PDCA 循環(huán)管理應(yīng)用于醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)控藥品合理應(yīng)用中的效果

邵志焰，花世云，王林艷

1.江蘇省靖江市中醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇靖江 214500；2.江蘇省靖江市中醫(yī)院臨床藥學(xué)科，江蘇靖江 214500

我國公立醫(yī)院醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革在近些年來得到了深入發(fā)展，醫(yī)改的重點(diǎn)任務(wù)包括控制醫(yī)藥費(fèi)不合理增長、保證用藥安全與合理、落實(shí)主體責(zé)任、防控醫(yī)藥購銷和應(yīng)用工作的廉政風(fēng)險等[1]。為進(jìn)一步推動醫(yī)改，我國以及地方衛(wèi)生健康行政部門也不斷出臺相關(guān)文件和政策，針對公立醫(yī)院抗菌藥、輔助及營養(yǎng)性用藥、超常使用藥品等多種藥物在內(nèi)的重點(diǎn)監(jiān)控藥品應(yīng)用評價體系進(jìn)行建立，并提出了相關(guān)要求，例如重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄、處方點(diǎn)評工作的完善以及統(tǒng)計排序、監(jiān)管等多項措施[2-4]。 為提升重點(diǎn)監(jiān)控藥品應(yīng)用合理性，該院自2019 年10 月開始在醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)控藥品合理管理工作中開展PDCA 循環(huán)管理，PDCA 循環(huán)管理由美國質(zhì)管專家戴明博士所提出，具有標(biāo)準(zhǔn)化、程序化和科學(xué)化特點(diǎn)，包括計劃（Plan）、實(shí)施（Do）、檢查（Check）和處理（Act）共4 個環(huán)節(jié)，目前該種管理模式在醫(yī)院藥學(xué)管理多項工作中均有良好應(yīng)用[5]。 該次將針對該院重點(diǎn)監(jiān)控藥品合理應(yīng)用工作中PDCA 循環(huán)管理模式開展前后的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行對比，以明確該種管理模式在臨床中的實(shí)際應(yīng)用效果與價值。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)該院信息系統(tǒng)調(diào)取2018 年10 月—2019 年9 月PDCA 循環(huán)管理開展前的重點(diǎn)監(jiān)控藥品相關(guān)病歷共765份，藥品檢查數(shù)133 346 份相關(guān)信息；2019 年10 月—2020 年9 月PDCA 循環(huán)管理開展后的重點(diǎn)監(jiān)控藥品相關(guān)病歷共758 份，藥品檢查數(shù)41 149 份相關(guān)信息。

1.2 方法

PDCA 循環(huán)管理措施：①P（計劃階段），根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況建立重點(diǎn)監(jiān)控藥品合理應(yīng)用評價準(zhǔn)則并完善。在網(wǎng)上公布評價準(zhǔn)則內(nèi)容為臨床藥物應(yīng)用提供參考。評價準(zhǔn)則中包括適應(yīng)證、禁忌證、用藥用量、用藥時間、配伍禁忌、不良反應(yīng)以及參考文獻(xiàn)等方面。若藥品說明書存在用詞不準(zhǔn)確等情況應(yīng)及時修訂。根據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期抗菌藥物選擇有過高的起點(diǎn)且用藥時間偏長。對藥物應(yīng)用不合理原因進(jìn)行分析，藥物應(yīng)用合理性偏低的主要原因包括醫(yī)院、醫(yī)師和藥師單方面。例如醫(yī)院對用藥合理性管理制度不完善、醫(yī)師專業(yè)不精、藥師醫(yī)囑審核不達(dá)標(biāo)等。需要對管理相關(guān)制度進(jìn)行完善，醫(yī)師和藥師進(jìn)行培訓(xùn)，提升業(yè)務(wù)能力等。 ②D（實(shí)施階段），制定藥品管理制度以及獎懲措施。每月應(yīng)動態(tài)監(jiān)測和通報藥品的采購以及使用情況，包括名稱、使用金額、漲幅等。 定期對藥品應(yīng)用合理性進(jìn)行點(diǎn)評，將應(yīng)用不合理藥品情況與開醫(yī)囑的醫(yī)師評優(yōu)、晉升和績效等業(yè)務(wù)掛鉤，并進(jìn)行培訓(xùn)和考核等，若多次有不合理情況出現(xiàn)需要對其約談或暫停處方權(quán)等。針對性開展重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理和合理應(yīng)用相關(guān)制度的培訓(xùn)并根據(jù)評價準(zhǔn)則給予專項點(diǎn)評，例如超適應(yīng)證用藥、選藥不合適、有禁忌證用藥、用法用量不當(dāng)、聯(lián)合給藥不當(dāng)、溶媒選擇不合理、藥物濃度和療程不合理，用藥時機(jī)不合理等。 重點(diǎn)監(jiān)控藥品用藥專項點(diǎn)評按照點(diǎn)評、評價分析、反饋、申述后再點(diǎn)評分析，最后公布的流程進(jìn)行，定期按季度抽取5%以上的病歷進(jìn)行專項點(diǎn)評，若有1 項不合理內(nèi)容即可評定受檢測病歷用藥不合理。 合理用藥評析小組對不合理醫(yī)囑進(jìn)行綜合評定，超過1/2 處方點(diǎn)評小組成員認(rèn)為醫(yī)囑不合理即可初步評定醫(yī)囑不合理，將結(jié)果向醫(yī)囑醫(yī)師反饋，若其有異議申述后，經(jīng)專家點(diǎn)評，若結(jié)果仍為不合理可在內(nèi)網(wǎng)中進(jìn)行公布。 同時需要加強(qiáng)信息化管理，例如若醫(yī)囑中有不合理溶媒選擇、禁忌證等情況，系統(tǒng)可將其判定為不合理醫(yī)囑并無法開具。 加強(qiáng)信息化監(jiān)管，以實(shí)現(xiàn)重點(diǎn)監(jiān)控藥品在臨床使用前、中、后的全程化監(jiān)管，開具醫(yī)囑前通過軟件設(shè)定用藥規(guī)則，在治療期間若有用藥不合理情況則利用反饋系統(tǒng)與醫(yī)師溝通和及時反饋，用藥后利用合理用藥軟件點(diǎn)評醫(yī)囑合理性。③C（檢查階段），隨機(jī)選取一個時間段內(nèi)的病歷信息， 對比PDCA 循環(huán)管理開展前后的相關(guān)指標(biāo)，以檢查該種管理模式的實(shí)施效果。 ④A（處理階段），整理總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，每月定期抽查適量醫(yī)囑，按照評價準(zhǔn)則對其用藥合理性進(jìn)行評價。根據(jù)調(diào)查結(jié)果總結(jié)該種管理模式開展的經(jīng)驗(yàn)，及時發(fā)現(xiàn)問題并改進(jìn)，針對其優(yōu)勢給予保持。每完成一個大循環(huán)后將已經(jīng)解決的問題納入到管理規(guī)范中，采取對應(yīng)措施以維持其長期有效性。 針對尚未能解決的問題或新出現(xiàn)的問題，應(yīng)進(jìn)入下一個循環(huán)的研究。

1.3 觀察指標(biāo)

對PDCA 循環(huán)管理開展前后的重點(diǎn)監(jiān)控藥品合理應(yīng)用率、藥品報廢率、復(fù)查錯誤率等指標(biāo)進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用頻數(shù)或率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 開展PDCA 循環(huán)管理前后醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)控藥品應(yīng)用合理率比較

PDCA 循環(huán)管理開展后重點(diǎn)監(jiān)控藥品應(yīng)用合理率相比循環(huán)管理開展前明顯提升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 PDCA 循環(huán)管理前后醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)控藥品應(yīng)用合理率比較

2.2 開展PDCA 循環(huán)管理前后醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)控藥品報廢率、復(fù)查錯誤率比較

PDCA 循環(huán)管理開展后重點(diǎn)監(jiān)控藥品報廢率、復(fù)查錯誤率相比循環(huán)管理開展前明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 PDCA 循環(huán)管理前后醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)控藥品報廢率及復(fù)查錯誤率比較[n（%）]

3 討論

藥品應(yīng)用有效性、安全性與合理性對患者的臨床療效及預(yù)后息息相關(guān)，因此加強(qiáng)醫(yī)院藥品監(jiān)控管理，對增強(qiáng)療效和改善生活質(zhì)量至關(guān)重要。近年來隨著我國醫(yī)療改革的不斷深入，各地方均出臺了相關(guān)文件，并要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況制定重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理制度，對合適的管理模式進(jìn)行探索，并形成藥品合理應(yīng)用共識，貫徹落實(shí)重點(diǎn)監(jiān)控藥品監(jiān)測、預(yù)警、點(diǎn)評系統(tǒng)，建立培訓(xùn)和考核機(jī)制，對重點(diǎn)監(jiān)控藥品的應(yīng)用有效性、安全性與合理性給予保障[6-8]。因此關(guān)于醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)控藥品的質(zhì)量管理研究不斷增加，不同管理模式在其管理中也均獲得不同的效果，但是關(guān)于PDCA 循環(huán)管理模式在醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理中的應(yīng)用研究和報道較少。 PDCA 循環(huán)管理模式是現(xiàn)代管理學(xué)領(lǐng)域常見模型，通過在每個環(huán)節(jié)中開展PDCA 循環(huán)管理對部分問題進(jìn)行解決，并將隨時發(fā)現(xiàn)的新問題或上一輪管理中未能解決的問題納入下一輪管理中進(jìn)行研討和解決，持續(xù)開展各種管理問題的調(diào)整與解決，進(jìn)而提升管理質(zhì)量[9-12]。 目前PDCA 循環(huán)管理模式在非醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用均已取得了十分顯著的應(yīng)用效果，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的管理工作中開始普及。

在該次研究中，通過PDCA 循環(huán)模式對重點(diǎn)監(jiān)控藥品進(jìn)行管理，結(jié)果顯示該種管理模式開展后，該院重點(diǎn)監(jiān)控藥品應(yīng)用合理性明顯上升，合理性從67.77%升至79.95%，同時PDCA 循環(huán)管理開展后重點(diǎn)監(jiān)控藥品報廢率、復(fù)查錯誤率相比循環(huán)管理開展前明顯下降，其中重點(diǎn)監(jiān)控藥品報廢率從5.60%降至2.03%，復(fù)查錯誤率從5.64%降至2.09%（P＜0.05），可以看出該種管理模式在醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理中的應(yīng)用效果良好，可保證藥物應(yīng)用有效、安全且合理。

但在實(shí)施項目期間也出現(xiàn)了一些問題，例如部分醫(yī)師為避免被處罰，選擇不會被點(diǎn)評的其他藥品品種對需要點(diǎn)評的重點(diǎn)監(jiān)控藥品進(jìn)行替代，造成其他藥品應(yīng)用比例和不合理應(yīng)用情況發(fā)生率有所提升，故需要對重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄進(jìn)行不斷更新調(diào)整[13-16]。 但更多的是總結(jié)了很多值得推廣的措施與經(jīng)驗(yàn)，例如：①專業(yè)技術(shù)部門和行政職能部門聯(lián)合開展多部門共同協(xié)作，各自完成自己的任務(wù)和職責(zé)，在各項工作管控中發(fā)揮著重要作用。 由醫(yī)務(wù)部帶頭制定醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理制度，在執(zhí)行期間實(shí)施獎懲措施，藥事管理部門和藥物治療部分共同決定涉及到限量或暫停等相關(guān)決議。臨床藥師和專家為藥品管理提供專業(yè)知識和技術(shù)支持，藥師進(jìn)行醫(yī)囑點(diǎn)評時可能會有困惑，不能完全保證點(diǎn)評精準(zhǔn)，故需要專家小組發(fā)揮自己的能力對合理用藥情況進(jìn)行分析，為醫(yī)囑點(diǎn)評有效性給予保證[17-20]。②醫(yī)囑專項點(diǎn)評和反饋，重點(diǎn)監(jiān)控藥品必須明確藥物應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)保適應(yīng)證，可利用醫(yī)務(wù)部和紀(jì)檢監(jiān)察室集體約談等措施予以反饋。③制定并逐步完善醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)控藥品合理應(yīng)用評價準(zhǔn)則，必須精細(xì)化監(jiān)管藥品不合理應(yīng)用情況，不能一味地根據(jù)藥品說明書對其進(jìn)行點(diǎn)評和指導(dǎo)，避免片面性，對重點(diǎn)監(jiān)控藥品的應(yīng)用指征、正確用法等進(jìn)行明確，對說明書中模棱兩可的描述進(jìn)行糾正和公示，對臨床醫(yī)師開展專業(yè)培訓(xùn)，從根本上杜絕藥物不合理應(yīng)用情況。 ④加強(qiáng)信息化建設(shè)，以保證合理用藥監(jiān)管實(shí)現(xiàn)全程化的目標(biāo)，例如可通過信息系統(tǒng)對超劑量或超療程等用藥不合理醫(yī)囑進(jìn)行攔截；針對部分重點(diǎn)監(jiān)控藥品在某些科室或疾病治療中屬于必須用藥，而在其他科室或疾病的治療中屬于輔助性用藥，可通過軟件對該藥物使用科室進(jìn)行設(shè)置，避免發(fā)生無適應(yīng)證科室對藥物進(jìn)行超說明書使用[21-22]。 例如奧拉西坦用于腦損傷及神經(jīng)損傷，不能用于普通的外傷、老年癡呆；轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)是適用于非口服途徑補(bǔ)充水分或能源及電解質(zhì)的，對于電解質(zhì)正常的可正常飲食的患者不作為常規(guī)治療，故可利用軟件將其設(shè)定為對應(yīng)科室或疾病的可用藥，以提升藥物使用安全性和合理性。 由此可見，PDCA 循環(huán)管理模式從計劃階段開始尋找藥品管理中存在的不足，并進(jìn)行點(diǎn)評分析，根據(jù)調(diào)查結(jié)果開展科學(xué)化管理指導(dǎo)。通過加強(qiáng)培訓(xùn)、制定和完善管理、獎懲措施等能夠有效提升藥品應(yīng)用合理性，減少藥品報廢率和復(fù)查錯誤率，可有效減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

綜上所述，在醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理中應(yīng)用PDCA循環(huán)管理開展多部門之間的合作管理，結(jié)合發(fā)揮專業(yè)技術(shù)部門、行政職能部門的作用，充分體現(xiàn)其標(biāo)準(zhǔn)化、程序化和科學(xué)化的特點(diǎn)和優(yōu)勢，能夠有效提升重點(diǎn)監(jiān)控藥品應(yīng)用合理性、有效性及安全性，還可降低藥品報廢率、復(fù)查錯誤率，節(jié)約醫(yī)療資源以避免浪費(fèi)，同時可保證藥品應(yīng)用趨于規(guī)范、合理，并避免浪費(fèi)醫(yī)療資源。