消化內(nèi)科病案編碼質(zhì)量分析

許育君 古蓮香 林建姣 黃 慧

深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院 廣東深圳 518172

診斷相關分類是病例組合的方式之一，其本質(zhì)是醫(yī)療管理工具，既可用于預算及支付管理，還可用在對醫(yī)療質(zhì)量的管理工作中[1]。診斷相關分類的實施基礎是出院病案首頁的主要診斷，在對手術(shù)操作、患者疾病嚴重程度、年齡、并發(fā)癥、資源消耗、轉(zhuǎn)歸等相關醫(yī)療因素綜合考慮的基礎上，將不同種類的病例分類并歸于對應診斷組加以規(guī)范管理[2-3]。因此，病案首頁數(shù)據(jù)的準確度、完整性有利于診斷相關分類的順利實施。同時提升編碼準確性，規(guī)范編碼標準是實施有效分組的關鍵，也是能夠?qū)⑨t(yī)療管理作用充分發(fā)揮出來的保障[4-5]。本研究基于總結(jié)本人所在消化內(nèi)科病案編碼存在的常見問題而提出改進方案，旨在促進病案編碼質(zhì)量有所提升，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

通過本院電子病歷管理系統(tǒng)抽取2020年1月1日—2020年12月31日本院消化內(nèi)科所收治的2 398例患者病案首頁作為數(shù)據(jù)資料來源。

1.2 方法

對病案編碼準確性進行深入分析，同時現(xiàn)場訪談12名醫(yī)護人員、5名病案編碼人員、3名病案管理人員，挖掘影響編碼質(zhì)量的因素。通過Excel軟件歸納整理所收集的數(shù)據(jù)并進行分類統(tǒng)計，包括主要診斷編碼、其他診斷編碼、操作及手術(shù)編碼情況，統(tǒng)計學方法選擇描述性統(tǒng)計。

2 結(jié)果

2.1 病案缺陷分類情況

2 398份病歷中存在編碼缺陷的病歷共計1 124份，占比46.87%，核查1 124份存在編碼缺陷的病案發(fā)現(xiàn)，共存在1 717條缺陷(注：由于部分病案存在多條缺陷，因此缺陷條數(shù)多于病案份數(shù))，其中主要診斷、其他診斷、操作或手術(shù)編碼分別存在缺陷368條、257條、1 092條，分別占比21.43%、14.97%、63.60%。

2.2 病案缺陷具體內(nèi)容

368條主要診斷缺陷包括選擇錯誤、編碼錯誤、與病理結(jié)果不符，257條其他診斷缺陷包括編碼錯誤、漏編、無合并編碼，1 092條操作或手術(shù)編碼缺陷包括主要操作或手術(shù)選擇錯誤、編碼錯誤以及其他操作或手術(shù)選擇/編碼錯誤。詳見表1。

表1 病案缺陷具體內(nèi)容分布情況 (n，%)

3 討論

3.1 問題總結(jié)及原因剖析

3.1.1 主要診斷缺陷 作為診斷相關分類的數(shù)據(jù)基礎，主要診斷的準確性是有效實施診斷相關分類的關鍵。分析本研究中存在主要診斷缺陷的原因主要有以下幾方面：①臨床醫(yī)生對疾病編碼知識知之甚少，自身對主要診斷沒有概念認識或認識不清，進而導致在消化內(nèi)科中頻發(fā)主要診斷錯誤，如某些患者在住院的過程中由于“食管靜脈曲張破裂出血、乙肝肝硬化失代償期、失血性休克”而死亡，醫(yī)生選擇的主要診斷是“失血性休克”，而將“食管靜脈曲張破裂出血、乙肝肝硬化失代償期”列為其它診斷[5]。②編碼員自身專業(yè)知識掌握不牢固，欠缺工作責任心也是重要原因之一。本科室編碼員大多為中專學歷。大部分編碼員的醫(yī)學專業(yè)知識相對匱乏，與臨床醫(yī)生溝通不足，又加之對病案閱讀不細心，非常容易出現(xiàn)編碼錯誤。比如患者期初入院的病因是“乙型肝炎后肝硬化失代償期”，入院后又出現(xiàn)“繼發(fā)性食管靜脈曲張破裂出血”，此時如果編碼員對專業(yè)醫(yī)學知識的掌握程度不高，不清楚主要診斷選擇的過程中要注意考慮以下原則：當患者在住院期間突發(fā)更嚴重的并發(fā)癥或其他疾病時，且新的并發(fā)癥或疾病的嚴重程度高于入院時的疾病，則應該將后者作為主要診斷[6-7]。③主要診斷同病理結(jié)果不符情況的出現(xiàn)，一般是因病理診斷結(jié)果在患者出院后尚未送到消化內(nèi)科，相關醫(yī)生在進行診斷時未將病理結(jié)果考慮進去，導致其忽視了很多已經(jīng)被確診為腫瘤的主要診斷，比如患者期初入院的病因是結(jié)腸息肉，而出院后的病理診斷結(jié)果卻是腺瘤，但醫(yī)生將結(jié)腸息肉作為出院診斷，未對病理診斷結(jié)果加以充分參考[8]。

3.1.2 其它診斷缺陷 消化內(nèi)科存在的其它診斷缺陷主要包括錯誤編碼、漏填、未使用合并編碼等，比如臨床醫(yī)生分別對膽囊炎、膽囊結(jié)石作出診斷后，編碼員未及時對膽囊結(jié)石伴膽囊炎加以及時合并編碼，還有可能由于對合并編碼的錯誤使用而致使漏填其他診斷。臨床診斷不完整、診斷術(shù)語不規(guī)范也是導致其它診斷缺陷的突出原因之一，如編碼員在出院患者的其它診斷上應填寫急性重癥胰腺炎，但錯填為急性胰腺炎，忽視了“重癥”而致編碼錯誤，對此應予以一定重視[9]。

3.1.3 操作及手術(shù)缺陷 在消化內(nèi)科病案編碼缺陷中發(fā)生率最高的當屬操作及手術(shù)缺陷，分析出現(xiàn)這種情況的主要原因包括以下幾點：①臨床醫(yī)生在不清楚手術(shù)級別的情況下填寫電子病歷，或是僅僅按照手術(shù)日期而非編碼規(guī)則進行填寫，編碼員若未及時糾正難免會發(fā)生主要手術(shù)選擇錯誤的問題。②消化內(nèi)科疾病診療過程中通常會涉及到各種內(nèi)鏡、胃鏡、腸鏡等操作，若編碼員未對報告單進行仔細閱讀很可能會致使編碼錯誤情況的出現(xiàn)，比如患者入院病因是胃息肉，治療方式是胃鏡直視下治療，而編碼員將其編為“胃鏡下胃病損切除術(shù)”，但在對報告單認真閱讀后發(fā)現(xiàn)，實際實施的治療方案是胃鏡下胃病損電切術(shù)[10-11]。③愈合等級、手術(shù)切口等級的書寫方面存在錯誤情況，以及未按照麻醉記錄單進行麻醉方式書寫也是較為普遍的原因，都會導致出現(xiàn)病案編碼缺陷[12]。

3.2 病案編碼改進措施

3.2.1 臨床醫(yī)生與編碼員加強溝通 有很大一部分編碼人員缺乏必要的臨床醫(yī)學知識，即便能熟練掌握編碼原則，但由于缺乏醫(yī)學背景也很難確保病案編碼的絕對準確性；反之，醫(yī)生具備十分豐富的臨床專業(yè)知識，但無法熟練掌握編碼原則，在進行病歷書寫時很難按照編碼原則進行嚴格書寫，進而出現(xiàn)編碼錯誤。由于醫(yī)生與編碼員專業(yè)領域不同，自然在理解疾病分類上也存在一定差異[13]。因此，作為編碼員要不斷完善自身的臨床醫(yī)學知識，并與醫(yī)生進行積極交流，而醫(yī)生也需要及時與編碼員進行溝通，兩者之間通過加強交流協(xié)作共同促進病案管理質(zhì)量的提升，是保證編碼準確性、一致性的有效方法。

3.2.2 提升醫(yī)生病歷書寫質(zhì)量及編碼員臨床專業(yè)知識 眾所周知，準確填寫出院診斷是病案書寫的關鍵內(nèi)容，集中反映了患者的所有疾病類型，對醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計準確性及編碼質(zhì)量均會產(chǎn)生直接影響[14]。另外，編碼員欠缺臨床專業(yè)知識以及對編碼庫的過度依賴，不僅會影響編碼工作效率，也會對編碼質(zhì)量產(chǎn)生影響。對此，要著重提升醫(yī)生病歷書寫質(zhì)量及編碼員臨床專業(yè)知識：針對新入職醫(yī)生加強崗前病歷書寫培訓，定期組織醫(yī)生到病案室學習相關知識；定期召開疑難病歷討論會，專項研討病歷書寫問題；醫(yī)務科定期抽查病案書寫情況，并與績效考核掛鉤，督促醫(yī)生更加重視病案書寫工作；成立病案復核室，嚴格把關終末病歷；針對編碼員要定期開展臨床醫(yī)學知識培訓，促使其專業(yè)技能全面提升；引導編碼員養(yǎng)成對病案全面仔細閱讀的好習慣，減少病案編碼漏填、錯填情況[15]。

3.2.3 加強病案管理工作 疾病編碼作為現(xiàn)階段按病種付費的主要依據(jù)，對提升醫(yī)院整體服務質(zhì)量而言具有重要作用，因此，需進一步規(guī)范化管理編碼工作及病歷書寫流程，將職稱晉升與病歷書寫質(zhì)量相關聯(lián)。同時，全面落實手術(shù)編碼、國際疾病分類標準編碼等編碼使用原則，并通過定期培訓使相關人員靈活、熟練掌握編碼原則，形成對編碼知識終身學習的習慣，不斷自主更新專業(yè)知識，以降低編碼缺陷率[16]。

綜上所述，本院消化內(nèi)科病案編碼存在的突出問題是病案編碼缺陷，對病案編碼質(zhì)量產(chǎn)生主要影響的因素是操作或手術(shù)編碼缺陷，主要診斷缺陷次之。十分有必要采取相應措施規(guī)范病歷書寫，加強控制首頁編碼質(zhì)量，規(guī)避病案編碼缺陷問題，以減少診斷差錯事件。