干擾素α注射對(duì)新型冠狀病毒感染輕癥或無癥狀者病毒核酸轉(zhuǎn)陰的療效初探

范文瀚，梁雪松，陳 怡，陳志輝 (海軍軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院感染科，上海 200433)

目前，仍無確切有效的抗病毒藥物被批準(zhǔn)或推薦用于治療新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)，已被批準(zhǔn)用于治療其他疾病的抗病毒藥物可能成為治療COVID-19的可選藥物。Ⅰ型干擾素(干擾素α、干擾素β)對(duì)RNA病毒具有廣譜的抗病毒活性，可作用于廣泛的細(xì)胞類型，誘導(dǎo)抗病毒反應(yīng)，并介導(dǎo)適應(yīng)性免疫反應(yīng)[1]。研究表明，干擾素誘導(dǎo)產(chǎn)生的IFITM家族蛋白可通過干擾病毒包膜與宿主膜融合，直接抑制多種包膜病毒的感染[2]，尤其是Ⅰ型干擾素誘導(dǎo)產(chǎn)生的Mx蛋白可廣泛抑制流感、埃博拉、麻疹等多種RNA病毒的初期復(fù)制[3-4]。干擾素給藥途徑主要分為皮下注射和霧化吸入，針對(duì)COVID-19的治療以霧化吸入報(bào)道較多，而皮下注射給藥的研究相對(duì)較少。目前，干擾素β治療COVID-19的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)報(bào)道相對(duì)較多，而干擾素α治療COVID-19的臨床證據(jù)極少，對(duì)干擾素抑制新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)的效果存在爭(zhēng)議。目前，由于國內(nèi)疫情日趨穩(wěn)定，境外輸入性病例呈上升趨勢(shì)，其中一部分為輕癥或無癥狀感染者，SARS-CoV-2核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間長，住院時(shí)間久，醫(yī)療資源占比高。因此，提高患者核酸短期轉(zhuǎn)陰率，縮短住院時(shí)間成為臨床診治的主要目標(biāo)。鑒于上述情況，海軍軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院感染科探索性地對(duì)1例輕癥及2例無癥狀COVID-19患者采用皮下注射干擾素α治療，詳細(xì)記錄其臨床資料，并對(duì)用藥安全性進(jìn)行了全面評(píng)估，為用干擾素治療COVID-19提供了參考依據(jù)。

1 病例資料

1.1 病例1 男性，47歲，體重70 kg，2021-02-26因發(fā)現(xiàn)SARS-CoV-2核酸陽性1 d，被收入本院感染科隔離病房?；颊哂?021-02-24乘坐飛機(jī)回國，回國前在境外檢測(cè)SARS-CoV-2核酸，結(jié)果為陰性，回國途中全程佩戴口罩，穿防護(hù)服。入境疫檢時(shí)，核酸檢測(cè)呈陽性?；颊邿o發(fā)熱，輕微咳嗽，伴輕度咽痛，入院診斷為“SARS-CoV-2感染(輕癥)”。病例1住院期間的重要臨床信息和治療時(shí)間軸見圖1。

圖1 病例1住院期間的重要臨床信息和治療時(shí)間軸T：體溫；HR：心率；BP：血壓；SaO2：血氧飽和度；WBC：白細(xì)胞計(jì)數(shù)；N：中性粒細(xì)胞占比；COVID-19：新型冠狀病毒肺炎

1.2 病例2 女性，32歲， 體重66 kg， 2021-03-17因發(fā)現(xiàn)SARS-CoV-2核酸陽性1 d，被收入本院感染科隔離病房。患者回國前曾多次于境外行SARS-CoV-2核酸檢測(cè)，結(jié)果均為陰性， 回國途中全程佩戴口罩， 穿防護(hù)服。 患者于2021-03-16下午14：00抵滬，行SARS-CoV-2核酸檢測(cè)，結(jié)果呈陽性?；颊邿o發(fā)熱，咳嗽、咽痛等臨床癥狀，入院診斷為“SARS-CoV-2感染(無癥狀)”。病例2住院期間的重要臨床信息和治療時(shí)間軸見圖2。

圖2 病例2住院期間的重要臨床信息和治療時(shí)間軸T：體溫；HR：心率；BP：血壓；SaO2：血氧飽和度；WBC：白細(xì)胞計(jì)數(shù)；N：中性粒細(xì)胞占比；COVID-19：新型冠狀病毒肺炎

1.3 病例3 女，42歲，體重68 kg。2021-03-17因發(fā)現(xiàn)SARS-CoV-2核酸陽性1 d，被收入本院感染科隔離病房?；颊呋貒霸啻斡诰惩庑蠸ARS-CoV-2核酸檢測(cè)，結(jié)果均為陰性，回國途中全程佩戴口罩，穿防護(hù)服。患者于2021-03-16下午14：00抵滬，行SARS-CoV-2核酸檢測(cè)，結(jié)果呈陽性?；颊邿o發(fā)熱、咳嗽、咽痛等臨床癥狀，入院診斷為“SARS-CoV-2感染(無癥狀)”?；颊咦≡浩陂g的重要臨床信息及治療時(shí)間軸與病例2基本相同。

3例患者均每1～2天采集一次鼻咽拭子及糞便，并進(jìn)行SARS-CoV-2的qRT-PCR檢測(cè)，直至獲得兩次陰性結(jié)果，并無其他臨床癥狀，才準(zhǔn)予出院。

2 文獻(xiàn)分析

2.1 干擾素治療嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS)和中東呼吸綜合征(MERS)的體內(nèi)外研究 干擾素在體外的抗病毒效力已得到部分證實(shí)。有研究顯示，從中藥提取物及純化物中進(jìn)行篩選，在體外與SARS冠狀病毒進(jìn)行了中和試驗(yàn)后，發(fā)現(xiàn)干擾素β-1a、利巴韋林、洛帕那韋、黃芩苷等均具有抗病毒活性[5]。CHAN等[6]從已知抗甲型流感病毒藥物的化學(xué)庫中進(jìn)行高通量篩選，評(píng)估了已鑒定的化合物、干擾素、奈非那韋和洛匹那韋的抗中東呼吸綜合征冠狀病毒(MERS-CoV)的活性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)干擾素具有明顯的體外抗MERS-CoV活性[6]。上述兩項(xiàng)研究均證實(shí)，干擾素在體外具有抗病毒活性。SARS流行期間，一項(xiàng)小樣本開放標(biāo)簽的研究共納入22例SARS患者，其中13例單獨(dú)使用皮質(zhì)類固醇，9例使用皮質(zhì)類固醇聯(lián)合干擾素α-1治療。結(jié)果顯示，皮質(zhì)類固醇組13例患者中，5例(38.5%)被轉(zhuǎn)至ICU，3例(23.1%)需要插管和機(jī)械通氣，1例(7.7%)死亡。 干擾素組9例患者中，3例(33.3%)轉(zhuǎn)入ICU，1例(11.1%)需插管和機(jī)械通氣，無死亡病例。干擾素組患者的治療時(shí)間縮短近50%，肺部炎癥改善中位時(shí)間也明顯縮短(4 dvs9 d，P=0.001)。

2.2 干擾素β皮下注射治療COVID-19 眾所周知，早期病毒介導(dǎo)的免疫抑制被認(rèn)為是SARS-CoV-2感染的獨(dú)有特征之一。新近的一項(xiàng)前瞻性體外研究中，研究者確定了SARS-CoV-2解旋酶(nsp13)、核外酶(nsp14)、核內(nèi)核酸酶(nsp15)以及輔助蛋白o(hù)rf6能有效抑制初級(jí)干擾素的產(chǎn)生和干擾素信號(hào)的傳遞，其中orf6的抑制作用最強(qiáng)[7]。自2019年底發(fā)現(xiàn)首例COVID-19病例以來，其病情進(jìn)展呈現(xiàn)出不同的模式。大多數(shù)患者肺部存在輕度或中度炎癥，5%～10%的患者病情發(fā)展為重癥，甚至急性呼吸衰竭。一項(xiàng)來自法國的研究根據(jù)肺部炎癥程度，納入了15例輕中度、17例重度及18例危重COVID-19患者，對(duì)其進(jìn)行了表型分析和標(biāo)準(zhǔn)化的全血轉(zhuǎn)錄組分析。由于干擾素β在抗病毒免疫中起到了至關(guān)重要的作用，因此該研究發(fā)現(xiàn)危重患者體內(nèi)干擾素α的表達(dá)顯著低于輕中度及重度患者，而所有感染患者體內(nèi)都無法檢測(cè)到干擾素β mRNA[8]。在臨床證據(jù)方面，一項(xiàng)來自WHO的動(dòng)態(tài)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和網(wǎng)狀薈萃分析納入了符合標(biāo)準(zhǔn)的35項(xiàng)研究，共涉及16 588例患者。結(jié)果顯示，干擾素β未降低COVID-19患者的病死率(OR=1.02，95%CI：0.70～1.32)[9]。另一項(xiàng)大規(guī)模的研究納入了30個(gè)國家405家醫(yī)院的11 330例患者，并將其隨機(jī)化分組，分別接受瑞德西韋、羥氯喹、匹洛那韋及干擾素治療。結(jié)果顯示，干擾素β治療組(n=2063)患者在病死率(RR=1.16，95%CI：0.96～1.39)、住院天數(shù)、機(jī)械通氣使用率等結(jié)局指標(biāo)方面均無臨床獲益。然而，部分小樣本研究顯示出干擾素的臨床獲益證據(jù)[10]。一項(xiàng)來自香港的小樣本隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)共納入86例非重癥COVID-19患者，將其分為干擾素組(用干擾素β-1b+洛匹那韋/利托那韋+利巴韋林治療)和無干擾素組(用洛匹那韋/利托那韋治療)。結(jié)果顯示，干擾素組患者的咽拭子轉(zhuǎn)陰的中位時(shí)間明顯短于無干擾素組(4 dvs8 d，P=0.001)[11]。

2.3 干擾素霧化吸入治療COVID-19 在哮喘和部分呼吸道病毒感染的患者中霧化吸入干擾素β已被證實(shí)可增強(qiáng)肺部對(duì)病毒的防御能力[12-13]。一項(xiàng)來自英國的隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照Ⅱ期試驗(yàn)共納入了101例有癥狀的COVID-19患者，將患者按1∶1比例隨機(jī)分為兩組。一組給予6 mU干擾素β霧化吸入，另一組給予等劑量安慰劑，治療周期為14 d。結(jié)果顯示，干擾素組患者的臨床癥狀改善幾率更大(OR=2.32，95%CI：1.07～5.04，P=0.033)[14]。此外，仍有報(bào)道顯示霧化吸入干擾素α治療的COVID-19患者在臨床中獲益。一項(xiàng)由同濟(jì)大學(xué)聯(lián)合醫(yī)院在疫情早期開展的回顧性隊(duì)列研究，納入77例COVID-19患者，按治療方案分為干擾素α霧化吸入治療組(n=7)、干擾素α霧化吸入聯(lián)合阿比多爾口服治療組(n=46)以及阿比多爾單藥治療組(n=24)。結(jié)果顯示，含干擾素α霧化吸入治療的53例患者下呼吸道病毒清除的中位時(shí)間為20.4 d，比阿比多爾單藥治療組縮短7 d(P=0.002)[15]。

2.4 對(duì)COVID-19無癥狀感染者病毒RNA的研究 SARS-CoV-2核酸陽性持續(xù)時(shí)間具有重要的臨床及流行病學(xué)意義，但目前針對(duì)無癥狀感染者SARS-CoV-2 RNA持續(xù)時(shí)間的系統(tǒng)性研究仍然較少。來自國內(nèi)的一項(xiàng)小樣本研究共納入未經(jīng)治療的SARS-CoV-2無癥狀感染者24例，每1～2天采集一次鼻咽拭子，并進(jìn)行SARS-CoV-2的qRT-PCR核酸檢測(cè)，直至獲得兩次陰性結(jié)果。SARS-CoV-2攜帶時(shí)間為(22.0±7.1) d，陽性RNA檢測(cè)周期為(7.9±3.5) d(攜帶時(shí)間為從暴露日至核酸檢測(cè)連續(xù)陰性第1天的間隔時(shí)間，檢測(cè)周期為從核酸檢測(cè)呈陽性的第1天至核酸檢測(cè)連續(xù)陰性第1天的間隔時(shí)間)[16]。另一項(xiàng)來自印度的研究顯示，44例未接受治療的SARS-CoV-2無癥狀感染者的核酸陽性持續(xù)中位時(shí)間為8.87 d(95%CI:7.65～10.27)，病毒持續(xù)時(shí)間的95百分位數(shù)為20.70 d(95%CI:16.08～28.20)[17]。

3 小 結(jié)

結(jié)合上述1例新型冠狀病毒感染輕癥及2例無癥狀感染者的干擾素α皮下注射治療過程及文獻(xiàn)分析，與多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)及隊(duì)列研究中COVID-19患者核酸轉(zhuǎn)陰的中位時(shí)間相比，本研究發(fā)現(xiàn)干擾素α皮下注射治療方案對(duì)于COVID-19輕癥或無癥狀感染者在縮短新型冠狀病毒核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間方面的收益不顯著，鼻咽拭子核酸轉(zhuǎn)陰中位時(shí)間為59 d。3例患者在干擾素治療過程中，均未出現(xiàn)明顯的藥品不良反應(yīng)。

本研究為皮下注射干擾素α治療新型冠狀病毒感染輕癥及無癥狀者的初步探索研究，不可避免地存在一定的局限性，包括以下幾個(gè)方面。(1)部分前期研究認(rèn)為，干擾素與洛匹那韋/利托那韋、利巴韋林等藥物可能存在協(xié)同抗病毒作用，但本研究考慮到收治的患者為輕癥及無癥狀者，且抗病毒藥物有潛在副反應(yīng)，因此未聯(lián)合用藥，可能影響抗病毒療效。(2)患者部分基線信息不具有可比性，如年齡、感染的確切時(shí)間、個(gè)體免疫狀態(tài)以及病毒變異等。(3)3例患者均為國外輸入性病例，不能排除變異病毒株的可能。(4)本研究納入病例數(shù)較少，故研究結(jié)果仍有待進(jìn)一步驗(yàn)證。