消癰促愈方對高位肛周膿腫術后患者的療效及炎癥因子的影響*

柴小琴 馮文哲 石 鵬 牛 魁 雷 彪

（陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000）

肛周膿腫是指在直腸肛管周圍軟組織內或其周圍間隙發(fā)生的化膿性感染，并形成膿腫，在臨床中，該病通常發(fā)病急驟，患者常以發(fā)熱、寒戰(zhàn)、劇痛等為主要臨床表現(xiàn)，是肛腸科常見疾病，約占肛腸科疾病的8%～25%［1］。若是膿腫潰破，則形成肛瘺，治療不及時可能引起敗血癥或中毒性休克［2］。高位肛周膿腫是指發(fā)生病位在肛提肌以上，由于其感染位置深、間隙打、引流不暢等，是肛腸科復雜的類型［3-4］。高位肛周膿腫，手術是首選的有效治療方案，但由于肛周膿腫手術切口屬于污染性切口，而高位肛周膿腫，為了能夠充分有效引流，需擴大創(chuàng)面，充分暴露，切口受細菌刺激、糞便污染，激發(fā)炎癥反應，增加患者創(chuàng)面疼痛、滲出水腫，影響創(chuàng)面的愈合［5］。目前，對于如何減輕高位肛周膿腫術后反應，減輕患者痛苦，加快創(chuàng)面愈合，是臨床亟待解決的。中醫(yī)藥因其祛腐、生肌的良好作用，對于高位肛門膿腫術后有著明顯的優(yōu)勢［6-7］。我院對高位肛周膿腫患者行手術治療后采用消癰促愈方熏洗，取得良好療效。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標準：西醫(yī)診斷標準依據(jù)《肛周膿腫、肛瘺和直腸陰道瘺治療指南》中高位肛周膿腫的診斷標準診斷［8］；中醫(yī)診斷標準根據(jù)《中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標準》中肛癰（熱毒蘊結證）的診斷標準［9］。納入標準：符合中西醫(yī)診斷標準；同意手術行膿腫切開掛線療法；年齡≥18歲；既往無肛周外傷及手術史；配合治療，自愿受試并簽署知情同意書。排除標準：懷孕、哺乳期或合并心、腎、肝、腦、造血系統(tǒng)以及內分泌系統(tǒng)等嚴重疾病者；其他原因如潰瘍性結腸炎等導致的肛周膿腫；合并內外痔、肛裂、肛瘺、直腸癌、結腸炎、克羅恩病者；會陰部濕疹等其他肛門直腸疾病者；不能配合按臨床實驗方案完成研究者。

1.2 臨床資料 選取2019年1月至2020年6月于本院就診的高位肛周膿腫行手術治療的患者90例，按隨機數(shù)字表法將患者隨機分為對照組與觀察組各45例。兩組患者病程、性別、年齡等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 兩組臨床資料比較

1.3 治療方法 兩組患者均參照《中醫(yī)外科學》［10］采用一次切開掛線法治療。術前評估病情，患者禁食、禁水、灌腸排盡糞便，常規(guī)消毒麻醉后，由同一位術者在超聲定位下實施手術，術后常規(guī)予以抗生素治療7 d。對照組采用高錳酸鉀溶液治療。將高錳酸鉀與開水以1∶5 000的比例配置2 000 mL溶液，先進行熏洗，待溶液溫度皮膚可耐受后再行坐浴20 min，每日2次。直至創(chuàng)面愈合。觀察組采用消癰促愈方治療，組方：蒲公英30 g，敗醬草40 g，土茯苓20 g，白及20 g，乳香15 g，沒藥15 g，苦參15 g，皂角刺15 g，延胡索15 g，川芎10 g，當歸15 g，浙貝母20 g，大黃10 g，生甘草10 g。將上述藥物加入3 000 mL水后煎煮20 min，先進行熏洗，待溶液溫度皮膚可耐受后再行坐浴20 min，每日2次，每日1劑，直至創(chuàng)面愈合。兩組患者坐浴后用0.9%氯化鈉注射液沖洗，碘伏棉球消毒，大便后清洗創(chuàng)面，雷夫諾爾紗條引流、無菌紗布包扎等常規(guī)換藥處理，直至創(chuàng)面愈合。在治療過程中，患者均忌煙酒及辛辣刺激性食物，注意飲食，保持排便通暢。

1.4 觀察指標 1）創(chuàng)面疼痛：用視覺模擬量表（VAS）在患者術后第1、7、14天換藥時，記錄創(chuàng)面疼痛評分。方法：使用一條長10 cm的標尺，“0”代表無痛，“10”代表疼痛難以忍受，患者在標尺上標出代表疼痛的位置［11］。2）周圍組織水腫：依據(jù)《中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標準》對周圍組織水腫情況進行評分［9］。3）創(chuàng)面腐肉脫落、滲液消失時間：記錄患者術后創(chuàng)面腐肉脫落時間到新生肉芽組織出現(xiàn)時間（創(chuàng)面顏色轉為鮮紅色）。創(chuàng)面分泌物評分：無滲出，記0分；少量，未浸透1塊紗布，記1分；中量，浸透1塊紗布，記2分；大量，浸透2塊紗布或以上，記3分［11］。4）創(chuàng)面相對面積：分別于術后第1、7、14天，取胸膝位，囑患者放松，醫(yī)者雙手輕輕牽開創(chuàng)緣，暴露創(chuàng)面至內口處，測量創(chuàng)面縱徑，即創(chuàng)面切口與肛門內口之間的最遠距離；測量創(chuàng)面橫徑，即創(chuàng)面最寬距離。計算公式：創(chuàng)面相對面積=創(chuàng)面縱徑×創(chuàng)面橫徑［12］。5）創(chuàng)面愈合時間：記錄創(chuàng)面愈合時間［13］。6）炎癥因子：采用ELISA法測定患者術前、術后第14天的血清白細胞介素-6（IL-6）、C反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平［14-15］。

1.5 療效標準 根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》［16］中肛周膿腫的療效標準。治愈：癥狀、陽性體征消失，創(chuàng)口完全愈合。顯效：癥狀消失，體征改善，創(chuàng)口未愈。有效：癥狀、體征有所改善，創(chuàng)口未愈。無效：癥狀及體征均無變化?？傆行?（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學處理 應用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。其中計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料“率”的比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后癥狀及體征評分比較 見表2。兩組患者在術后第1天時，創(chuàng)面疼痛、分泌物、周圍組織水腫評分無明顯差異（P＞0.05）；在術后第7、14天時，創(chuàng)面疼痛、分泌物、周圍組織水腫評分均較前降低（P＜0.05）；且觀察組評分明顯低于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組術后癥狀及體征評分比較（分，±s）

表2 兩組術后癥狀及體征評分比較（分，±s）

注：與本組術后第1天比較，*P＜0.05；與對照組同期比較，△P＜0.05。下同。

組別觀察組（n=45）對照組（n=45）時間術后第1天術后第7天術后第14天術后第1天術后第7天術后第14天創(chuàng)面疼痛7.17±3.43 2.16±1.48*△0.84±0.53*△7.31±3.56 4.69±1.95*2.36±0.87*周圍組織水腫2.85±1.51 1.16±0.54*△0.43±0.24*△2.64±1.47 1.87±0.88*1.07±0.62*創(chuàng)面分泌物2.91±1.09 1.36±0.46*△0.51±0.26*△2.85±1.12 1.98±0.95*1.14±0.46*

2.2 兩組術后創(chuàng)面相對面積比較 見表3。研究結果顯示，兩組患者在術后第1天時，創(chuàng)面相對面積無明顯差異（P＞0.05）；在術后第7、14天時，觀察組患者創(chuàng)面相對面積顯著小于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組術后創(chuàng)面相對面積比較（cm2，±s）

表3 兩組術后創(chuàng)面相對面積比較（cm2，±s）

組別觀察組對照組n 45 45術后第1天10.19±2.58 10.73±3.67術后第7天6.78±2.17△8.95±2.34術后第14天3.62±1.86△6.15±2.04

2.3 兩組術后創(chuàng)面愈合情況比較 見表4。觀察組術后創(chuàng)面腐肉脫落時間、創(chuàng)面愈合時間均明顯短于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組術后創(chuàng)面愈合情況比較（d，±s）

表4 兩組術后創(chuàng)面愈合情況比較（d，±s）

注：與對照組比較，△P＜0.05。下同。

組別觀察組對照組n 45 45創(chuàng)面腐肉脫落時間6.16±2.14△4.52±1.27創(chuàng)面愈合時間27.31±5.26△21.69±4.35

2.4 兩組術后炎癥因子水平比較 見表5。兩組患者在術后第1天時，炎癥因子IL-6、CRP、TNF-α比較均無明顯差異（P＞0.05）；在術后第14天，兩組患者炎癥因子IL-6、CRP、TNF-α與術后第1天時比較明顯降低（P＜0.05）；組間比較，術后第14天時，觀察組炎癥因子IL-6、CRP、TNF-α低于對照組（P＜0.05）。

表5 兩組術后炎癥因子水平比較（±s）

表5 兩組術后炎癥因子水平比較（±s）

組別觀察組（n=63）對照組（n=63）時間術后第1天術后第14天術后第1天術后第14天IL-6（ng/L）39.81±11.37 10.41±3.47*△38.35±10.87 15.26±5.51*CRP（mg/L）9.47±3.23 3.38±1.62*△9.53±3.12 7.36±1.86*TNF-α（ng/L）178.87±34.52 91.21±14.48*△181.64±32.28 114.53±22.19*

2.5 兩組臨床療效比較 見表6。觀察組患者總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。

表6 兩組臨床療效比較（n）

3 討論

高位肛周膿腫是發(fā)生于肛提肌以上的肛管、直腸周圍組織的膿腫，若不及時治療，易潰破形成肛瘺，使得治療難度增加，嚴重可威脅患者生命健康［17］。目前，手術治療是首選的治療方法，但由于手術切口屬于污染切口，創(chuàng)傷性較大，給患者帶來很大的痛苦［18］。主要表現(xiàn)：術后創(chuàng)面開放，加之手術導致滲液增多，易發(fā)生創(chuàng)面感染，加重創(chuàng)面疼痛和水腫；手術損傷一定的神經及血管，血供減少，且炎癥因子增加發(fā)揮吞噬壞死組織，增加局部血氧消耗，導致創(chuàng)面缺血缺氧，影響愈合；換藥時刺激，或包扎過緊，影響血液循延緩傷口愈合［19］。故患者手術后，伴隨著較長的換藥、疼痛，影響生活質量。高錳酸鉀溶液是目前肛周膿腫術后常用的治療方法，但是其效果較為有限。因此，急需探索能夠加快患者創(chuàng)面愈合、減輕患者痛苦的治療方案。

肛周膿腫屬于中醫(yī)學“肛癰”范疇，對其描述最早見于《黃帝內經》“癰疽發(fā)于尻，名曰銳疽，其狀赤堅大，急治之，不治三十日死矣”。在《靈樞·癰瘍》中對其病機描述為“營衛(wèi)稽留于經脈之中，則血泣不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通，壅遏不得行，故熱，大熱不止，熱盛則肉腐，肉腐則為膿，故命曰癰”。即可能為熱毒、濕邪、血瘀等，或感染毒邪，熱盛則血聚應于肛門，導致本病的發(fā)生，最常見的證型為熱毒蘊結證［19］。如清代余景和在《外證醫(yī)案匯編·肛癰》中描述“肛癰者，即臟毒之類也，始起則為肛癰，潰后為痔漏，病名雖異，總不外乎醉飽入房，膏粱厚味，炙煿熱毒，負重奔走，勞碌不停，婦人生產努力，以上皆能氣陷阻滯，濕熱瘀毒下注，致生肛癰”。故在行膿腫切開引流術后，雖毒隨膿瀉，但術后仍當重視氣血調和，當以清熱解毒、活血散結為主要治療方案［20］。在本科臨床中，采用自擬消癰促愈方治療本病，方中以蒲公英、敗醬草、土茯苓為君藥，起清熱解毒、消腫排膿之功效；白及、乳香、沒藥為臣，收斂止血、消腫生??；苦參、浙貝母為臣，助君藥清熱燥濕、解毒涼血；當歸、川芎、延胡索為佐，助臣藥行氣活血止痛，促進氣血化生；皂角刺、大黃為佐，增強解毒排膿之功效，生甘草為使藥，起調和諸藥、解毒之效。全方共奏清熱解毒、消癰散結、活血生肌之功效。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，促炎因子TNF-α能夠促進多種炎癥因子的釋放加重創(chuàng)口的感染，IL-6促進原始細胞生長、分化，增強自然殺傷細胞的裂解，CRP對炎性反應的吞噬、感染防御有重要作用；而IL-6、CRP、TNF-α在健康人群中含量水平較低，在肛周膿腫患者中，通過應激性刺激，含量明顯增高，說明其通過介導炎癥反應參與肛周膿腫的發(fā)生、發(fā)展，與患者組織炎性水腫、疼痛有著密切關系［21-22］。

研究結果顯示，高位肛周膿腫患者手術后，使用消癰促愈方治療，在術后第7、14天時，觀察組患者創(chuàng)面相對面積、創(chuàng)面疼痛、分泌物、周圍組織水腫評分低于對照組，患者術后創(chuàng)面腐肉脫落時間、創(chuàng)面愈合時間明顯短于對照組；且在術后第14天時，兩組患者炎癥因子IL-6、CRP、TNF-α水平較前均降低，但觀察組患者明顯低于對照組。結果說明消癰促愈方對于高位肛周膿腫患者可減輕術后痛苦，促進創(chuàng)面愈合，減輕炎癥反應，提高臨床治療總有效率。