足三里穴位注射黃芪注射液治療重癥肺炎合并呼吸機相關膈肌功能障礙患者的臨床研究*

廖陸雷 凌 玉 顧 曄 施 巍

（上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 201999）

機械通氣是治療重癥肺炎合并呼吸衰竭的重要支持手段。20%～30%長期機械通氣的患者存在呼吸機依賴、脫機困難的現(xiàn)象［1］，目前公認的主要原因為機械通氣誘發(fā)的膈肌功能障礙［2-4］。膈肌占人體吸氣肌肉的60%～70%，因此，膈肌收縮功能對縮短機械通氣的重癥肺炎患者的脫機時間至關重要。呼吸機相關膈肌功能障礙（VIDD）是指由機械通氣、膈肌去負荷導致的膈肌萎縮，收縮功能障礙，且不能被膿毒血癥、藥物、代謝紊亂、營養(yǎng)不良、后天獲得性神經(jīng)肌肉病變等所解釋的現(xiàn)象。VIDD直接影響著機械通氣患者的脫機時間及預后，目前尚無針對VIDD的特效治療手段，藥物治療僅限于動物實驗，未能應用于臨床，因此，尋找改善膈肌功能的臨床有效方法顯得尤為重要。本研究以60例機械通氣的重癥肺炎合并膈肌功能障礙患者為研究對象，探討應用足三里穴位注射黃芪注射液治療，是否可以通過改善其膈肌收縮功能達到縮短脫機時間的目標。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標準：（1）重癥肺炎診斷標準如下：符合下列1項主要標準或≥3項次要標準者可診斷為重癥肺炎。主要標準：①氣管插管需要機械通氣；②感染性休克積極體液復蘇后仍需要血管活性藥物。次要標準：①呼吸頻率≥30次/min；②氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤250 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）；③多肺葉浸潤；④意識障礙和（或）定向障礙；⑤血尿素氮≥7 mmol/L；⑥低血壓需要積極的液體復蘇。（2）膈肌功能障礙的超聲診斷標準如下：膈肌增厚率（DTF）［（吸氣末厚度-呼氣末厚度）/呼氣末厚度×100%］＜20%。2）納入標準：符合上述診斷標準的有創(chuàng)機械通氣的重癥肺炎患者；18歲≤年齡≤80歲；無針刺禁忌證，所用藥物無過敏者。3）排除標準：影響超聲測定的因素：胸腔引流、腹部感染、腹腔高壓、近1個月內(nèi)腹部手術、妊娠、24 h內(nèi)使用過神經(jīng)肌肉阻滯劑、已知的膈肌畸形或損傷；嚴重代謝異常、已知的神經(jīng)肌肉病變和呼吸中樞病變。

1.2 臨床資料 選擇2019年1月1日至2020年12月31日本院ICU收治的行有創(chuàng)機械通氣的重癥肺炎合并膈肌功能障礙患者60例，按隨機數(shù)字表法分為治療組與對照組各30例。其中，治療組男性14例，女性16例；年齡（67.73±5.25）歲；APHACHⅡ評分（18.87±4.35）分；重癥肺炎病程（6.58±3.61）d；原發(fā)病情況為合并高血壓病18例，合并糖尿病9例，合并冠狀動脈粥樣硬化心臟病6例，合并腦梗死7例；入組時機械通氣時間（4.55±3.21）d。對照組男性13例，女性17例；年齡（68.31±4.82）歲；APHACHⅡ評分（19.02±4.29）分；重癥肺炎病程（7.21±2.98）d；原發(fā)病情況為合并高血壓病20例，合并糖尿病7例，合并冠狀動脈粥樣硬化心臟病5例，合并腦梗死5例，合并腦出血1例；入組時機械通氣時間（4.73±3.32）d。臨床診斷合并膈肌功能障礙即確定入組。兩組患者以上各基線資料方面差異均無統(tǒng)計學意義。

1.3 治療方法 1）對照組：根據(jù)《中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識》［5］推薦。采取常規(guī)對癥治療（包括經(jīng)口氣管插管呼吸機輔助通氣、監(jiān)護、抗感染、祛痰、維持酸堿和電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持療法等）。2）治療組：在常規(guī)對癥治療的基礎上予足三里穴位注射黃芪注射液（正大青春寶藥業(yè)有限公司，批號：1812181），方法：患者取仰臥位，足三里局部常規(guī)消毒后，將5 mL注射器垂直皮膚刺入約3.5 cm，注射黃芪注射液2 mL，每日1次，左右側(cè)穴位每日交替注射。兩組共治療14 d。

1.4 觀察指標 1）主要療效指標：有創(chuàng)機械通氣時間、治療14 d脫機率。2）次要療效指標：（1）膈肌增厚率（DTF）：膈肌增厚率（DTF）=（吸氣末厚度-呼氣末厚度）/呼氣末厚度×100%。超聲測量DTF方法：選擇7～13 MHz線陣傳感器，超聲探頭垂直放置在右胸壁上，沿腋中線第8、9、10肋間位置能看到膈?。跫】梢姇r）的位點即為膈肌點。在M超模式下移動速度為10 mm/s，運用超聲機上的電子卡尺測量吸氣末厚度和呼氣末厚度。分別在5 min內(nèi)3次測量計算出DTF，取平均值。（2）氧合指數(shù)（OI）：氧合指數(shù)（OI）=動脈氧分壓（PaO2）/吸入氧濃度百分比（FiO2）。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS21.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示。符合正態(tài)分布、方差齊性的計量資料兩組之間比較用獨立樣本t檢驗，同組治療前后的比較用配對t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05作為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組機械通氣時間及14 d脫機情況比較 見表1。治療組有創(chuàng)機械通氣時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療14 d后，治療組脫機率為86.67%，對照組脫機率為76.67%，治療組優(yōu)于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組機械通氣時間及14 d脫機情況比較

2.2 兩組治療前后DTF及OI比較 見表2。治療組和對照組DTF、OI治療前后組內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療14 d后，治療組DTF、OI高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后DTF、OI比較（±s）

表2 兩組治療前后DTF、OI比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別治療組（n=50）對照組（n=50）時間治療前治療后治療前治療后DTF（%）15.31±1.93 26.87±2.55*△15.56±1.18 22.74±2.31*OI（mmHg）192.24±17.41 383.67±20.18*△195.37±16.48 320.54±21.45

3 討論

近年來，臨床上對VIDD的關注越來越多，其發(fā)生機制復雜多變，長時間的機械通氣導致膈肌萎縮，并與機械通氣時間呈正相關［6-8］。治療方面，針對線粒體的抗氧化劑、蛋白酶抑制劑、mTOR特異性抑制劑、JAKATAT3抑制因子、肌肉蛋白水解抑制劑等藥物，通過減輕氧化應激、防止膈肌萎縮、抑制膈肌凋亡、促進纖維蛋白合成等途徑阻礙VIDD的進展［9-11］，通過動物實驗已取得一定的效果，但尚未應用于臨床。VIDD直接影響著機械通氣患者的脫機時間及預后，因此，尋找改善膈肌功能的臨床有效方法顯得尤為重要。

膈肌功能障礙尚沒有確切的中醫(yī)病名，據(jù)其臨床癥狀及微觀改變，如膈肌萎縮、胸腹矛盾呼吸、喘憋、氣不足息，確定膈肌功能障礙屬于中醫(yī)“痿證”“喘脫”范疇?！端貑枴ゐ粽摗氛J為“痿證”治療主要貫徹“治痿獨取陽明”的思想。喘脫的患者，以“肺氣虛衰為本”。《薛生白醫(yī)案》中云“脾為元氣之本，賴谷氣以生；肺為氣化之源，而寄養(yǎng)于脾者也”。因而其治療上應重視補益肺脾之氣。

經(jīng)絡是運行全身氣血、聯(lián)絡臟腑形體官竅、溝通上下內(nèi)外、感應傳導信息的通路系統(tǒng)。足陽明胃經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，足三里作為足陽明胃經(jīng)的合穴，其經(jīng)氣充盛且入合于臟腑，具有補脾胃之氣的功效，為強壯補虛要穴。藥物穴位注射療法廣泛應用于臨床，其治療效應優(yōu)于單一針刺或單一的藥物作用，具有“穴效”與“藥效”的協(xié)同效應。有研究發(fā)現(xiàn)共存神經(jīng)遞質(zhì)的共存表達可能是藥物穴位注射產(chǎn)生高效性的基本機制［12］。黃芪，味甘，微溫，入肺、脾二經(jīng)，擅長補益肺脾之氣。黃芪含有黃芪多糖、氨基酸、皂苷及黃酮類等多種成分，黃芪注射液已廣泛應用于臨床治療多種疾病，研究表明其具有增強細胞免疫功能、抗自由基損傷等多種藥理作用［13-14］。通過足三里穴位注射黃芪注射液，可發(fā)揮藥物功效，又具有穴位的特殊作用。雷澍等［15］研究黃芪注射液對重癥肺炎大鼠胸腺細胞凋亡相關蛋白表達的影響，發(fā)現(xiàn)黃芪注射液能減輕重癥肺炎時胸腺細胞凋亡，認為其機制與促進Bcl-2表達，減輕Bax表達，增加Bcl-2/Bax比值有關。徐坡等［16］臨床應用大劑量生黃芪治療因呼吸衰竭而行有創(chuàng)通氣的患者，其潮氣量、DTF明顯高于對照組，認為黃芪能夠改善機械通氣患者的膈肌功能，糾正呼吸衰竭。

本研究結(jié)果顯示，足三里穴位注射黃芪注射液治療重癥肺炎機械通氣患者，脫機時間較常規(guī)對癥治療組縮短，DTF、OI高于常規(guī)對癥治療組，提示該方案可能通過改善機械通氣患者的膈肌收縮功能，進而縮短脫機時間，為呼吸機相關膈肌功能障礙患者提供了一種有效的治療措施。目前尚需更多VIDD相關的臨床研究作鋪墊，開展證據(jù)級別更高、樣本量更充足、多中心的研究，以探討足三里穴位注射黃芪注射液治療重癥肺炎機械通氣患者的具體機制。