鮑曼不動(dòng)桿菌的院內(nèi)感染分布及耐藥性分析

蔡麗娟 許啟榮

廣州市第十二人民醫(yī)院 廣東廣州 510100

不動(dòng)桿菌屬在自然界中有50多個(gè)種類(lèi)，絕大多數(shù)是非治病的微生物[1]。鮑曼不動(dòng)桿菌(Acinetobacter baumannii,Ab)，屬于不動(dòng)桿菌屬中有傳染性且毒性最強(qiáng)的一類(lèi)[2]。由于其耐藥性和易感性，這類(lèi)病原體已成為人類(lèi)健康最嚴(yán)重的威脅之一[3]。Ab具有快速獲得和傳播耐藥性的能力，多重耐藥已呈世界流行趨勢(shì)，成為全球抗感染領(lǐng)域的挑戰(zhàn)[4]。近年來(lái)，Ab在醫(yī)院的檢出率有逐年上升的趨勢(shì)，而且對(duì)于抗生素的耐藥性越來(lái)越高[5]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年1月—2019年12月本院臨床共11個(gè)科室送檢16 961份微生物標(biāo)本中，結(jié)果有187份標(biāo)本鮑曼不動(dòng)桿菌或鮑曼不動(dòng)桿菌復(fù)合菌呈陽(yáng)性，排除重復(fù)送檢，確定這187份標(biāo)本來(lái)自于82名患者，以這82名Ab檢測(cè)為陽(yáng)性患者作為研究對(duì)象。

1.2 菌株鑒定及藥敏試驗(yàn)

采用法國(guó)梅里埃公司VITEK2-compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)，對(duì)菌株進(jìn)行鑒定及藥敏分析。藥物包括：粘菌素類(lèi)多粘菌素，甘氨酰環(huán)素類(lèi)替加環(huán)素，氨基糖甙類(lèi)妥布霉素和慶大霉素，四環(huán)素類(lèi)多西環(huán)素和米諾環(huán)素，磺胺類(lèi)復(fù)方新諾明，碳青霉烯類(lèi)美羅培南和亞胺培南，喹諾酮類(lèi)左氧氟沙星和環(huán)丙沙星，青霉素類(lèi)哌拉西林/舒巴坦和阿莫西林/克拉維酸，第一代頭孢類(lèi)頭孢唑林，第二代頭孢類(lèi)頭孢呋辛、頭孢呋辛酯以及頭孢西丁，第三代頭孢類(lèi)頭孢哌酮/舒巴坦和頭孢他啶，第四代頭孢類(lèi)頭孢吡肟和氨曲南，硝基呋喃類(lèi)呋喃妥因。

1.3 觀察指標(biāo)

①患者病區(qū)分布，②藥敏結(jié)果，分為敏感、中介和耐藥，③年齡，④侵入性操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，計(jì)數(shù)資料用百分率表示，單因素分析應(yīng)用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 菌株檢出情況

研究期間，本院各科室共送檢16 961份微生物標(biāo)本，檢出62種共2841株病原菌，檢出率為16.75%，其中鮑曼不動(dòng)桿菌187例，占比6.6%。

2.2 鮑曼不動(dòng)桿菌科室分布情況

Ab陽(yáng)性患者呼吸科最多，其次為神經(jīng)內(nèi)科。

2.3 標(biāo)本來(lái)源

187份Ab陽(yáng)性標(biāo)本中有148份痰液，占所有目標(biāo)菌陽(yáng)性標(biāo)本的79.1%，其次為中段尿。

2.4 耐藥情況

從藥敏結(jié)果可知，我院Ab對(duì)多粘環(huán)素和替加環(huán)素的敏感率最高，分別為100%和91.3%，對(duì)第二代頭孢菌素(包括頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢呋辛酯)耐藥性最高，均達(dá)到了100%，對(duì)阿莫西林/克拉維酸、氨曲南以及頭孢西丁的耐藥性也高達(dá)100%，藥敏結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 藥敏試驗(yàn)結(jié)果

2.5 患者年齡分布情況

82例鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者平均年齡70.3歲，最大97歲，最小9天，以80歲以上年齡段為主，其次為70～80歲，明顯具有老齡化趨勢(shì)。

2019年共16 961份標(biāo)本，年齡≥70歲的患者Ab陽(yáng)性率更高，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明老年患者更易感染Ab，見(jiàn)表2。

表2 Ab易感單因素卡方檢驗(yàn)

2.6 藥敏試驗(yàn)陽(yáng)性前入侵性操作情況

82例Ab陽(yáng)性患者中有52例進(jìn)行過(guò)至少一次以上入侵性操作，占比63.4%，其中以氣管插管為主，其次為深靜脈置管。

2.7 藥敏試驗(yàn)陽(yáng)性前抗生素使用情況

藥敏試驗(yàn)陽(yáng)性前有74名患者至少使用1種以上抗生素，占比91.5%，其中使用最多是第三代頭孢菌素，有34例，占比41.5%。具體見(jiàn)表3。

表3 藥敏試驗(yàn)陽(yáng)性前抗生素使用情況 (n)

2.8 患者預(yù)后

82名Ab檢測(cè)為陽(yáng)性患者中，≥70歲55例，死亡或預(yù)后不良的28例，70歲以下27例，死亡或預(yù)后不良的有6例;單因素卡方檢驗(yàn)，年齡≥70歲的患者更易導(dǎo)致死亡或預(yù)后不良，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與是否有入侵性操作或性別沒(méi)有相關(guān)性(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 影響患者臨床轉(zhuǎn)歸的單因素卡方檢驗(yàn)

2.9 感染患者第一診斷

82例患者中，患者第一診斷疾病主要為肺部感染，占比54.9%，前10位第一診斷的疾病見(jiàn)表5。

表5 感染患者第一診斷疾病前十名情況

3 討論

鮑曼不動(dòng)桿菌屬于革蘭氏陰性菌，在歷史上曾經(jīng)對(duì)多種抗生素敏感，但近幾十年來(lái)，其藥耐藥性已成為公共衛(wèi)生的一個(gè)嚴(yán)重問(wèn)題；現(xiàn)在Ab通常具有廣泛的耐藥性，包括β-內(nèi)酰胺類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)以及粘菌素類(lèi)[6]。

根據(jù)《中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專(zhuān)家共識(shí)》(2012)，Ab耐藥分為多重耐藥，廣泛耐藥，全耐藥三類(lèi)。按照這個(gè)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，我院2019年82例Ab感染患者中有72例為多重耐藥，占比87.8%。

研究發(fā)現(xiàn),不同地區(qū)、不同醫(yī)院Ab對(duì)各類(lèi)抗生素的耐藥性存在較大差異[7]，因此掌握本院的藥敏情況對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義。從藥敏試驗(yàn)結(jié)果看出，我院Ab對(duì)各類(lèi)抗生素均有不同程度的耐藥，其中對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗生素類(lèi)抗生素美羅培南耐藥性高達(dá)85.7%，與董宏亮等報(bào)道結(jié)果接近，董宏亮曾報(bào)道某院2013—2015年Ab對(duì)美羅培南的敏感率逐年下降，至2015年只有14.21%[8]；對(duì)含有β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑的抗生素耐藥性(包括阿莫西林/克拉維酸、頭孢呋辛、頭孢呋辛酯、頭孢西丁、氨曲南)已達(dá)100%，對(duì)喹諾酮類(lèi)藥物環(huán)丙沙星耐藥性高達(dá)81.8%，對(duì)氨基糖甙類(lèi)妥布霉素高達(dá)70.9%，但對(duì)多粘菌素呈現(xiàn)敏感，敏感率為100%。

Ab耐藥機(jī)制復(fù)雜，包括：①抗菌藥物作用靶位的改變;②產(chǎn)生一種或多種水解酶或鈍化酶;③藥物到達(dá)藥物作用靶位量的減少[9-10]。細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生的原因普遍認(rèn)為與抗生素的濫用有關(guān)，抗生素的濫用導(dǎo)致了許多耐藥細(xì)菌的產(chǎn)生，甚至出現(xiàn)了多重耐藥細(xì)菌或者全耐藥超級(jí)細(xì)菌[11]。替加環(huán)素和多粘菌素在我院屬于特殊使用級(jí)抗生素，使用需要特殊審批，使用量較少，目前來(lái)看我院Ab對(duì)這兩種藥物敏感度很高，可能與嚴(yán)格控制了這兩種抗菌素的使用有關(guān)；而阿莫西林/克拉維酸、頭孢呋辛、頭孢呋辛酯以及呋喃妥因?qū)儆诜窍拗剖褂眉?jí)藥物，目前我院Ab對(duì)這些藥物的耐藥性都非常高，可能與這些藥物的廣泛使用有關(guān)；氨曲南和頭孢西丁在我院未有使用，而Ab對(duì)這兩個(gè)藥物也表現(xiàn)高度耐藥，柏海蘭報(bào)道Ab對(duì)頭孢西丁的耐藥率也高達(dá)100%，但氨曲南只有33.33%[12]，余華為報(bào)道Ab對(duì)氨曲南的耐藥性也高達(dá)100%[13]，似乎說(shuō)明細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生并不局限于某個(gè)醫(yī)院的抗菌素的使用情況，可能與更大范圍的使用情況有關(guān)，也揭示了細(xì)菌獲得耐藥性的復(fù)雜性。

Ab的感染對(duì)象通常為存在皮膚破損或氣道保護(hù)的危重癥患者，可能導(dǎo)致肺炎、皮膚和軟組織感染、腹腔感染、血流感染、泌尿系感染和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等，其中最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是肺炎,肺炎會(huì)增加死亡率[14-16]，表5反應(yīng)出2019年我院Ab感染也主要以呼吸系統(tǒng)感染為主，占比54.8%。

Ab對(duì)于正常人危害較小，常出現(xiàn)在醫(yī)院的醫(yī)療器材、醫(yī)務(wù)人員手部及體表[17]。由于其對(duì)于紫外線(xiàn)和消毒劑具有較強(qiáng)的耐受性而難以被消滅，容易獲得性感染，有報(bào)道會(huì)使患者的康復(fù)時(shí)間明顯延遲[18]。82例Ab陽(yáng)性患者住院大部分都在2個(gè)星期以上，有些甚至超過(guò)一個(gè)月，由于沒(méi)有對(duì)照組，病人的康復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義需要進(jìn)一步考察。

早期經(jīng)驗(yàn)性治療對(duì)于Ab感染至關(guān)重要,目前，碳青霉烯類(lèi)(除厄他培南外)仍作為Ab經(jīng)驗(yàn)性治療的一線(xiàn)用藥，對(duì)于耐藥率較高的地區(qū)采用聯(lián)合治療；高度懷疑為碳青霉烯類(lèi)耐藥的Ab感染患者可采用含多黏菌素的聯(lián)合治療[19]。由于鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥情況逐年攀升，對(duì)于耐藥Ab，在選擇抗菌藥物時(shí)應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感藥物，同時(shí)還需要考慮感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者病生理狀態(tài)[20]。通過(guò)查閱82例患者的病例，藥敏試驗(yàn)陽(yáng)性前，有75例患者使用了至少1種以上的的抗生素，只有7例患者沒(méi)使用抗生素。由于我院能使用抗生素種類(lèi)有限，使用的抗生素當(dāng)中，最多的是第三代頭孢菌素，其中以頭孢哌酮為主，合計(jì)30例，而頭孢哌酮的敏感率只有28.6%(見(jiàn)表1)；確定Ab陽(yáng)性后，都采用聯(lián)合用藥方案。

中成藥對(duì)Ab的治療也有報(bào)道，有研究顯示痰熱清注射液聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦治療耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌引起的老年重癥肺部感染療效更好,且不良反應(yīng)發(fā)生低[21]，痰熱清注射液由黃芩、連翹、金銀花、山羊角、熊膽粉等提取物組成，具有清熱解毒的功效，其在抗感染治療中的作用得到認(rèn)同[22-23]。本次82例患者中有2例肺炎患者聯(lián)合應(yīng)用了痰熱清注射液與頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉，1例患者聯(lián)合應(yīng)用了痰熱清注射液和美羅培南，其中有2例病情好轉(zhuǎn)，由于樣本數(shù)量少，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

經(jīng)單因素卡方檢驗(yàn),預(yù)后不良或死亡的患者中年齡≥70歲患者比例均高于好轉(zhuǎn)或治愈的患者(P<0.05),與劉紅霞[24]，Taneja[25]，龔蕉椒[26]等研究結(jié)果一致；但與是否有入侵性操作以及性別沒(méi)有相關(guān)性。

綜上所述,我院鮑曼不動(dòng)桿菌多重耐藥比重很高，對(duì)多種抗生素耐藥，可選藥物有限，臨床上應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果和患者具體情況合理選藥。