評(píng)價(jià)、反饋并持續(xù)改進(jìn)?；A(chǔ)質(zhì)量貫穿于質(zhì)量管理的始末，終末質(zhì)量是基礎(chǔ)質(zhì)量和環(huán)節(jié)質(zhì)量的綜合結(jié)果，而終末質(zhì)量又對(duì)基礎(chǔ)質(zhì)量和環(huán)節(jié)質(zhì)量起反饋?zhàn)饔谩?/p>

2、全程質(zhì)量管理。包括事前、事中和事后的全過程質(zhì)量管理。

（1）事前：如制定制度、流程、標(biāo)準(zhǔn);人員培訓(xùn)—考核合格—上崗;資質(zhì)、授權(quán)、檔案等。

（2）事中：如落實(shí)核心制度、執(zhí)行操作規(guī)程;?？茖Ｖ?、專家看專病;危重病人集中管理--用好ICU;正確評(píng)估病情，看自己看得好的病等。

事中管理的關(guān)鍵點(diǎn)要對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)對(duì)象加以關(guān)注。醫(yī)療過程中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)是檢診、查房、病歷書寫、會(huì)診、大手術(shù)、危重病人搶救、核心業(yè)務(wù)新技術(shù)的開展等。診療工作中的重點(diǎn)對(duì)象一般是指危重、疑難、搶救、監(jiān)護(hù)和大手術(shù)的病人。

另外，注意幾個(gè)“特殊”。一是特殊患者：如診斷不清、療效差預(yù)后差、治療期望值過高、久治不愈、家庭經(jīng)濟(jì)困難、家庭關(guān)系復(fù)雜等患者。還有特殊身份的患者，如：“三無”患者、有吸毒、醫(yī)鬧前科、黑社會(huì)背景等。二是時(shí)間特殊，如：新入院、手術(shù)前后、非計(jì)劃再手術(shù)、家庭剛變故的等。三是特殊員工，如：試用期、轉(zhuǎn)科、新上崗、經(jīng)常出錯(cuò)、帶情緒上班、責(zé)任心不強(qiáng)、理論基礎(chǔ)太差的員工，主任、護(hù)士長就要時(shí)刻盯緊這樣的人，加強(qiáng)管理，預(yù)防差錯(cuò)事故發(fā)生。

（3）事后：主要是以數(shù)據(jù)為依據(jù)綜合評(píng)價(jià)醫(yī)療終末效果的優(yōu)劣。我們要逐漸完善數(shù)據(jù)抓取，學(xué)會(huì)用數(shù)據(jù)說話。這種質(zhì)量管理形式雖然是事后檢查和回顧性分析，但從醫(yī)院整體來講，仍然起到質(zhì)量反饋控制的作用，可以通過不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，促進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量的循環(huán)上升。

3、全員質(zhì)量管理。從院方的管理層，到科室的控制層，到個(gè)人的操作層，都要納入質(zhì)量管理的范圍，都是質(zhì)量管理的責(zé)任主體。要樹立全員質(zhì)量意識(shí)。質(zhì)量不是院長、職能部門幾個(gè)人或幾個(gè)部門的事，也不完全是科主任的事，一個(gè)科室10個(gè)人都重質(zhì)量，只有1-2個(gè)人不重視，問題可能就出在他們身上;一年中治療了1000個(gè)病例沒問題，只有1個(gè)病例出現(xiàn)問題，可能就是大問題。所以，一定要實(shí)行全員質(zhì)量管理。質(zhì)量要靠管理，靠每一個(gè)人。

四、管理制度

規(guī)章制度是醫(yī)院質(zhì)量管理的基礎(chǔ)，是醫(yī)院規(guī)范管理和有序運(yùn)行的重要保障。目前，我們已經(jīng)建立了綜合管理、醫(yī)療、護(hù)理、院感等《制度匯編》、《診療指南》、《操作規(guī)范》等規(guī)章制度。規(guī)章制度是一個(gè)動(dòng)態(tài)的、不斷修訂完善的過程，寫你所做的，做你所寫的。最終的目的，是形成用制度管事、用制度管人的運(yùn)行格局。

五、質(zhì)量數(shù)據(jù)

互聯(lián)網(wǎng)和信息行業(yè)的快速發(fā)展，我們進(jìn)入了大數(shù)據(jù)時(shí)代。大數(shù)據(jù)作為云計(jì)算、互聯(lián)網(wǎng)之后IT行業(yè)又一大顛覆性的技術(shù)革命，數(shù)據(jù)成為一種信息資產(chǎn)，一種產(chǎn)業(yè)。大數(shù)據(jù)技術(shù)的意義，不在于掌握龐大的數(shù)據(jù)信息，而在于對(duì)這些含有意義的數(shù)據(jù)進(jìn)行專業(yè)化處理，在于提高對(duì)數(shù)據(jù)的“加工能力”，通過“加工”實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的“增值”。

醫(yī)院有人、財(cái)、物等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，主要是業(yè)務(wù)運(yùn)行數(shù)據(jù)，它是各項(xiàng)工作質(zhì)量的反映，也是一個(gè)醫(yī)院整體狀況的呈現(xiàn)和整體實(shí)力的體現(xiàn)。要加大對(duì)數(shù)據(jù)的記錄、收集、存儲(chǔ)、統(tǒng)計(jì)、查詢、分析和利用。完善數(shù)據(jù)平臺(tái)，盤活數(shù)據(jù)資產(chǎn)，讓數(shù)據(jù)發(fā)聲，用數(shù)據(jù)說話。

六、質(zhì)量評(píng)價(jià)

1、組織機(jī)構(gòu)

健全院、科兩級(jí)質(zhì)量管理組織，院級(jí)至少建立1+10的醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)和10個(gè)專業(yè)委員會(huì)（醫(yī)療、醫(yī)學(xué)倫理、藥事管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理、護(hù)理質(zhì)量管理、學(xué)術(shù)、設(shè)備管理、安全管理），相關(guān)的職能部門作為委員會(huì)下的辦公室;科室建立質(zhì)量與安全管理小組。要進(jìn)一步明確兩級(jí)組織的工作職責(zé)、工作制度和工作內(nèi)容。

實(shí)行院、科兩級(jí)質(zhì)量管理，院長為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，對(duì)全院質(zhì)量與安全工作負(fù)總責(zé);科主任是科室質(zhì)量和安全管理第一責(zé)任人，對(duì)科室的質(zhì)量與安全工作負(fù)全責(zé)。

2、考核評(píng)價(jià)

完善醫(yī)療、護(hù)理、藥事等各類評(píng)價(jià)與考核的標(biāo)準(zhǔn)，建立獎(jiǎng)勵(lì)和責(zé)任追究辦法，醫(yī)院質(zhì)量管理如果沒有考核評(píng)價(jià)就等于沒有質(zhì)量，沒有管理。因此，醫(yī)院質(zhì)量管理必須建立考核評(píng)價(jià)體系，通過各種評(píng)價(jià)使醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)能力與服務(wù)水平得到充分的發(fā)揮，不斷地提高其工作質(zhì)量，預(yù)防與控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和不安全情況的發(fā)生，使醫(yī)院現(xiàn)有的資源得到充分利用，降低成本，提高工作效率、效益以及病人的滿意度。

3、文件工具

（1）按照相關(guān)質(zhì)量管理體系要求，建立、實(shí)施和保持文件化的醫(yī)院質(zhì)量管理體系，其文件結(jié)構(gòu)包括：質(zhì)量方針和目標(biāo);質(zhì)量管理手冊(cè);程序文件;工作規(guī)范;作業(yè)指導(dǎo)書;外來文件;質(zhì)量策劃與計(jì)劃;記錄文件等。

（2）學(xué)會(huì)運(yùn)用質(zhì)量管理工具。在質(zhì)量管理工作中，我們必須以客觀的數(shù)據(jù)資料為基礎(chǔ)，通過科學(xué)、合理的分析，制定相應(yīng)的決策，正確地使用有關(guān)的科研成果和醫(yī)療新技術(shù)。因此，培訓(xùn)有關(guān)人員掌握這些工具和技術(shù)，成為醫(yī)院質(zhì)量管理的一項(xiàng)極為重要的工作內(nèi)容。

常用醫(yī)療質(zhì)量管理工具有柏拉圖、魚骨圖、甘特圖等，要加大質(zhì)量管理學(xué)習(xí)、培訓(xùn)，逐步編制質(zhì)量管理文件;熟悉和掌握質(zhì)量管理工具，并結(jié)合實(shí)際工作，利用質(zhì)量工具，促進(jìn)質(zhì)量提升。

4、持續(xù)改進(jìn)

醫(yī)院持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）也是醫(yī)院質(zhì)量管理的一部分，是指“增強(qiáng)滿足要求的循環(huán)活動(dòng)”。其重點(diǎn)主要是改善醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和提高質(zhì)量管理體系過程的符合性、充分性和有效性。在醫(yī)院質(zhì)量管理中，持續(xù)改進(jìn)是醫(yī)院長期的、堅(jiān)持不懈的奮斗目標(biāo)，持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)可以不斷提高醫(yī)院內(nèi)各項(xiàng)工作和各個(gè)過程的效率，獲得長期的質(zhì)量效益;持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)可以提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)過程輸出產(chǎn)品的質(zhì)量，使病人不斷地得到持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)所帶來的增值效益。醫(yī)院如果沒有質(zhì)量改進(jìn)，質(zhì)量管理就會(huì)變成僵硬的模式，持續(xù)改進(jìn)停止就是質(zhì)量倒退。質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)代表著醫(yī)院質(zhì)量管理體系中不斷進(jìn)取、改進(jìn)、完善、不滿足現(xiàn)狀、精益求精的創(chuàng)新精神。

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