個(gè)案分析教學(xué)法在結(jié)核科實(shí)習(xí)護(hù)士培訓(xùn)中的應(yīng)用

吳姝，梁珍

湖南省胸科醫(yī)院內(nèi)三科，湖南長(zhǎng)沙 410006

肺結(jié)核病（pulmonary tuberculosis），屬于發(fā)病率相對(duì)較高、具有傳染性質(zhì)的慢性傳染性疾病，由結(jié)核分枝桿菌引起，發(fā)病后對(duì)人們的身體健康會(huì)造成極大傷害。根據(jù)近兩年醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)可見(jiàn)， 我國(guó)患此種疾病人數(shù)正顯著提升，占據(jù)臨床所有類(lèi)型患者的病癥5%左右[1-2]。除了基本治療外還應(yīng)致力于探究護(hù)理干預(yù)對(duì)于患者疾病恢復(fù)的影響性，使用個(gè)案分析護(hù)理帶教培訓(xùn)，幫助不熟悉病理、患者需求理解不充分的護(hù)生補(bǔ)充不足之處，同時(shí)安撫護(hù)生不良情緒（專(zhuān)業(yè)素質(zhì)不高于臨床），綜合性培養(yǎng)人才，鞏固培訓(xùn)教學(xué)團(tuán)隊(duì)后續(xù)力量[3-4]。 因此該文選擇2019 年6 月—2020 年6 月期間80 名接受護(hù)理培訓(xùn)護(hù)生，分析不同帶教方式的使用對(duì)其學(xué)習(xí)狀況和對(duì)患者的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019 年6—12 月選擇護(hù)生共計(jì)40 名，設(shè)為常規(guī)組，2020 年1—6 月選擇護(hù)生共計(jì)40 名，設(shè)為研究組。 常規(guī)組使用傳統(tǒng)帶教模式，研究組使用個(gè)案分析教學(xué)。 常規(guī)組護(hù)生男6 名、女36 名；平均年齡（24.5±2.0）歲。研究組護(hù)生男7 名、女33 名；平均年齡（24.5±2.0）歲，兩組一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 對(duì)應(yīng)時(shí)間下收集患者接受服務(wù)反饋，所有受檢者均知曉研究目的，同時(shí)自愿提供相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。

1.2 方法

常規(guī)組接受傳統(tǒng)帶教法，重點(diǎn)聽(tīng)老師講解和操作指導(dǎo)，教師帶領(lǐng)護(hù)生熟悉科室和工作節(jié)奏，每周跟隨教師完成知識(shí)授課和查房。按照教學(xué)大綱向護(hù)生介紹結(jié)核病的疾病護(hù)理內(nèi)容， 由每日基礎(chǔ)工作講解到專(zhuān)項(xiàng)工作，細(xì)化提升護(hù)生的護(hù)理能力。 在病區(qū)中按照護(hù)理教學(xué)培訓(xùn)方案做理論授課，并為學(xué)生實(shí)際示范放大細(xì)節(jié)。

研究組接受個(gè)案分析教學(xué)策略完成護(hù)理培訓(xùn)，常規(guī)組護(hù)理教學(xué)內(nèi)容同樣由護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)完成，帶教老師同樣授課并講解實(shí)際操作細(xì)節(jié)，入科第1 周向護(hù)生們講解結(jié)核病臨床治療和患病特點(diǎn)，并在組長(zhǎng)組織下完成初步學(xué)習(xí)同時(shí)做好個(gè)案教學(xué)資料準(zhǔn)備。護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)組織教學(xué)負(fù)責(zé)者在學(xué)生開(kāi)始進(jìn)入臨床學(xué)習(xí)或是參與實(shí)習(xí)活動(dòng)前，針對(duì)相應(yīng)的科室準(zhǔn)備大量典型性、多發(fā)疑難、發(fā)生率較高的病例，并將其匯編成冊(cè)子，重點(diǎn)畫(huà)出知識(shí)點(diǎn)用以臨床開(kāi)展教學(xué)。 而選擇大概率臨床專(zhuān)科疾病過(guò)程中需注意專(zhuān)科疾病的典型性、代表性，讓教師講解的護(hù)理干預(yù)不會(huì)和教材上有太多偏差。 選定病例后告知帶教的組長(zhǎng)，組長(zhǎng)對(duì)其進(jìn)行評(píng)定隨之還可適當(dāng)對(duì)其進(jìn)行調(diào)整。護(hù)生們?cè)谌肟坪蟮牡? 周至第3 周期間詳細(xì)學(xué)習(xí)病例的護(hù)理所有工作內(nèi)容，跟進(jìn)全過(guò)程的治療手段和護(hù)理干預(yù)，每周最少要跟主任跟隨查房一次。

已經(jīng)能參與臨床護(hù)理實(shí)踐者，由組中的帶教老師對(duì)學(xué)生進(jìn)行集中培訓(xùn)，將挑選好的案例資料通過(guò)更加生動(dòng)化方式展現(xiàn)出來(lái)，先由老師展示某些案例的護(hù)理點(diǎn)講解，隨后對(duì)小組進(jìn)行分組。每天為學(xué)生準(zhǔn)備一份案例同時(shí)提出應(yīng)完成的護(hù)理工作，其他組成員可討論或是交流，而教師此時(shí)應(yīng)該給予鼓勵(lì)、同時(shí)站在標(biāo)準(zhǔn)角度剖析其意見(jiàn)不同點(diǎn)，深入探究實(shí)質(zhì)、找到解決問(wèn)題的方法。討論完畢則應(yīng)對(duì)知識(shí)、方法、結(jié)果做綜合點(diǎn)評(píng)，最后做個(gè)案護(hù)理病例書(shū)面報(bào)告式的總結(jié)闡述。 交由帶教老師檢查、 修改、匯總，并對(duì)其提出改進(jìn)意見(jiàn)，對(duì)其中一份報(bào)告重點(diǎn)講解和評(píng)述，利用2～3 h 對(duì)所選病例結(jié)核科專(zhuān)科理論、護(hù)理常規(guī)與措施做回顧分析，并對(duì)一項(xiàng)問(wèn)題做回顧性分析，針對(duì)問(wèn)題深入探討將藥理、生理、解剖等知識(shí)串聯(lián)，促知識(shí)串聯(lián)立體且嚴(yán)謹(jǐn)。 在第4 周和第8 周階段個(gè)案護(hù)理病例書(shū)寫(xiě)工作，以此類(lèi)推直至完成出科考試，皆要每周完成一次個(gè)案護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)工作，以此防止教學(xué)中忘記重點(diǎn)。

例如，在教護(hù)生處理結(jié)核患者不能有效排痰時(shí)，挑選一結(jié)核病患者王某某，男性，59 歲，主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰，加重伴氣短3 d。 否認(rèn)有肝炎、結(jié)核傳染病史，否認(rèn)有外傷及手術(shù)史，否認(rèn)有特殊化學(xué)品及放射線接觸史。既往有“慢性支氣管炎”，近期咳嗽頻率提升，經(jīng)服用藥物治療后，效果不佳并逐漸加重。查體T 36.7℃、P 80 次/min、R 21 次/min、BP:84/63mmHg，有長(zhǎng)期午后潮熱、咳嗽較輕，干咳或少量黏液痰、疲乏無(wú)力、盜汗等癥狀。 針對(duì)此典型病例，護(hù)理應(yīng)著重就各種各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理、健康教育、專(zhuān)項(xiàng)基本護(hù)理操作，首先，應(yīng)改善病室內(nèi)環(huán)境，盡量減少灰塵、冷空氣等的刺激，尤其是煙霧和塵埃的刺激，保證室內(nèi)溫度在18～20℃之間，濕度維持50%～60%之間。 補(bǔ)充充足的水分，查找醫(yī)囑將飲食方案中加入一定量的高維生素、高蛋白類(lèi)飲食種類(lèi)，病情允許時(shí)需控制飲水量約為1 500 mL，此護(hù)理能夠緩解患者的呼吸道黏膜病變，促進(jìn)纖毛運(yùn)動(dòng)恢復(fù)正?；盍?，以免分泌物集中于此造成干結(jié)，影響正常呼吸，導(dǎo)致PaCO2、R、HR 等出現(xiàn)異常。做呼吸道濕化處理并對(duì)個(gè)案病例借鑒氧流量數(shù)值控制，霧化量應(yīng)適中，且以免顆粒過(guò)大，最好不要進(jìn)入下呼吸道，藥物霧化時(shí)間基本為10～20 min。 還可為其扣背或是胸部震蕩，叮囑患者按時(shí)用藥，對(duì)于每種藥物的使用劑量應(yīng)按照個(gè)體調(diào)整，并將病患體征反應(yīng)詳細(xì)書(shū)寫(xiě)。 參照其他個(gè)案結(jié)果觀察結(jié)核病治療關(guān)鍵，前瞻性發(fā)現(xiàn)護(hù)理難點(diǎn)。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)統(tǒng)一時(shí)間段護(hù)生做不同護(hù)理帶教培訓(xùn)，為比較兩種教學(xué)結(jié)果差異分析兩組護(hù)生不良情緒（SAS、SDS 量表）、綜合護(hù)理成績(jī)考核、能力提升情況、個(gè)案分析書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、實(shí)習(xí)20 周自我概念各項(xiàng)因子表現(xiàn)[5]。其中護(hù)生個(gè)案分析書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)包括：病史收集完整性、護(hù)理計(jì)劃可行性、護(hù)理診斷正確性、聯(lián)系思考思維四項(xiàng)，統(tǒng)計(jì)值越高代表護(hù)生水平越高。 其中SAS、SDS 量表測(cè)試護(hù)生心理健康，每張統(tǒng)計(jì)表4 項(xiàng)選項(xiàng)：①很少或沒(méi)有；②小部分時(shí)間；③相對(duì)較多時(shí)間；④絕大多數(shù)時(shí)間或全部時(shí)間，數(shù)值統(tǒng)計(jì)結(jié)果越高證明護(hù)生的心理狀況越差。綜合護(hù)理成績(jī)每項(xiàng)考核總分?jǐn)?shù)100 分，項(xiàng)目包括溝通交流、觀察能力、理論考核、操作考核，分值越高項(xiàng)目建立越好。能力提升測(cè)評(píng)指標(biāo)為：優(yōu)秀、良好、較差，綜合判斷指標(biāo)為優(yōu)秀與良好例數(shù)和比組間數(shù)的百分值，結(jié)果越高能力越高。 自我概念因子包含主導(dǎo)能力、技能判斷、事件預(yù)警、工作靈活性，分值越高結(jié)果越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計(jì)量資料的表達(dá)方式為（±s），采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的表達(dá)方式為頻數(shù)和百分比（%），采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)生不良情緒比較

教學(xué)前，常規(guī)組護(hù)生SAS（56.8±3.3）分、SDS（62.3±5.0）分；研究組護(hù)生SAS（56.3±3.5）分、SDS（61.4±4.5）分，兩組對(duì)象SAS、SDS 評(píng)分組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.657、0.846，P＞0.05）。 教學(xué)后，常規(guī)組護(hù)生SAS（89.0±3.2）分、SDS（88.6±3.9）分；研究組護(hù)生SAS（76.3±2.0）分、SDS（75.1±4.7）分，兩組對(duì)象SAS、SDS 評(píng)分組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=21.285、13.980，P＜0.05）。

2.2 兩組護(hù)生綜合護(hù)理成績(jī)考核比較

常規(guī)組護(hù)生綜合護(hù)理成績(jī)考核相比較研究組較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組護(hù)生綜合護(hù)理成績(jī)考核比較[（±s），分]

表1 兩組護(hù)生綜合護(hù)理成績(jī)考核比較[（±s），分]

組別溝通交流觀察能力理論考核 操作考核常規(guī)組（n=40）研究組（n=40）t 值P 值31.5±2.0 37.9±2.3 13.280＜0.05 33.1±1.8 38.2±2.2 11.347＜0.05 80.3±11.0 88.9±7.0 4.171＜0.05 81.3±10.2 87.4±6.2 3.232＜0.05

2.3 兩組護(hù)生個(gè)案分析書(shū)寫(xiě)質(zhì)量比較

教學(xué)后，研究組病史收集完整性、護(hù)理診斷正確性等指數(shù)優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組護(hù)生個(gè)案分析書(shū)寫(xiě)質(zhì)量比較[（±s），分]

表2 兩組護(hù)生個(gè)案分析書(shū)寫(xiě)質(zhì)量比較[（±s），分]

組別病史收集完整性護(hù)理計(jì)劃可行性護(hù)理診斷正確性聯(lián)系思考思維常規(guī)組（n=40）研究組（n=40）t 值P 值42.5±4.0 79.9±2.3 51.264＜0.05 68.1±4.8 92.2±5.2 21.538＜0.05 84.2±5.0 105.9±7.0 15.954＜0.05 18.3±2.5 27.4±3.2 14.179＜0.05

2.4 兩組護(hù)生能力提升情況比較

常規(guī)組中護(hù)生能力提升優(yōu)秀15 名、良好14 名、較差11 名，總優(yōu)良率72.5%。 研究組中護(hù)生能力提升優(yōu)秀20名、良好16 名、較差4 名，總優(yōu)良率90.0%。 比較可見(jiàn)，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.020，P＜0.05）。

2.5 兩組護(hù)生實(shí)習(xí)20W 自我概念各項(xiàng)因子表現(xiàn)比較

研究組與常規(guī)組相較自我概念因子分?jǐn)?shù)更高，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 兩組護(hù)生自我概念因子統(tǒng)計(jì)比較[（±s），分]

表3 兩組護(hù)生自我概念因子統(tǒng)計(jì)比較[（±s），分]

組別主導(dǎo)能力技能判斷事件預(yù)警 工作靈活性常規(guī)組（n=40）研究組（n=40）t 值P 值10.3±1.2 13.2±0.8 12.717＜0.05 13.6±1.3 14.8±1.8 3.418＜0.05 12.0±2.6 15.3±3.1 5.158＜0.05 19.8±2.5 21.9±2.6 3.682＜0.05

3 討論

結(jié)核科內(nèi)工作屬于職業(yè)危險(xiǎn)性相對(duì)較高的工作，因疾病的出現(xiàn)具有傳染性，因此更需要臨床護(hù)理人員擁有較高的職業(yè)素養(yǎng)，嚴(yán)格完成每一項(xiàng)護(hù)理給予患者最佳的服務(wù)。而護(hù)生則需要一段時(shí)間接受護(hù)理帶教培訓(xùn)，才能更好地融入臨床，對(duì)此醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于帶教培訓(xùn)模式的有效性極為重視。近些年開(kāi)始重視起人本醫(yī)學(xué)，將貫徹此原則的個(gè)案分析護(hù)理教學(xué)任務(wù)帶動(dòng)而來(lái)，臨床帶教任務(wù)也從原本的職位適應(yīng)轉(zhuǎn)向“以人為本”方式，通過(guò)個(gè)案分析教學(xué)撐起護(hù)理培訓(xùn)工作來(lái)升華質(zhì)量，為其打造出最為合適的個(gè)案教學(xué)方案[6-7]。傳統(tǒng)教學(xué)方式雖然能全面提升護(hù)理學(xué)生的技術(shù)能力，但是缺失了培養(yǎng)實(shí)習(xí)護(hù)生對(duì)患者的關(guān)愛(ài)與個(gè)體病例護(hù)理問(wèn)題分析能力，導(dǎo)致有些護(hù)生在為患者實(shí)施護(hù)理過(guò)程中容易忽視患者的主觀體感和病理表達(dá)， 不僅降低了臨床服務(wù)質(zhì)量而且拉低了自身工作效果。 而在此之上優(yōu)化帶教方法后融合個(gè)案分析教學(xué)法，更能鍛煉護(hù)理學(xué)生在面對(duì)患者時(shí)能夠擁有從實(shí)際角度出發(fā)考慮問(wèn)題的能力，帶教老師也能以較規(guī)范、立體的教學(xué)方式來(lái)做好護(hù)生臨床帶教培訓(xùn)，非常適合運(yùn)用于結(jié)核科[8-9]。在個(gè)案分析驅(qū)動(dòng)下讓護(hù)生的專(zhuān)業(yè)技能運(yùn)用于護(hù)理服務(wù)，是滿足患者治療需求的重要手段。總結(jié)來(lái)看，個(gè)案分析的優(yōu)勢(shì)在于：①能促進(jìn)實(shí)習(xí)護(hù)生學(xué)習(xí)臨床護(hù)理知識(shí)的主動(dòng)意識(shí)，將傳統(tǒng)培訓(xùn)下養(yǎng)成的被動(dòng)意識(shí)轉(zhuǎn)換成主動(dòng)意識(shí)，強(qiáng)化整體思考的能力，總結(jié)知識(shí)匯總學(xué)習(xí)。②構(gòu)建護(hù)生溝通空間，培養(yǎng)護(hù)患建立交流獲取一定配合行為。帶教找到知識(shí)盲點(diǎn)獲得教學(xué)支持盲點(diǎn)。③有利于加強(qiáng)護(hù)生擁有針對(duì)性病例判斷能力，鍛煉職業(yè)靈活性，在帶教老師引導(dǎo)下及時(shí)認(rèn)識(shí)錯(cuò)誤并鼓勵(lì)按照記憶點(diǎn)找到個(gè)案護(hù)理錯(cuò)誤點(diǎn)。利用臨床思維，解決各種突發(fā)性護(hù)理問(wèn)題的解決能力等?；谝陨蟽?yōu)勢(shì)將結(jié)核科內(nèi)的諸多護(hù)生工作有序規(guī)劃，讓其能為患者提供更優(yōu)秀服務(wù)，是很好的護(hù)理帶教培訓(xùn)法[10-12]。

臨床帶教工作一直以來(lái)都是傳授給護(hù)生最好地學(xué)習(xí)體驗(yàn)的最佳方式，從全方位的角度將臨床帶教做好，讓護(hù)生可以投入到護(hù)理的臨床知識(shí)當(dāng)中去，完善自己的實(shí)際應(yīng)用能力和知識(shí)是導(dǎo)師的主要職責(zé)。個(gè)案分析教學(xué)模式主要由帶教老師將個(gè)案引入帶教中，護(hù)生們可以依照個(gè)案開(kāi)展學(xué)習(xí)。這樣不但能夠促使護(hù)生對(duì)臨床個(gè)案內(nèi)容進(jìn)行回顧和分析，還能夠有效地減輕帶教的任務(wù)量，提升教學(xué)的精準(zhǔn)度和效率。帶教老師可以一改以往的先講授、后學(xué)習(xí)的教學(xué)模式，提升了教學(xué)的品質(zhì)[13-14]。 個(gè)案分析具有針對(duì)性強(qiáng)、樣式豐富的特征，帶教老師個(gè)案講解的時(shí)候，主要以教學(xué)的知識(shí)內(nèi)容為關(guān)鍵性依據(jù)，將國(guó)內(nèi)外優(yōu)質(zhì)的個(gè)案素材引入其中，方式多樣、生動(dòng)具體，護(hù)生不會(huì)感到枯燥乏味。 與此同時(shí)，還可以顯著地提升教學(xué)的效率，給予護(hù)生更多地時(shí)間開(kāi)展自主學(xué)習(xí)，促使護(hù)生可以有針對(duì)性以及有目的地開(kāi)展自我學(xué)習(xí)和評(píng)價(jià)，真正地意識(shí)到在學(xué)習(xí)過(guò)程中存在的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，樹(shù)立正確的學(xué)習(xí)方向。個(gè)案分析教學(xué)模式不但能夠讓護(hù)生較好地對(duì)知識(shí)內(nèi)容學(xué)習(xí)，還能夠增添帶教老師與護(hù)生之間的交流與協(xié)作，促使護(hù)生可以對(duì)關(guān)鍵性的知識(shí)內(nèi)容進(jìn)行學(xué)習(xí)[15-20]。

結(jié)果所示，經(jīng)護(hù)理后研究組護(hù)生相比于常規(guī)組其綜合護(hù)理成績(jī)考核、能力提升表現(xiàn)更優(yōu)（P＜0.05），研究組個(gè)案分析書(shū)寫(xiě)質(zhì)量?jī)?yōu)于常規(guī)組（P＜0.05）。 研究組自我概念因子統(tǒng)計(jì)高于常規(guī)組（P＜0.05）。

綜上所述，將個(gè)案分析教學(xué)法應(yīng)用于結(jié)核科護(hù)理人員培訓(xùn)中，不僅能提升護(hù)生綜合能力和職業(yè)素養(yǎng)，且能為患者提供更優(yōu)服務(wù)，護(hù)生角色認(rèn)同感較強(qiáng)，值得臨床應(yīng)用。