醫(yī)療質(zhì)量管理中歸檔病歷管理的價值

肖亞嬪，徐碧紅，李燕娜

江門市五邑中醫(yī)院質(zhì)控科，廣東江門 529000

病歷作為患者接受醫(yī)療的過程性材料，同時也是重要醫(yī)療記錄材料，歸檔病歷管理非常關(guān)鍵。在現(xiàn)代社會，病歷的作用不僅限于醫(yī)療，還涉及到保險、司法等方面，其重要作用逐漸凸顯出來，所以強化病歷的歸檔管理也是時代發(fā)展的趨勢，應(yīng)予以重視。病歷承載著醫(yī)療信息，其涉及到大量醫(yī)療統(tǒng)計數(shù)據(jù)，及時對病歷進(jìn)行歸檔是做好病歷質(zhì)量管理的基礎(chǔ)，如果未及時進(jìn)行歸檔，則會對衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)及時上報產(chǎn)生影響，進(jìn)而產(chǎn)生誤差，影響信息數(shù)據(jù)的真實性和可靠性[1]。 病歷質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的重要組成部分，可以將醫(yī)療質(zhì)量管理水平體現(xiàn)出來，為使該院病歷管理基礎(chǔ)得到提升，促進(jìn)管理機(jī)制的完善及科學(xué)發(fā)展，不斷深入落實歸檔病歷管理工作，使病歷管理質(zhì)量得到提升，醫(yī)護(hù)人員工作積極性得到充分激發(fā)，為醫(yī)院及科室兩級質(zhì)控管理體系建設(shè)發(fā)展提供支持[2-3]。該文對該院2019 年和2020 年各抽取1 000 份病歷評分單予以回顧性分析，分析在醫(yī)療質(zhì)量管理中歸檔病歷管理的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2019 年和2020 年各抽取1 000 份病歷評分單予以回顧性分析，醫(yī)院質(zhì)控科每月對抽查不規(guī)范病歷進(jìn)行扣罰，對兼職院級質(zhì)控員工作質(zhì)量有一定評估及獎勵，所有病歷來自出院病歷庫，每年抽取病歷1 000 份，包含各個科室的不同醫(yī)師。

1.2 方法

所有病歷均由4 名兼職院級質(zhì)控員進(jìn)行評估，1 名專職院級質(zhì)控員最終審核，評分標(biāo)準(zhǔn)為質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，評分單完成之后，對其中扣分項目、病歷缺陷予以標(biāo)注和說明，初審評分為最低評分。通過單項否決項、百分制相結(jié)合的方式作為病歷質(zhì)量管理依據(jù)， 其中90 分及以上的病歷為甲級；75～89.9 分為乙級；75 分以下為丙級。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）甲級病歷分析：統(tǒng)計所有抽取病歷中甲級病歷占比。 （2）乙級病歷缺陷構(gòu)成：主要包括兩個部分：①累計扣分＞10 分，②單項否決項，其又分為以下幾項內(nèi)容：代簽名未簽名、血型錯誤、缺檢查檢驗報告單，對兩個時間段乙級病歷占比進(jìn)行統(tǒng)計，并對累計扣分10 分以上的乙級病歷占比、單項否決項的乙級病歷占比進(jìn)行統(tǒng)計。（3）病歷內(nèi)涵扣分比：包括兩部分內(nèi)容：①病歷書寫質(zhì)量，②病歷內(nèi)涵質(zhì)量，其中病歷內(nèi)涵質(zhì)量可以將病歷質(zhì)量反映出來，每張評分單扣分均涉及到兩部分：①內(nèi)涵扣分，②書寫格式扣分。 病歷內(nèi)涵扣分比是內(nèi)涵扣分比上整體扣分。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)或率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)通過非參數(shù)秩和檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 甲級病歷率分析

從甲級病歷率分析發(fā)現(xiàn)，2019—2020 年病歷歸檔中甲級病歷率得到提升，2019年甲級病歷率達(dá)到89.0%，2020 年甲級病歷率達(dá)到96.0%，2020 年甲級病歷率明顯高于2019 年，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 乙級病歷缺陷分析

從乙級病歷缺陷分析，2019 年乙級病歷缺陷率達(dá)到5.0%，2020 年乙級病歷缺陷率為2.6%，2019 年乙級病歷總?cè)毕萋屎?020 年乙級病歷總?cè)毕萋蕦Ρ?，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；在累計扣分在10 分以上的乙級病歷缺陷率上，2019 年為2.6%，2020 年為2.0%，兩個時間段對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 對單項否決項的乙級病歷缺陷構(gòu)成進(jìn)行分析，2019 年單項否決項乙級病歷總?cè)毕萋蕿?.4%，2020 年單項否決項乙級病歷總?cè)毕萋蕿?.6%，兩個時間段對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；但從代簽名未簽名、血型錯誤、缺檢查檢驗報告單3 項單項否決項單獨對比分析，2019 年和2020 年對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 見表1。

表1 2019年和2020年對比乙級病歷缺陷對比

2.3 病歷內(nèi)涵質(zhì)控分析

從病歷內(nèi)涵質(zhì)控分析，2019 年和2020 年在病歷內(nèi)涵扣分比對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；在格式扣分、內(nèi)涵扣分上2019 年和2020 年對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

3 討論

據(jù)該次研究顯示，歸檔病歷管理的實施，該院甲級病歷占比明顯提升，通過此種方式，可以快速提高甲級病歷占比，使這一數(shù)據(jù)始終處于95%以上。 同時還發(fā)現(xiàn)伴隨乙級病歷占比降低，病歷缺陷中單項否決項占比也隨之降低，可見此種管理方式可以使單項否決項缺陷率降低，在累計扣分＞10 分的乙級病歷占比相近，對此類乙級病歷所在科室進(jìn)行追蹤和分析，發(fā)現(xiàn)集中在手術(shù)科室，之后通過科室病歷點評工作的開展，加上管理幫扶、理論教育培訓(xùn)，可以有效減少各科室的乙級病歷占比。對單項否決項中各個項目進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)乙級病歷占比相近，考慮這些缺陷作為管理質(zhì)量方面缺陷，與質(zhì)控管理、人才建設(shè)等方面因素相關(guān)[4-6]。因病案室缺乏專業(yè)質(zhì)控人員，由4 名兼職院級質(zhì)控員及1～2 名輪科醫(yī)師對歸檔病歷進(jìn)行抽查，并實施質(zhì)量控制管理，不僅需要對歸檔病歷是否完整進(jìn)行檢查，還需要對病案首頁填寫是否準(zhǔn)確進(jìn)行檢查，特別對主要診斷是否準(zhǔn)確檢查，因此無暇顧及其他病歷內(nèi)涵質(zhì)量審核問題[7-9]，這不僅是資質(zhì)上的限制，同時也涉及到人力資源的限制，對于此類缺陷未及時予以處罰和處理，使得科室整改反饋之后，未實現(xiàn)醫(yī)院和科室兩級把控[10-13]。

《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》中要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實醫(yī)院、科室兩級責(zé)任制度，做好醫(yī)療質(zhì)量管理工作，但院級、科級質(zhì)控人員工作積極性較低，很難在管理中發(fā)揮專業(yè)督查作用[14-16]。 在質(zhì)控員管理中落實PDCA 循環(huán)管理，一方面可以使質(zhì)量管理隊伍建設(shè)穩(wěn)定，另一方面可以使醫(yī)院質(zhì)量管理更加精細(xì)化，但需要注意做好量化質(zhì)控員考核以及評估工作，引入長效競爭機(jī)制，利用監(jiān)督和激勵并進(jìn)的方式，使質(zhì)控人員對病歷內(nèi)涵審核能力得到提升[17-18]。

病歷檔案作為患者診斷及治療過程的重要文件信息，要想提高病歷檔案歸檔管理水平，則需要注重醫(yī)院信息管理水平的提升。當(dāng)前伴隨信息技術(shù)發(fā)展，在醫(yī)院病歷信息歸檔管理中，計算機(jī)應(yīng)用愈加廣泛，使醫(yī)院檔案管理從常規(guī)管理逐漸向電子化信息管理轉(zhuǎn)變，使檔案管理效率得到提升。但伴隨病歷檔案管理的開展，病歷內(nèi)容及數(shù)量隨之增加，病歷使用與借閱期間可能會出現(xiàn)不規(guī)范問題，影響檔案管理工作，所以在實際工作中需要強化醫(yī)院病歷檔案管理。 首先在醫(yī)院實際管理中，需要強化對病歷信息歸檔管理工作的重視程度，對管理人員進(jìn)行培訓(xùn)，提高其對新型管理軟件的認(rèn)識和操作水平，對病歷檔案歸檔分類標(biāo)準(zhǔn)、歸檔范圍進(jìn)行明確，使檔案信息管理更加規(guī)范，使工作人員歸檔管理意識得到提升。醫(yī)院可以組織工作人員進(jìn)行培訓(xùn)，提高其對自動化管理軟件的應(yīng)用能力，并對病歷檔案分類標(biāo)準(zhǔn)與歸檔范圍作出明確要求，結(jié)合醫(yī)院實際情況進(jìn)行詳細(xì)劃分，并建立納入標(biāo)準(zhǔn)，以ICD-10 疾病編碼為準(zhǔn)對疾病分類方法進(jìn)行規(guī)范，使病歷檔案信息更加準(zhǔn)確且真實。 在檔案管理上應(yīng)注意規(guī)范性，病歷借閱需要出示相關(guān)手續(xù)，且病歷不可隨意復(fù)印，對檔案使用作出約束，使病歷檔案安全性提高。在歸檔病歷管理中，不管哪種儲存形式，儲存載體選擇均非常關(guān)鍵，儲存載體作為醫(yī)院檔案管理的介質(zhì)，在使用期間可能有安全問題， 因此管理方面需要予以重視。盡量選擇適合的儲存載體，設(shè)置多重保護(hù)措施，電子檔案信息需要設(shè)置密碼、防火墻、備份、防寫保護(hù)等，同時對載體儲存條件予以嚴(yán)格要求，使載體使用壽命延長，確保載體安全性，進(jìn)而使歸檔病歷管理水平得到提升。

按照相關(guān)規(guī)定在患者出院后1 d 內(nèi)需要將所有病歷資料收入病案室，而這部分病案回收率不僅與醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)統(tǒng)計相關(guān)，同時也影響數(shù)字化儲存、資料復(fù)印以及醫(yī)師借閱等內(nèi)容。在患者出院一段時間后如果將病歷資料遺留在病房內(nèi)，將有可能造成丟失問題，進(jìn)而影響病歷安全管理，影響病歷統(tǒng)計工作。 如果病歷歸檔不及時，則會對國家統(tǒng)計報表數(shù)據(jù)上報產(chǎn)生影響，還會影響病歷整理、醫(yī)保費用理賠、質(zhì)量監(jiān)控等。待患者出院之后需要將病歷及時送入病案室，實現(xiàn)病歷歸檔過程，進(jìn)入病案室的病歷，患者自己可以復(fù)印，而醫(yī)生也可以合理借閱。 所以在歸檔病歷管理中，病歷及時歸檔也非常重要，直接影響質(zhì)控質(zhì)量，還會影響醫(yī)保、藥劑等部門工作。 另外信息上報也是基于及時歸檔的前提下進(jìn)行的。病歷作為醫(yī)療信息的載體，涉及到大量醫(yī)療統(tǒng)計指標(biāo)數(shù)據(jù)，可以作為信息采集的數(shù)據(jù)來源。 如果未及時歸檔則會影響衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)的可靠性和真實性，還會對監(jiān)測數(shù)據(jù)上報真實性和及時性產(chǎn)生影響。 對于此在歸檔病歷管理中，需要不斷完善管理制度，明確要求歸檔相關(guān)事宜，并形成獎懲措施，使醫(yī)護(hù)人員工作積極性得到充分調(diào)動。同時通過信息技術(shù)設(shè)計相關(guān)軟件，通過使用病歷歸檔管理軟件的方式提高管理效率。另外每個病區(qū)均安排專人負(fù)責(zé)做好歸檔管理工作，并將責(zé)任落實到人，注意交接工作流程的嚴(yán)格、規(guī)范。在醫(yī)院HIS 系統(tǒng)中，將出院信息納入病歷歸檔管理系統(tǒng)內(nèi)，通過掃描二維碼的方式進(jìn)行簽收。

綜上所述，在醫(yī)療質(zhì)量管理中，歸檔病歷管理的實施可以提高病歷質(zhì)量，特別是病歷內(nèi)涵質(zhì)量，促進(jìn)質(zhì)量控制管理體系的進(jìn)一步發(fā)展。