醫(yī)保詐騙案中的裁判困境

鄧勇　魯萍

三年前，國家醫(yī)保局在全國掀起打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動“回頭看”，重點查處套取醫(yī)?；鸬倪`法違規(guī)行為。

此次行動，在全國共檢查定點醫(yī)療機構和零售藥店19.7萬家，查處違法違規(guī)定點醫(yī)藥機構6.6萬家，其中解除醫(yī)保協(xié)議1284家、移送司法127家，查處違法違規(guī)參保人員2.4萬人。

醫(yī)療保險欺詐事件頻繁發(fā)生，造成了醫(yī)療保險基金的嚴重透支和醫(yī)療資源的不必要浪費。

近年來，全國公安機關也加大對欺詐騙取醫(yī)保基金犯罪行為的打擊力度，偵破了一批有影響的欺詐騙取醫(yī)保基金案件。2018年，全國共打掉欺詐騙取醫(yī)療保障基金犯罪團伙100余個，抓獲犯罪嫌疑人980余人，破案2800余起，涉案金額2.7億元。

雖然國家開展了多項專項行動打擊違法行為，在立法和司法上都采取嚴打和嚴防醫(yī)保詐騙的規(guī)范措施，但是，實踐中司法裁判的認定十分粗陋，直接依據法條給出判決，少部分有說理;并且判決數量相較于規(guī)模龐大的醫(yī)保流失金額來看，是難以匹配的，說明其中大部分都并未追責僅給予了行政處罰或民事處罰等。

長期以來，實務中對醫(yī)保詐騙行為如何定性處罰，理論分歧嚴重，各地法院對于醫(yī)保詐騙案件的生效裁判也不盡相同?？梢哉f，在醫(yī)保詐騙領域的行政執(zhí)法和刑事司法的銜接上仍存在諸多問題。

犯罪方式

卷入醫(yī)保詐騙案的有定點醫(yī)療服務機構、參保人員和繳納單位，從梳理以往案例看，各方都有過欺詐、騙保行為。其中，醫(yī)療服務提供者的欺詐行為在所有醫(yī)療欺詐行為中的占比最高。

一是定點醫(yī)療服務機構，就是向參保人提供醫(yī)療服務的定點醫(yī)療機構和定點藥店。作為醫(yī)療服務提供者的欺詐行為通常有：明知冒用醫(yī)?？ǖ男袨槎缓藢?，用醫(yī)保藥品換購非醫(yī)保藥品或生活用品，分解處方。

定點醫(yī)療機構的社保基金欺詐行為有：隱瞞真相，虛構就醫(yī)材料;替換、重復使用醫(yī)療服務項目;虛掛住院床位;以轉診等名義收受回扣;多量多類用藥，不合理包括強制治療、檢查;轉借醫(yī)療費用信息化結算終端給其他單位和個人。

二是參保人員及其親屬、利益關系人通常的欺詐行為，是社會保險待遇受益人單獨或與他人合謀偽造社會保險待遇資料，騙取或套取社會保險基金的行為。

典型案例是“上海黃浦區(qū)法院審判桂某父子合謀騙取醫(yī)?；鸢浮?，借用親屬醫(yī)?？ň歪t(yī)，偽造醫(yī)療保險憑票單據騙取醫(yī)?；稹Ａ硗?，還有利用醫(yī)?？ㄌ赚F，多量多類拿藥并轉賣等情形。

還有一類是職業(yè)欺詐人和有組織的醫(yī)療保險欺詐犯罪團伙。這些專業(yè)的社會醫(yī)保欺詐人販賣各大醫(yī)院的診療記錄，通過提供診療病歷、住院記錄等流水線式的社會醫(yī)療保險欺詐行為，騙取百萬醫(yī)?；?，嚴重擾亂社保秩序。

在上述上海黃埔區(qū)醫(yī)療保險詐騙案中，涉案人員在兩年內，共騙到近300張醫(yī)?？ǎ⒛弥@些醫(yī)?？ㄅ渌庂u藥，騙取了近500萬元的醫(yī)療保險基金。這些涉案人員交代，他們每人都有自己的分工，確保租借醫(yī)?？ā⒚坝冕t(yī)?？ㄅ渌?、再將配藥倒賣的每個步驟都有專人負責。

三是繳費單位的欺詐行為，通常表現為：為促成不符合參保條件的人員享受基本醫(yī)療保障待遇，提供失實的證明材料;虛開就診記錄、醫(yī)療費用憑證、偽造診斷證明等材料。

例如虛假注冊成立公司，建立虛假勞動關系。一個案例是夏某替包括其本人在內的69名不符合參保條件的人員，辦理了杭州市基本醫(yī)療保險手續(xù)，騙得醫(yī)保統(tǒng)籌基金共計570余萬元。

醫(yī)保詐騙案件通常會涉及到定點醫(yī)療服務機構、參保人員和繳納單位。圖/IC

司法裁判所涉罪名

筆者在裁判文書網檢索到的116起醫(yī)保詐騙刑事案件中，法院裁判認定為詐騙罪的有99個，認定為合同詐騙罪的為17個，判決時間從2015年至2019年?？梢姡瑢崉罩性p騙罪是基本醫(yī)療保險欺詐行為的主導罪名，但并不是所有的法院均認為醫(yī)保詐騙行為都應被認定為詐騙罪，實務中尚有可討論的余地。

如果說詐騙罪是對患方、醫(yī)藥方基本醫(yī)療機構保險欺詐行為追責的主導罪名，那么貪污賄賂罪、瀆職罪就是對醫(yī)保方基本醫(yī)療保險欺詐及相關行為追責的又一類罪名。

如果醫(yī)藥方或醫(yī)保局參與實施欺詐或挪用款項的行為，一般被認定為貪污賄賂罪，若僅是對醫(yī)保詐騙行為未監(jiān)管到位導致醫(yī)?；鹗艿骄薮髶p失，一般認定為瀆職或玩忽職守罪。實務中學者對此罪認定并未有過多爭議，但對目前醫(yī)保監(jiān)管現狀體現的監(jiān)管體制效率低下、監(jiān)管手段落后、監(jiān)管人員事務冗雜人手不足等情形十分不滿，認為應當借鑒國外有益經驗，增強對醫(yī)保詐騙和竊取社保資金等行為的處罰力度，完善中國現行的法律體系，加強民刑銜接和行刑銜接，或增設社保資金詐騙罪。

騙保販藥的團伙案件已經逐漸成為醫(yī)保反欺詐工作重點。在上海市實踐中，醫(yī)保騙保販藥入刑主要有兩種情形：一是重點打擊參保個人（或醫(yī)患合謀）騙保的醫(yī)保藥品販賣上游環(huán)節(jié)，以“醫(yī)保基金詐騙罪”為定罪依據;二是重點打擊藥品被藥販收購后、層層販賣至外地的流通環(huán)節(jié)，以“藥品非法經營罪”為定罪依據。在司法具體實踐中，“非法經營罪”一般以15萬-20萬元起刑，起刑點較高，定罪也較重;而“詐騙罪”以1萬元起刑，起刑點相對較低，但涉及個人詐騙金額的認定及證據收集復雜，定重罪較難。

相關負責人是否應受到處罰？

以2014年立法解釋出臺為時間節(jié)點，學界對醫(yī)保詐騙行為作不作為犯罪評價產生爭議，繼而引發(fā)相關單位負責人是否應入刑的討論。

筆者認為，立法解釋出臺的時間與刑法法條脫節(jié)的情況下，實務中保障在立法解釋出臺之前行此行為的被告人的人權更重要。否則，如果行為人做一個行為不能確定自己是否觸犯法律，這不僅會導致行為人人權被侵犯，對社會秩序正常運轉和國家管理也會帶來困擾。