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    急性ST段抬高型心肌梗死中醫(yī)證型的客觀化研究

    2021-11-09 03:03:32黎忠于胡飛娥鄧高峰艾立新
    中國(guó)中醫(yī)急癥 2021年9期
    關(guān)鍵詞:血瘀

    黎忠于 胡飛娥 鄧高峰 艾立新

    (廣東省江門市五邑中醫(yī)院,廣東 江門 529000)

    急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是指急性心肌缺血壞死,通常是指在冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊破裂、糜爛基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈閉塞或冠狀動(dòng)脈持續(xù)痙攣,從而引起心肌缺血壞死,心電圖表現(xiàn)為ST段抬高、Q波形成、血心肌酶和肌鈣蛋白升高。臨床上多表現(xiàn)為胸前區(qū)壓榨樣疼痛,疼痛持續(xù)20 min以上不緩解,甚至大汗淋漓,面色蒼白,四肢厥冷,呼吸困難[1]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為急性心肌梗死為胸痹重證,屬真心痛。真心痛病位在心,病機(jī)表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí),是由于寒凝心脈或痰濁閉阻、氣虛血滯、瘀血阻滯等,從而使心脈不通,發(fā)為疼痛。中醫(yī)對(duì)STEMI的辨證分型主要是依據(jù)癥狀、舌象和脈象等要素進(jìn)行的,其辨證要素多為患者和醫(yī)師的主觀因素。體征、生化檢查和物理檢查延長(zhǎng)了醫(yī)師的感官獲得,也是患者的疾病反映,相當(dāng)于中醫(yī)的“諸外”,符合中醫(yī)的“有諸內(nèi)者,必形諸外”。西為中用,中醫(yī)用西醫(yī)的指標(biāo)分析病情,辨證論治符合中醫(yī)基本思維方法。胸痛的特點(diǎn)即胸痛程度、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、緩解和誘發(fā)因素是診斷冠心病的最重要的癥狀。西醫(yī)對(duì)胸痛癥狀規(guī)范化的描述可以作為中醫(yī)辨證的一個(gè)重要依據(jù)[2]。體質(zhì)量指數(shù)(BMI)是反映肥胖較客觀的指標(biāo),而胖瘦體型是中醫(yī)辨證的要素。血壓、心率、心律、心臟雜音是中醫(yī)脈象的客觀具體表現(xiàn)之一。血氧下降和肺部啰音很大程度上和水飲、痰濁相關(guān)。心電圖是診斷STEMI的重要條件,同時(shí)也與中醫(yī)證型相關(guān)[3]。B型鈉尿肽(BNP)主要是由心室分泌的一種多肽類神經(jīng)激素,在心室內(nèi)壓力升高,心力衰竭時(shí)分泌增加,其高低和STEMI證型相關(guān)[4]。

    本研究旨在通過(guò)對(duì)發(fā)生STEMI時(shí),患者胸痛特點(diǎn)、BMI、血壓、血氧和肺部啰音、BNP、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、心電圖和冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果與STEMI中醫(yī)辨證分型進(jìn)行相關(guān)性研究,探討以胸痛特點(diǎn)、BMI、血壓、血氧和肺部啰音、BNP、hs-CRP、心電圖和冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果支持下的中醫(yī)辨證分型的可能性,為STEMI中醫(yī)辨證分型提供客觀化診斷依據(jù)。

    1 資料與方法

    1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn):STEMI診斷標(biāo)按照《規(guī)范化胸痛中心建設(shè)與認(rèn)證》的診治標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行[5];STEMI中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照2014年急性心肌梗死中西醫(yī)結(jié)合診療專家組規(guī)范的急性心肌梗死中醫(yī)證型[6],分為氣虛血瘀、痰瘀互結(jié)、寒凝心脈、正虛陽(yáng)脫4種證型[經(jīng)管醫(yī)師作出辨證分型,同時(shí)至少1名上級(jí)醫(yī)師(至少副主任中醫(yī)師)作出診斷,兩者相同才能作為目標(biāo)患者的疾病證型]。納入標(biāo)準(zhǔn):符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);符合中醫(yī)辨證及氣滯血瘀、痰瘀互結(jié)、寒凝心脈、正虛陽(yáng)脫4種證型標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):冠狀動(dòng)脈造影陰性,西醫(yī)不考慮STEMI者;中醫(yī)辨證分型存在爭(zhēng)議者;急性肺栓塞、心臟瓣膜病、急性心肌炎、心包炎等疾病引起胸痛或心電圖ST段抬高者。

    1.2 資料收集 選取2018年1月至2021年1月江門市五邑中醫(yī)院急診科直接進(jìn)入導(dǎo)管室進(jìn)行PCI術(shù)的540例STEMI患者,從病案室獲取詳細(xì)資料。其中,男性414例,女性126例;年齡33~91歲,平均年齡64歲。

    1.3 觀察指標(biāo) BMI入院前在急診收集獲得;胸痛特點(diǎn)、血壓、血氧和肺部啰音、心臟雜音、BNP、hs-CRP、心電圖和冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果通過(guò)病案室查找病歷可得到其詳細(xì)資料。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.1統(tǒng)計(jì)軟件。歸納STEMI患者胸痛特點(diǎn)、BMI、血壓、血氧和肺部啰音、BNP、hs-CRP、心電圖和冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果在不同中醫(yī)證型中癥狀發(fā)生率。通過(guò)最大似然判別法建立依據(jù)胸痛特點(diǎn)、BMI、血壓、血氧、肺部啰音、BNP、hs-CRP、心電圖和冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果等指標(biāo)進(jìn)行STEMI中醫(yī)證候分型,以這種證候分型法為實(shí)驗(yàn)組,與傳統(tǒng)法(對(duì)照組)比較,兩者對(duì)STEMI證型診斷是否一致性用Kappa一致性檢驗(yàn)。

    2 結(jié)果

    2.1 不同證型STEMI病例的臨床癥狀發(fā)生率 540例STEMI患者胸痛程度、BMI、血壓、血氧濃度、肺部啰音、BNP、hs-CRP、心電圖、冠狀動(dòng)脈造影9方面癥狀發(fā)生率見表1。由表1可以看到,不同中醫(yī)證型的STEMI臨床表現(xiàn)不同。從胸痛程度上,以正虛陽(yáng)脫表現(xiàn)明顯,其次為寒凝經(jīng)脈,氣虛血瘀和痰瘀互結(jié)相似,在4種證型中,屬正虛陽(yáng)脫者為91.68%,胸痛劇烈,大汗淋漓;寒凝經(jīng)脈為62.92%,嚴(yán)重胸痛;氣虛血瘀多表現(xiàn)中等胸痛,為62.04%,而痰瘀互結(jié)大多疼痛較輕,以胸悶惡心為主,為56.27%。體質(zhì)量較重的,在痰瘀互結(jié)中占比較高,痰瘀互結(jié)證型中,BMI大于27 kg/m2的達(dá)52.17%。發(fā)生STEMI時(shí),低于正常的收縮壓主要反映了正虛陽(yáng)脫。STEMI患者正虛陽(yáng)脫多出現(xiàn)肺部濕啰音(95.02%),氣虛血瘀則較少見,只有3.18%會(huì)發(fā)生。發(fā)生正虛陽(yáng)脫時(shí),血氧監(jiān)測(cè)多不正常,86.04%的STEMI正虛陽(yáng)脫證型血氧低于89%。BNP高低和STEMI中醫(yī)證型相關(guān),正虛陽(yáng)脫和寒凝經(jīng)脈BNP相對(duì)較高,而hs-CRP主要在痰瘀互結(jié)證型中升高明顯,58.97%STEMI痰瘀互結(jié)型hs-CRP大于20mg/L。心電圖凹面向上抬高患者中在氣虛血瘀和痰瘀互結(jié)占比較高,分別為72.17%和70.97%,心電圖弓背抬高的多見于正虛陽(yáng)脫和寒凝心脈,STEMI正虛陽(yáng)脫94.82%心電圖為弓背抬高型。冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果和STEMI證型有關(guān),正虛陽(yáng)脫者88.70%為左主干或多支病變。

    2.2 判別STEMI中醫(yī)證型 由表1可以通過(guò)最大似然判別法診斷STEMI中醫(yī)證型。例如:如患某,男性,64歲,持續(xù)胸前區(qū)疼痛3 h,疼痛尚能忍受,活動(dòng)疼痛加重,伴乏力,汗出,舌質(zhì)黯淡,舌苔薄白,脈細(xì);BMI 23.5 kg/m2;SBP 110 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa),SPO2≥95%,肺部無(wú)啰音,BNP 98 pg/mL,hs-CRP 18.2 mg/L,心電圖示V1~V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.3 mV,呈弓背型,冠狀動(dòng)脈造影示前降支近段閉塞。按STEMI中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn),診斷為真心痛,氣虛血瘀型。用最大似然判別法:P1(氣虛血瘀)=0.62×0.36×0.67×0.95×0.78×0.63×0.79×0.28×0.65=1003.7×10-5;同理可得P2(痰瘀互結(jié))=3.1×10-5,P3(寒凝心脈)=6.1×10-5,P4(正虛陽(yáng)脫)=0。P1最大,故診斷為氣虛血瘀,傳統(tǒng)辨證方法與最大似然分析結(jié)果一致。

    表1 540例不同證型STEMI病例的臨床癥狀發(fā)生率(%)

    2.3 STEMI客觀法辨證分型 通過(guò)最大似然判別法診斷STEMI中醫(yī)證型方法稱為客觀法,為實(shí)驗(yàn)組,以傳統(tǒng)辨證方法為對(duì)照組。從表2可見,對(duì)70例STEMI辨證分型比較兩者診斷的一致性達(dá)到了88.57%,經(jīng)Kappa檢驗(yàn)(P<0.01),兩者判別方法具有一致性。

    表2 兩組STEMI辨證分型比較(n)

    3 討論

    中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,真心痛病位在心,病機(jī)表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí),是由于寒凝心脈或痰濁閉阻、氣虛血滯、瘀血阻滯等,從而使心脈不通,發(fā)為疼痛。如《素問(wèn)·痹論》“心痹者,脈不通,煩則心下鼓,暴上氣而喘”,明確指出心痹的根本病機(jī)在于心脈不通?!鹅`樞·厥病》“真心痛,手足青至節(jié),心痛甚,旦發(fā)夕死,夕發(fā)旦死”,指出了真心痛的癥狀和危重程度。張仲景對(duì)胸痹的病機(jī)有進(jìn)一步發(fā)揮,并提出了“栝蔞薤白半夏湯”系列主治方劑?!督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治》“胸痹,心中有痞氣。氣結(jié)在胸,胸滿,肋下逆搶心,枳實(shí)薤白桂枝湯主之。人參湯亦主之”“心痛徹背,背痛徹心,烏頭赤石脂丸主之”“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短氣,寸口脈沉而遲,關(guān)上緊數(shù),栝蔞薤白白酒湯主之”“胸痹,不得臥,心痛徹背者,栝蔞薤白半夏湯主之”。以方測(cè)證,張仲景認(rèn)為真心痛的證候有:氣滯心胸、寒凝心脈和痰濁閉阻。清代王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》提出“久病煎熬成塊”,明確指出胸痹心痛的原因是瘀血,是由于久病致血瘀,導(dǎo)致血脈不通,不通則痛,真心痛的中醫(yī)證型至此進(jìn)一步豐富。1995年中醫(yī)藥管理局制定的標(biāo)準(zhǔn)[7]將心肌梗死證型分為寒凝心脈、痰濁閉阻證、氣滯血瘀證、陰血虛證、陽(yáng)氣虛證5種證型。2014年急性心肌梗死中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)[6]進(jìn)一步規(guī)范了AMI中醫(yī)證型,分為氣虛血瘀、痰瘀互結(jié)、寒凝心脈、正虛陽(yáng)脫4種證型。

    中醫(yī)辨證論治就是依據(jù)患者癥狀、舌象、脈象等資料按照中醫(yī)的思維方法,得出證候,然后根據(jù)證候作出相應(yīng)治療。將AMI通過(guò)辨證分為4種證型,也是根據(jù)發(fā)生心肌梗死時(shí)的癥狀、舌象、脈象辨證而來(lái)。癥狀在中醫(yī)辨證論治中占有很重要地位,但癥狀作為主觀感受,有很大的局限性[8]。例如:發(fā)生AMI時(shí),患者可能會(huì)說(shuō)胸痛,也有部分患者把這種相似的胸前區(qū)不適表達(dá)為胸悶、短氣或者胸部說(shuō)不出的難受,甚至有心肌梗死患者不表現(xiàn)胸前區(qū)不適,而以上腹疼痛、咽喉疼痛等主癥就診,如單純據(jù)此來(lái)辨證論治就可能出現(xiàn)誤診誤治[9]。舌象和脈象在中醫(yī)辨證論治中占有重要地位,特別是脈診學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)且主觀因素較多,對(duì)同一患者,不同高年資中醫(yī)師得出的脈象可能不一致[10]?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)重視的體征、生化檢查和物理檢查,獲得指標(biāo)具有客觀性,這些資料延長(zhǎng)了醫(yī)師的感官獲得,也是患者的病理生理反應(yīng),相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)的“諸外”,符合中醫(yī)學(xué)的“有諸內(nèi)者,必形諸外”。西為中用,中醫(yī)用西醫(yī)的客觀指標(biāo)分析病情,辨證論治符合中醫(yī)基礎(chǔ)理論[11]。心肌梗死時(shí)生化檢查、物理檢查和中醫(yī)證候的相關(guān)性有較多報(bào)道。褚慶民等將急性ST段抬高型心肌梗死心電圖形態(tài)分為ST段凹面抬高型和ST段弓背抬高型,心電圖表現(xiàn)為ST段凹面抬高型者多為氣虛血瘀證,ST段弓背抬高型多為熱毒血瘀證[3]。冷唯的研究則提示ST抬高型急性心肌梗死患者生化指標(biāo)中的hs-CRP、N端腦鈉肽前體水平和中醫(yī)證型相關(guān)[12]。據(jù)報(bào)道BMI與AMI證型也有一定關(guān)系[13]。冠狀動(dòng)脈造影是診斷AMI最客觀的方法。陳昕琳等對(duì)AMI患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影,其研究提示中醫(yī)證型和冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果相關(guān)[14]。

    綜上所述,AMI的物理和生化指標(biāo)與中醫(yī)的證型是相關(guān)的,因此運(yùn)用這些指標(biāo)進(jìn)行辨證分型具有可行性,但直接運(yùn)用這些客觀指標(biāo)如何進(jìn)行辨證分型則未見報(bào)道。本研究歸納整理發(fā)生STEMI時(shí)的臨床數(shù)據(jù),進(jìn)一步提示不同證型有不同的分布特點(diǎn)。其中以胸痛特點(diǎn)、BMI、血壓、血氧和肺部啰音、BNP、hs-CRP、心電圖和冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果和中醫(yī)證型密切相關(guān),在不同證型中分布差別很大,有時(shí)甚至可以通過(guò)幾個(gè)客觀指標(biāo)就可判斷中醫(yī)證型。例如,STEMI患者,如收縮壓低于90 mmHg,指尖血氧監(jiān)測(cè)低于89%,就可診為正虛陽(yáng)脫。進(jìn)一步以這9個(gè)指標(biāo),通過(guò)最大似然判別法進(jìn)行STEMI辨證分型,使STEMI的中醫(yī)證型診斷客觀化和標(biāo)準(zhǔn)化,避免了中醫(yī)舌診和脈診診斷的主觀性不確定性。最大似然判別法計(jì)算較復(fù)雜,但將其方法植入計(jì)算機(jī),將會(huì)變得簡(jiǎn)便快捷。中醫(yī)現(xiàn)代化首先要中醫(yī)診斷的現(xiàn)代化,診斷標(biāo)準(zhǔn)客觀化[15]。本研究的另一創(chuàng)新點(diǎn)是運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的客觀指標(biāo)進(jìn)行中醫(yī)辨證。進(jìn)行似然分析的STEMI病例數(shù)為540例,病例數(shù)偏少,是本研究不足之處。

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