以手術(shù)績點為基礎(chǔ)的外科內(nèi)部績效核算方法探討

王苑

西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院質(zhì)量控制部，四川瀘州 646000

新時期我國公立醫(yī)院薪酬改革要求，以工作量和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為基礎(chǔ)，充分反映醫(yī)師的勞動、技術(shù)和風險等因素，而且還要體現(xiàn)醫(yī)院的公益性，推動醫(yī)院持續(xù)發(fā)展[1]。國際經(jīng)驗表明，以資源消耗為基礎(chǔ)的相對價值比率(RBRVS) 績效考核模式能很好地作為解決醫(yī)師薪酬支付的工具[2]，基本原理是通過比較醫(yī)療服務(wù)項目中投入的各類資源成本，為每個項目建立對應(yīng)的系數(shù)，系數(shù)的值稱為相對價值單位，又稱“點數(shù)”。結(jié)合服務(wù)量和服務(wù)成本的總預(yù)算，計算出相對價值單位的貨幣換算系數(shù)，即確定各點的價格。 根據(jù)貨幣折算系數(shù)與各服務(wù)點數(shù)的乘積，計算出相應(yīng)的醫(yī)生服務(wù)費[3]。

在疾病診斷相關(guān)分類（DRGs）醫(yī)保改革制度即將到來的時刻，醫(yī)院該如何設(shè)計出適應(yīng)DRGs 支付改革的醫(yī)院績效模式。目前在我國公立醫(yī)院內(nèi)部績效管理中呼聲最高的也是RBRVS[4]，作為運用了多年收支結(jié)余分配模式的公立醫(yī)院，一步改革到位是不太現(xiàn)實的，需要研究本土化的方式來過渡[5]。

部分醫(yī)院也嘗試采用該方法對醫(yī)務(wù)人員的獎金分配方案進行評價，并取得了良好的效果[6]。 該院在RBRVS的基礎(chǔ)上結(jié)合大型綜合性公立醫(yī)院的具體實踐和體會對績效分配中遇到的問題進行探討，形成本土化的過渡方法。

1 公立醫(yī)院績效考核現(xiàn)狀

在我國公立醫(yī)院長期自負盈虧的背景下，致使以收入減支出乘以固定比例的院科兩級式績效考核模式在我國盛行[7]。公立醫(yī)院一般采用院科二級核算，醫(yī)院核算到科室，科室核算到個人[8]。

①醫(yī)院層面絕大多數(shù)公立醫(yī)院采用的績效核算模式是收支結(jié)余分配模式：各科績效工資＝（總收入-總支出）×分配比率±質(zhì)控考核獎懲額[9]。 該方法直觀簡單、操作比較容易。從半成本到全成本的過渡，只需要在支出類核算的時候，納入范圍的不同來改進。 其中科室總收入包括各科室發(fā)生的門診及住院收入、ICU 或手術(shù)室雙向收入、跨科收入等；由于已經(jīng)實行全成本核算，科室總支出包括人員經(jīng)費、物資、設(shè)備及房屋折舊、水電等；在分配比率上，不同科室比率不同，有政策的傾斜和人為的調(diào)控；質(zhì)控考核獎懲額通常是一些質(zhì)控指標的考核（平均住院日、藥占比、醫(yī)保規(guī)范、三醫(yī)監(jiān)管等）。

②科室層面一般采用職稱、學(xué)歷等確定不同的系數(shù)進行內(nèi)部分配[2]，如正高1.4，副高1.3，中級職稱1.2，初級職稱1.0，其他0.9；學(xué)歷按博士、碩士、本科等；未體現(xiàn)手術(shù)項目的難易程度和醫(yī)務(wù)人員的勞動價值。

這種考核方式反映不出醫(yī)師的勞動投入、技術(shù)投入和操作風險等因素，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員收入長期偏低，積極性不斷下降，這也一定程度上影響了醫(yī)院的公益性和醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展[10]。 我國為改革這種不合理的激勵模式，也出臺了許多相關(guān)政策，部分醫(yī)院開始采用以工作量為核心的績效薪酬分配模式，其中以RBRVS 為基礎(chǔ)的工作量考核模式受到了廣泛的支持[11]。 這種模式依據(jù)不同崗位不同性質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員的工作量為基礎(chǔ)進行考評，既體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員的勞動價值，又符合我國的新醫(yī)改政策[12]。

2 外科內(nèi)部績效核算的現(xiàn)狀和問題

外科績效在現(xiàn)核算模式下，根據(jù)收支情況、手術(shù)費、獎懲項目等，經(jīng)考核后核算到科室，科室又根據(jù)自己的情況，按照工作量、職稱、學(xué)歷等核算到個人。 這是偏向于工作年限、專業(yè)技術(shù)職稱的一種核算方法，比較粗放，沒有體現(xiàn)醫(yī)生的工作能力，他們實現(xiàn)的勞動價值和崗位責任沒有得到充分體現(xiàn)。 沒有激發(fā)外科醫(yī)生們的積極性。雖然管理層要求每個科室都要成立一個經(jīng)濟管理小組，但是科室層面的績效分配方案各式各樣，有些不免太過于簡單了，直接按照均分，或者按照職稱對應(yīng)的比例來分配，沒有把考核細化到各個項目，也沒有根據(jù)科室的特點進行個性化設(shè)置。 只考慮工作量，只強調(diào)經(jīng)濟效益，忽視醫(yī)療風險的存在，是很危險的因素。 另外，雖然設(shè)置有教學(xué)、醫(yī)療、行風等考核指標，但是容易流于形式，沒有完善的獎懲機制，不想得罪人的態(tài)度，這就影響了員工對績效管理的滿意度。

目前這種績效核算模式總的說來， 不夠精細化，不能科學(xué)地體現(xiàn)手術(shù)醫(yī)生的勞務(wù)價值。沒有考慮到手術(shù)風險級別這個層面。而且有些科室慣于采取大鍋飯的分配方式。

3 手術(shù)績效模式的方法和特點

采用以手術(shù)績點為基礎(chǔ)的外科績效核算方法，根據(jù)不同的手術(shù)風險，不同的手術(shù)類別，會有不同的績點，在參考國外現(xiàn)有的績點數(shù)的基礎(chǔ)上，根據(jù)我國的實際情況再做一些調(diào)整，這樣就更能科學(xué)地體現(xiàn)手術(shù)醫(yī)生的勞務(wù)價值。在設(shè)計外科績效模式時，應(yīng)該重點考慮醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)科室的個性特點，醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略，制定出可衡量的、能夠達到的科學(xué)的考核指標。 參考了大量國內(nèi)外的文獻，發(fā)現(xiàn)在公立醫(yī)院績效考評的探討上，多數(shù)是績效指標的考評，考核的內(nèi)容一般是醫(yī)院和科室二級的運營管理和科主任管理協(xié)議，對科室內(nèi)部的個人績效考核不夠重視。要想提高員工積極性，改善醫(yī)療質(zhì)量，提高患者滿意度，就需要不斷改進我們的績效考核方法。 比如對外科內(nèi)部績效的分配上，如果只是考慮職稱、工作年限、學(xué)歷來進行分配，就沒有體現(xiàn)出醫(yī)生的工作能力，像婦科手術(shù)中，子宮切除術(shù)和宮頸錐切除術(shù)的難易程度是不同的，如果我們引入手術(shù)績點的概念會發(fā)現(xiàn)，子宮切除術(shù)的手術(shù)績點是8，而宮頸錐切除術(shù)的手術(shù)績點是2，按照手術(shù)績點進行分配科室內(nèi)手術(shù)醫(yī)生的績效，更能體現(xiàn)醫(yī)生的價值。

4 方法和材料

構(gòu)建績效系統(tǒng)，該系統(tǒng)與現(xiàn)有的HIS 系統(tǒng)連接，從HIS 系統(tǒng)取績效核算所需的數(shù)據(jù)，然后核算出各科室的獎金，每個外科的獎金總量再通過手術(shù)績點核算到各手術(shù)醫(yī)生。

4.1 系統(tǒng)結(jié)構(gòu)

軟件系統(tǒng)結(jié)構(gòu)，見圖1，先從HIS 系統(tǒng)采集各項基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，再將需要的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)導(dǎo)入績效系統(tǒng)，然后通過績效系統(tǒng)核算得出結(jié)果。

圖1 系統(tǒng)數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)圖

4.2 核算過程

將HIS 系統(tǒng)與績效系統(tǒng)對接，從HIS 系統(tǒng)中提取到門診住院費用、物資出入庫表、掛號明細、入出院人次等，績效系統(tǒng)接收到這些數(shù)據(jù)后，按照收支情況、成本、核算指標等核算出各核算單元獎金。各外科科室再按手術(shù)臺次、手術(shù)績點、醫(yī)生職級等核算到個人。

其中核算指標設(shè)置，應(yīng)結(jié)合醫(yī)院的實際情況、發(fā)展戰(zhàn)略，以及全國三級公立醫(yī)院績效考核的相關(guān)通知，按照全國三級公立醫(yī)院績效考核指標的要求，設(shè)立符合該院實際情況的核算指標。一級指標有醫(yī)療質(zhì)量、運營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評價。 醫(yī)療質(zhì)量分解出的三級指標有門診人次數(shù)與出院人次數(shù)比、下轉(zhuǎn)患者人次數(shù)、日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例、出院患者手術(shù)占比、手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率、大型醫(yī)用設(shè)備檢查陽性率、抗菌藥物使用強度等；運營效率分解出的三級指標有每名執(zhí)業(yè)醫(yī)師日均住院工作負擔、門診收入占醫(yī)療收入比例、住院收入占醫(yī)療收入比例、萬元收入能耗支出、資產(chǎn)負債率、門診次均費用增幅等；持續(xù)發(fā)展分解出的三級指標有醫(yī)院住院醫(yī)師首次參加醫(yī)師資格考試通過率、衛(wèi)生技術(shù)人員職稱結(jié)構(gòu)、醫(yī)護比等；滿意度評價分解出的三級指標有門診患者滿意度、住院患者滿意度、醫(yī)務(wù)人員滿意度等。

根據(jù)學(xué)科的具體情況，醫(yī)院的發(fā)展方向，以及國家的政策要求，將SMART 原則作為確定績效指標的重要原則，選擇出具體的、可度量的、目標可達到的、具有現(xiàn)實性的績效指標來。按照這個思路來設(shè)置三級醫(yī)院外科醫(yī)師個人績效考核的指標體系，見表1。

表1 三級醫(yī)院外科醫(yī)師個人績效考核的指標體系

在成本導(dǎo)入環(huán)節(jié)，由于醫(yī)院實行全面預(yù)算管理以及全成本核算，是將所有的成本均導(dǎo)入系統(tǒng)核算，涉及的成本有：工資及津補貼、財務(wù)報銷支出、醫(yī)用材料、一次性耗材、藥劑支出、洗滌費、總務(wù)費用、房屋占用費、設(shè)備折舊費、維修費等。

4.3 技術(shù)要點

4.3.1 手術(shù)績點的確定 手術(shù)績點在國外的運用比較成熟，可參考的信息還是比較充足，該文參考的是國外現(xiàn)行的手術(shù)績點數(shù)，手術(shù)績點可根據(jù)中國國情及該院的實際情況進行調(diào)整修訂，也可根據(jù)科室手術(shù)水平變化進行調(diào)整修訂，提升醫(yī)院及科室影響力的高難度手術(shù)，經(jīng)醫(yī)院及科室認定后在總績點基礎(chǔ)上，施行加分獎勵，加分比例由醫(yī)院及科室管理討論后決定，每半年或1 年修改。以婦科為例，參考的手術(shù)績點列舉部分，見表2。

表2 婦科不同手術(shù)績點系例

4.3.2 手術(shù)醫(yī)生績效的計算 醫(yī)生每臺手術(shù)績效=單臺手術(shù)平均每個系數(shù)的績效×該醫(yī)生系數(shù)，單臺手術(shù)平均每個系數(shù)的績效=該臺手術(shù)績效金額/該臺手術(shù)所有醫(yī)生系數(shù)總和（醫(yī)生系數(shù)見表3），單臺手術(shù)績效金額=該臺手術(shù)的固定績點×平均每個績點的績效，平均每個績點的績效=變動部分總績效/所有手術(shù)績點總和。 變動部分總績效=科室總績效醫(yī)生部分-固定部分，醫(yī)護績效分配比例按照合適的比例進行分配，科室總績效醫(yī)生部分=科室總金額×醫(yī)生占比，固定部分按照主任醫(yī)師3 000 元，副主任醫(yī)師2 500 元，主治醫(yī)生2 000 元，助理醫(yī)生1 000 元分配，如果固定部分超出科室可分配的總績效，則按照相應(yīng)比例減少。

表3 不同層級醫(yī)生系數(shù)

5 結(jié)果

假設(shè)現(xiàn)有婦科A 醫(yī)生主任醫(yī)生，B 醫(yī)生主治醫(yī)生，兩個醫(yī)生某月做的手術(shù)是一模一樣的，如果按照原模式核算，只會以職稱的不同，分配的系數(shù)不同，A 醫(yī)生和B醫(yī)生在總量上都產(chǎn)生了系數(shù)差，如果按照手術(shù)績點模式核算，那么兩個醫(yī)生固定的部分，會因職稱不同而不同，但是手術(shù)部分，由于做的手術(shù)類型都是一樣的，那么這部分的績效會是相同的，是以變動部分的績效除以總點數(shù)，然后每個手術(shù)醫(yī)生根據(jù)所做的手術(shù)類型相對應(yīng)的績點核算醫(yī)生的變動部分績效。 從這個結(jié)果來看，手術(shù)績點的模式更能科學(xué)地反映手術(shù)醫(yī)生的勞務(wù)價值。

另外，在此基礎(chǔ)上延伸構(gòu)建有效控制成本的模型：RBRVS 績效獎金=Σ（各醫(yī)療服務(wù)項目點數(shù)×點單價）-可控成本。 按照點數(shù)核算完各科室績效獎金以后，直接在總數(shù)上對成本做減法，有效地控制科室對成本的管理，提高科室節(jié)約成本的意識。

6 討論

2006 年以來，我國相繼出臺了相關(guān)績效改革政策[13]，2013 年，原國家衛(wèi)生部在《加強醫(yī)療衛(wèi)生行風建設(shè)九不準》中指出，衛(wèi)生人員收入不準與藥品、檢查掛鉤，不準開單提成和違規(guī)收費[14]；2015 年9 月，首次提出在公立醫(yī)院實行績效工資制度；直到《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點工作任務(wù)》指出要建立符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點的薪酬制度[15]，建立與崗位職責、工作績效和實際貢獻密切相關(guān)的分配激勵機制[16]，努力體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)服務(wù)的價值，逐步提高醫(yī)務(wù)人員的收入和待遇。由此可見，國家的政策也在不斷引導(dǎo)和驅(qū)動公立醫(yī)院以更合理的方式支付醫(yī)師薪酬。

6.1 存在的問題

①翻譯，即準確翻譯美國醫(yī)生操作碼的內(nèi)涵，以便比較后續(xù)的點值。②RBRVS 適用范圍有限。它雖然適用于醫(yī)院、科室和一般醫(yī)師，但不適用于醫(yī)技、藥學(xué)、護理部門和教學(xué)科研。 醫(yī)師主要分為臨床型、科研型和臨床科研型3 類，但RBRVS 側(cè)重于手術(shù)類項目，偏向臨床型醫(yī)師，其他兩類醫(yī)師沒有具體的實施方案，非手術(shù)科室的醫(yī)師工作量反映程度較低，并不能反映非手術(shù)科室的實際工作量。③RBRVS 是一個相對復(fù)雜的系統(tǒng)，且每年都在不斷地更新，落后的信息系統(tǒng)在應(yīng)用過程中必然會造成許多問題。

6.2 過渡階段的必要性

由于某三線城市還未實行DRGs 付費，RBRVS 完全運用于績效考核還有很長的一段路要走，基礎(chǔ)設(shè)施的配置，人員的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，軟件支持，某三甲公立醫(yī)院已經(jīng)在著手做相關(guān)的工作，但不可能一蹴而就，在這個過渡階段，先解決科室內(nèi)部分配的科學(xué)性為當務(wù)之急。

6.3 應(yīng)做好績效考核的信息披露和解釋工作

應(yīng)說明基于RBRVS 為基礎(chǔ)的績效考核的出發(fā)點和落腳點是激發(fā)和調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。 因此，要對全院職工特別是科室主任進行培訓(xùn)和宣講，明確績效考核的數(shù)據(jù)利用、數(shù)據(jù)分析、數(shù)據(jù)生成、績效測算和績效分配制度，達成全院績效考核的積極共識和戰(zhàn)略合力。也可以將績效直接分配給醫(yī)務(wù)人員，減少科室二次分配帶來的不公平，至少應(yīng)為科室提供詳實有效的績效分配基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，為科室二次分配提供依據(jù)。 印發(fā)發(fā)放新型績效考核冊子，讓全院獲悉，做到信息公開，通過績效考核使得醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)自已還有哪些不足，不斷激發(fā)提高工作質(zhì)量和效率的動力，提高整個醫(yī)療工作效率。

6.4 辯證看待DRGs 的應(yīng)用

推行DRG 優(yōu)點很多，好處也多，但是焦點和難點也很多。 DRG 分組的來源主要是病案首頁，對病案首頁質(zhì)量要求較高，現(xiàn)很多醫(yī)院的病案還達不到這個標準。

7 小結(jié)

國外實踐證明，DRGs 對于快速上漲的醫(yī)療費用能夠起到抑制作用，近年來，我國學(xué)者開始將DRGs 引入我國，并將其應(yīng)用于醫(yī)院管理，相關(guān)研究為DRGs 在我國醫(yī)院管理中的應(yīng)用奠定了良好的基礎(chǔ)[17]。 從2010 年到2016 年，我國對DRGs 的研究越來越多，涉及的省份也越來越多，由此可見，DRGs 已受到醫(yī)療衛(wèi)生管理部門和管理者的重視[18]。 推行DRG 優(yōu)點很多，好處也多，但是焦點和難點也很多，作為某三線城市公立醫(yī)院還有很多條件不具備，在積極響應(yīng)國家醫(yī)改號召的前提下，結(jié)合醫(yī)院自身情況，通過醫(yī)改的過渡階段在醫(yī)院管理的應(yīng)用中，與國家新方向、新對策完成接軌。