不同液體限制性復(fù)蘇對(duì)創(chuàng)傷失血性休克患者血栓彈力圖變化及IL-6、IL-8、TNF-α的影響

曾 鵬 張 乃 龔 韜 劉玉娟 陶 璐

江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 江西南昌 330003

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，全球每年因創(chuàng)傷死亡的人數(shù)約占總死亡人數(shù)的10%，各種致傷因素導(dǎo)致機(jī)體失血性休克是其首位死亡原因[1]。創(chuàng)傷失血性休克造成的全身炎癥反應(yīng)及微循環(huán)障礙，進(jìn)而導(dǎo)致MODS[2]。故創(chuàng)傷早期如能采取有效的液體復(fù)蘇策略，就能在一定程度上降低炎癥反應(yīng)的程度，縮短微循環(huán)障礙的時(shí)間，就能最大程度的挽救患者生命。近年來(lái)，采用限制性液體復(fù)蘇的策略在創(chuàng)傷失血性休克患者救治中取得了良好的效果[3]，但采用何種液體復(fù)蘇治療是臨床上的難題。故本研究通過(guò)采用不同液體進(jìn)行限制性復(fù)蘇對(duì)創(chuàng)傷失血性休克的患者入院后早期進(jìn)行有效治療，對(duì)其凝血功能及炎性因子進(jìn)行觀察分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

將2018年1月—2021年5月，收治在本院急診科重癥監(jiān)護(hù)室的創(chuàng)傷失血性休克患者50例，編號(hào)后隨機(jī)分組，對(duì)照組(乳酸鈉林格氏液)、實(shí)驗(yàn)組(醋酸鈉林格氏液)，各25例。對(duì)照組男女15∶10，年齡18～72歲，平均(41.5±3.6)歲；實(shí)驗(yàn)組男女12∶13，年齡20～69歲，平均(43.3±5.2)歲。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合《創(chuàng)傷失血性休克診治中國(guó)急診專家共識(shí)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；患者臨床資料完整無(wú)缺；在研究過(guò)程中患者及家屬知情同意及全程配合；經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

伴有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病患者；經(jīng)1h復(fù)蘇未能達(dá)到目標(biāo)血壓者：嚴(yán)重顱腦損傷的患者；既往有凝血功能障礙病史患者；中途轉(zhuǎn)院或放棄治療患者。

1.4 治療方法

兩組患者入院后均給予常規(guī)建立靜脈通路，深靜脈置管及有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)，同時(shí)保持呼吸道通暢、心電監(jiān)護(hù)等常規(guī)治療。2組患者均采用限制性液體復(fù)蘇，實(shí)驗(yàn)組采用醋酸鈉林格氏液，對(duì)照組采用乳酸鈉林格氏液，通過(guò)控制液體輸入量及速度，1 h內(nèi)維持收縮壓在80～90 mmHg，平均動(dòng)脈壓在60～70 mmHg。以失血性休克為主合并有顱腦損傷的患者收縮壓在90 mmHg以上，平均動(dòng)脈壓在80 mmHg左右。

1.5 觀察指標(biāo)

比較兩組血栓彈力圖相關(guān)參數(shù)(R、K、MA、α)變化：復(fù)蘇前及復(fù)蘇后1 h抽取外周靜脈血3 mL，枸櫞酸鈉抗凝，送檢做TEG。比較兩組血清炎性因子水平變化：復(fù)蘇前及復(fù)蘇后1 h抽靜脈血5 mL，及時(shí)分離血清1 mL，放置于-80 ℃冰箱中冷凍保存，IL-6、IL-8及TNF-α采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法測(cè)定。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床基線資料比較

兩組患者復(fù)蘇前臨床基線資料比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者復(fù)蘇前臨床基線資料的比較 ±s)

2.2 兩組血栓彈力圖相關(guān)參數(shù)(R、K、MA、α)比較

兩組復(fù)蘇前血栓彈力圖相關(guān)參數(shù)(R、K、MA、α)比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；復(fù)蘇后1 h，兩組血栓彈力圖R值、MA值有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，K值、α值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組血栓彈力圖相關(guān)參數(shù)的比較

2.3 兩組血清炎性因子比較

兩組復(fù)蘇前IL-6、IL-8、TNF-α水平進(jìn)行比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，復(fù)蘇后1h，實(shí)驗(yàn)組IL-6、IL-8、TNF-α水平明顯低于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表3。

表3 兩組血清炎性指標(biāo)水平比較

3 討論

創(chuàng)傷失血性休克是創(chuàng)傷的首位死亡原因。創(chuàng)傷對(duì)人體的組織損傷會(huì)引起一系列的病理綜合征，同時(shí)也可導(dǎo)致機(jī)體免疫系統(tǒng)紊亂，誘導(dǎo)各類炎癥介質(zhì)的釋放。液體復(fù)蘇已成為創(chuàng)傷失血性休克的首先治療方法。但傳統(tǒng)的補(bǔ)液方式一般為積極的液體復(fù)蘇，力求在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)患者的血容量，從而達(dá)到治療的目的和效果。但有研究表明[5]快速以及大量的補(bǔ)液方式會(huì)使機(jī)體的凝血功能出現(xiàn)紊亂和炎性因子水平升高，從而影響患者預(yù)后。限制性液體復(fù)蘇能有效地避免容量過(guò)負(fù)荷而導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂，減少急性肺水腫、SIRS、MODS等一系列并發(fā)癥的發(fā)生，有效地提高創(chuàng)傷失血性休克患者的復(fù)蘇成功率[6-7]。

在進(jìn)行液體復(fù)蘇的同時(shí)，出血仍在發(fā)生，大量積極補(bǔ)液的復(fù)蘇方式不僅不能控制出血，還極易導(dǎo)致創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)生。如果早期能有效的控制出血并糾正其凝血功能紊亂，則可大大降低創(chuàng)傷性失血性休克患者的死亡率。采用限制性液體復(fù)蘇能夠使患者維持在相對(duì)較低的血壓直到徹底止血，并能夠保證人體重要組織器官的有效灌注，避免血液的過(guò)度稀釋，從而維持機(jī)體正常的凝血功能[8]。不僅能夠減少創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)生，還會(huì)大大減少輸血的需求并進(jìn)而改善預(yù)后。故早期對(duì)患者凝血功能進(jìn)行監(jiān)測(cè)，則能更好的指導(dǎo)液體復(fù)蘇。血栓彈力圖(TEG)是一種能反映凝血全過(guò)程的檢測(cè)方法，可以對(duì)血小板功能及纖溶情況進(jìn)行評(píng)估[9-12]。TEG的相關(guān)參數(shù)可以更全面地反映凝血功能的狀況，而采用限制性液體復(fù)蘇與TEG相結(jié)合的措施，能夠更有效地指導(dǎo)治療。王瀚宇[13]等對(duì)67例創(chuàng)傷性休克早期患者進(jìn)行TEG和常規(guī)凝血檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)TEG較傳統(tǒng)凝血常規(guī)能更好地了解創(chuàng)傷患者的凝血狀態(tài)及血小板功能。蔣文明等[14]的研究表明，TEG對(duì)治療創(chuàng)傷患者凝血功能障礙的治療中，進(jìn)行目標(biāo)導(dǎo)向性輸血，能有效減少ICU住院時(shí)間，促進(jìn)患者的治療。本研究，采用的乳酸鈉及醋酸鈉林格氏液均為晶體液，是早期限制性液體復(fù)蘇的首選液體，本研究表明，醋酸鈉林格氏液對(duì)比乳酸鈉林格氏液而言，兩組復(fù)蘇前TEG參數(shù)無(wú)顯著差異，復(fù)蘇后1 h，兩組TEG相關(guān)參數(shù)中R值、MA值有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，可能與乳酸鈉林格氏液的輸注會(huì)加重乳酸酸中毒，進(jìn)而影響微循環(huán)，對(duì)患者凝血功能產(chǎn)生影響有關(guān)。

嚴(yán)重創(chuàng)傷會(huì)激活人體的免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致過(guò)度的炎癥反應(yīng)，從而對(duì)多器官造成損害。研究表明[15]，TNF-α、IL-4、IL-6等的大量釋放是創(chuàng)傷后急性期反應(yīng)的起始事件，大量的炎性因子的釋放會(huì)引起機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)及內(nèi)環(huán)境的紊亂。有研究認(rèn)為[16]對(duì)創(chuàng)傷失血性休克患者早期進(jìn)行TNF-α的監(jiān)測(cè)，可以反映患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)的程度。IL-6在維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定中起重要作用，能有效調(diào)節(jié)機(jī)體炎癥反應(yīng)的釋放[17]。在創(chuàng)傷患者中較高的IL-6水平與患者死亡率增加有關(guān)[18]。IL-8是一組單核巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子，是一種很強(qiáng)的炎癥活化因子。IL-8在炎癥反應(yīng)中起到了重要作用，是創(chuàng)傷失血性休克、膿毒癥以及多器官功能障礙的發(fā)生發(fā)展的重要因素[19-20]。創(chuàng)傷失血性休克患者外周血血漿中炎性因子的水平的高低無(wú)疑可以反映機(jī)體的炎癥反應(yīng)程度，影響患者預(yù)后。采用限制性晶體液的輸注，則會(huì)使機(jī)體的促炎因子和抗炎因子的動(dòng)態(tài)平衡得以恢復(fù)，同時(shí)可以降低體內(nèi)炎癥因子的含量，以及機(jī)體的炎癥反應(yīng)程度。同時(shí)限制性液體復(fù)蘇能夠維持重要臟器的灌注，避免擾亂機(jī)體的代償機(jī)制，從而維持內(nèi)環(huán)境的平衡。王如意等[21]的研究表明，應(yīng)用醋酸鈉林格氏液比乳酸鈉林格氏液能有效的減少炎性因子的釋放，有利于失血性休克患者的復(fù)蘇。在臨床研究中[22]指出醋酸鈉林格氏液具有快速補(bǔ)充電解質(zhì)、降低乳酸的水平、減輕炎癥反應(yīng)的療效，可以作為創(chuàng)傷失血性休克患者早期液體復(fù)蘇治療的有效選擇。本研究發(fā)現(xiàn)，醋酸鈉林格氏液相較于乳酸鈉林格氏液，復(fù)蘇后1 h能有效地減少IL-6、IL-8、TNF-α的釋放，減輕患者炎癥反應(yīng)的損害。醋酸鈉林格氏液能更有效地降低血乳酸水平，減輕微循環(huán)障礙，進(jìn)一步降低炎癥反應(yīng)。

綜上所述，醋酸鈉林格氏液相比于乳酸鈉林格氏液而言，對(duì)創(chuàng)傷失血性休克患者凝血功能影響較小，更進(jìn)一步降低炎癥因子的水平，有效地指導(dǎo)創(chuàng)傷失血性休克患者液體復(fù)蘇。