食管內(nèi)125I粒子鏈在晚期惡性上消化道狹窄合并進食困難的患者治療臨床效果研究

馬憲友 楊鵬 孫濤 王岳峰 楊雪峰 王輝 張為

摘要：目的應(yīng)用125I食管內(nèi)粒子鏈治療晚期惡性上消化道狹窄合并進食困難的療效觀察。方法對17例晚期惡性上消化道狹窄患者行食管內(nèi)125I 粒子鏈內(nèi)放療，術(shù)前均只能進全流食，并有嘔吐，均不能手術(shù)治療，觀察上消化道狹窄緩解情況。結(jié)果經(jīng)鼻置入125I 粒子鏈并調(diào)整在合適位置，技術(shù)成功率100%。術(shù)后約2周開始起效，狹窄及進食困難逐漸好轉(zhuǎn)，術(shù)后兩個月拔除粒子鏈，上消化道透視顯示狹窄明顯改善。隨訪2-18月，15例食明顯改善，2例改善不明顯，1例在6個月時再次出現(xiàn)食管狹窄再次置入粒子鏈，1例在7個月時再次狹窄置入粒子鏈，進食困難有所緩解，但是效果均不如第一次，治療有效率88.24%（15/17）;隨訪期間未出現(xiàn)粒子鏈斷裂、移位、食管周圍臟器損傷及食管、胃、腸穿孔等并發(fā)癥。結(jié)論125I食管內(nèi)粒子鏈治療治療晚期惡性上消化道狹窄合并進食困難安全有效，簡便易學(xué)，創(chuàng)傷小。

關(guān)鍵詞：125I粒子鏈;惡性上消化道狹窄;進食困難

【中圖分類號】R4 ? ? ? ? ? ? 【文獻標(biāo)識碼】A ? ? ? ? ? ? 【文章編號】2107-2306（2021）09--01

我國為世界上食管癌高發(fā)國家之一，根據(jù)癌癥中心統(tǒng)計每年新發(fā)病例約為26萬，大多數(shù)惡性食管狹窄患者常伴有進食困難。而對于失去外科手術(shù)機會的賁門癌、食管癌及賁門胃底癌術(shù)后等晚期胸部惡性腫瘤的患者，傳統(tǒng)治療手段包括：外放射治療、長期留置胃腸管、靜脈營養(yǎng)、食管內(nèi)支架等等，但其臨床效果往往不佳。而在這其中長期留置胃腸管進行腸內(nèi)營養(yǎng)是最常用的無創(chuàng)方法，但是護理困難。放射性125I粒子近距離放療治療惡性腫瘤已經(jīng)普遍應(yīng)用，取得了很好的臨床效果。國內(nèi)在張福君教授和王俊杰教授的帶領(lǐng)下，放射性125I粒子治療發(fā)展良好，并出現(xiàn)了多項世界首創(chuàng)的技術(shù)方法和治療模式。比如3D共面模板的使用，腔道內(nèi)粒子鏈?zhǔn)褂?，扇面TPS計劃系統(tǒng)的開發(fā)等，目前已經(jīng)應(yīng)用于包括肺癌、食管癌、前列腺癌、肝癌等在內(nèi)的幾乎所有的實體惡性腫瘤治療中。因此，對于晚期惡性上消化道狹窄合并進食困難的患者來說，探討應(yīng)用一種微創(chuàng)的治療技術(shù)進而達到基本正常進食的方法顯得尤為重要。本研究應(yīng)用頂端封閉的細(xì)軟膠管制成125I 粒子鏈?zhǔn)彻軆?nèi)置入放療，治療惡性上消化道狹窄合并進食困難的患者17例，現(xiàn)報道如下。

一、資料與方法

1 資料：我科2016年-2021年診治的惡性上消化道狹窄合并吞咽困難患者共17例，女性1例，男性16例。年齡為44-82歲。胃底賁門癌術(shù)后吻合口復(fù)發(fā)1例，食管癌16例（其中上段局部晚期食管癌14例，食管癌合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移2例），治療前均重度進食困難（吞咽困難III-IV級），并有進食后嘔吐。均不能手術(shù)治療。腫瘤最大直徑1.90-5.10cm，平均（3.67±0.82cm）;按Neuhaus吞咽困難分級，17例中4例III級，13例IV級。

2 方法：

（1）判斷狹窄長度 ?所有患者胃鏡下已確定狹窄起始位置，再結(jié)合上消化道造影或胸部CT測量狹窄長度。

（2））125I粒子鏈的制作及置入 ?放射性125I 粒子塞入內(nèi)徑約1mm的細(xì)軟頂端封閉的膠管內(nèi)，保證粒子按長軸方向依次直線排列，末端放入折彎約15-20°長約2cm的光滑金屬絲將粒子封閉固定在導(dǎo)管內(nèi)制成粒子鏈載體[1]。由于是在食管、胃、腸內(nèi)照射，不能根據(jù)TPS系統(tǒng)計算布源，只能根據(jù)狹窄長度計算粒子數(shù)，粒子鏈長度以超過病變兩端各1-2cm為宜。粒子鏈導(dǎo)管外涂石蠟油后通過鼻腔置入食管內(nèi)，置入長度以胃鏡下距門齒的距離+3cm為粒子鏈近端位置。

（3）粒子鏈導(dǎo)管的定位及固定 ?在泛影葡胺造影下調(diào)整定位粒子鏈在狹窄位置，粒子鏈兩端均超過狹窄處1-2cm，將膠管在鼻孔處粘貼膠帶做成標(biāo)記固定。將導(dǎo)管鼻腔外留長約10cm后應(yīng)用體表導(dǎo)管固定裝置L1先在患者鼻部固定，再用皓程一次性導(dǎo)管固定裝置在面頰處再次固定，防止移動。

3評價指標(biāo)及隨訪：

以125I粒子鏈順利置入食管腫瘤區(qū)為技術(shù)成功，手術(shù)時間為制作粒子鏈和經(jīng)鼻置入粒子鏈所用時間。術(shù)后6-8周行食管造影、胸部CT，并重復(fù)進行Neuhaus吞咽困難分級。食管造影顯示造影劑順利通過腫瘤區(qū)域，且患者恢復(fù)經(jīng)口進食為臨床治療成功。根據(jù)胸部CT評估食管腫瘤直徑，采用實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)（modified response ?evaluation criteria in solid tumors，mRECIST）評價腫瘤控制情況，局部控制率（local control rate，LCR）=完全緩解率（complete remission rate，CRR）+部分緩解率（partial remission rate，PRR）。記錄技術(shù)成功率、臨床治療成功率、術(shù)后并發(fā)癥及放射線核素有無脫落。

4統(tǒng)計學(xué)分析：

采用SPSS17.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料表示，采用配對t檢驗比較;分級資料采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、 結(jié)果

17例患者置入125I 粒子鏈均成功，技術(shù)成功率100%（17/17），無副損傷。術(shù)后2-5天出院。術(shù)后2-3周復(fù)查，兩個月拔除粒子鏈。15例術(shù)后可以進普食，治療成功率88.24%，上消化道造影狹窄明顯減輕，兩例進食困難緩解不明顯。1例在6個月時再次出現(xiàn)食管狹窄再次置入粒子鏈，1例在7個月時再次狹窄置入粒子鏈，進食困難有所緩解，但是效果均不如第一次。14例患者有輕度鼻咽部不適及異物感;3例患者出現(xiàn)乏力;隨訪期間未出現(xiàn)導(dǎo)管斷裂、移位、核素脫落、食管周圍臟器損傷及食管、胃、腸穿孔等相關(guān)并發(fā)癥。患者均死于惡性腫瘤導(dǎo)致的全身衰竭。

術(shù)后6-8周CRR為11.76%（2/17），PRR為76.47%（13/17），腫瘤LCR為88.24%（15/17），其余兩例病灶未見明顯變化。腫瘤最大徑1.0-3.78cm，平均（2.39±0.46），較術(shù)前縮小（t=5.61，P<0.01）。Neuhaus吞咽困難分級10例0級，5例I級，2例III級，吞咽困難級別較術(shù)前降低（t=8.95，P<0.01）

三、討論

在以往的晚期食管癌臨床治療手段中，外放射治療是首選的方法，但放射性肺炎、食管瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率居高不下。粒子食管支架及食管支架就成為了又一個重要手段，但有時應(yīng)慎重使用：腫瘤位置過高或者過低;置人后壓迫氣管出現(xiàn)呼吸困難等嚴(yán)重并發(fā)癥;身體狀態(tài)較差，不能耐受食管支架手術(shù)[2]。上述患者只能選擇長期留置胃腸管、胃造瘺或者長期靜脈營養(yǎng)等方法，長期留置胃腸管功能單一、不能治療腫瘤;胃造瘺為有創(chuàng)操作，護理困難;靜脈營養(yǎng)有營養(yǎng)欠全面、費用高、護理困難等缺點，不適合長期應(yīng)用。常規(guī)的食管內(nèi)支架一般維持時間只有幾個月，植入后支架再梗阻處理困難。新型附帶125I粒子的食管支架仍舊存在操作復(fù)雜、費用高、再次梗阻等問題。惡性上消化道狹窄進食困難治療能否簡捷有效，同時注重有效的抗腫瘤治療及恢復(fù)正常進食，是個難題。本研究將17例患者經(jīng)過食管內(nèi)粒子鏈近距離放療，取得了很好的療效。

我國食管癌患者以鱗癌為主，對放療較為敏感。王旭杰等應(yīng)用載125I 粒子鏈治療了11例晚期食管癌患者伴有進食困難，術(shù)后進食困難均改善，生存質(zhì)量明顯提高，甚至有的患者獲得外科手術(shù)的機會，均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，結(jié)果提示載125I粒子鏈胃腸管留置治療晚期食管癌的效果較好[3]。焦德超等制作的攜帶125I 粒子鏈的鼻飼營養(yǎng)管可同時實現(xiàn)胃腸營養(yǎng)和近距離放療，用于治療食管惡性腫瘤合并Ⅳ級吞咽困難患者安全有效[4]。

結(jié)合上述研究結(jié)果，本研究將125I粒子按長軸方向依次直線排列塞入細(xì)軟頂端封閉的膠管內(nèi)制成粒子鏈，在DSA機引導(dǎo)下將粒子鏈置于狹窄位置，對狹窄部位進行持續(xù)照射，約2周開始起效，狹窄及進食困難逐漸緩解，粒子鏈長度超過狹窄兩端各1-2cm，防止患者吞咽時粒子鏈位置上下移動而導(dǎo)致病變兩端照射不完全;治療時間設(shè)定為兩個月，確保病灶得到足夠的照射劑量。粒子鏈導(dǎo)管外徑外徑不到2mm，仍可進食。17例隨訪4～18個月，15進食困難明顯改善，2例狹窄緩解不明顯，考慮為腫瘤過大而導(dǎo)致療效差。后均死于疾病進展全身衰竭。本研究選用的細(xì)軟頂端封閉的膠管軟硬適中，無側(cè)孔，內(nèi)徑1mm保證粒子按長軸方向直線排列，粒子末端放入金屬絲折彎保證粒子不會移動及脫出，外涂石蠟油后能夠順利置入。本研究采用的L1體表導(dǎo)管固定裝置及一次性導(dǎo)管固定裝置使粒子鏈固定牢靠，有效防止粒子導(dǎo)管移動。置入長度以胃鏡下距門齒的距離+3cm為粒子鏈近端位置，簡單準(zhǔn)確。粒子鏈拔除的時間理論上應(yīng)等到射線完全衰退后再拔除，但因心理負(fù)擔(dān)重或感覺不適等因素，根據(jù)125I粒子衰減特性[5]，在置入后2個月后已經(jīng)起到了療效，可以拔除。根據(jù)狹窄長度計算粒子鏈長度，計量學(xué)上不夠精確，雖然粒子鏈超出病變兩端各1-2cm，但是相關(guān)研究顯示125I 粒子發(fā)射的γ射線及X射線有效照射距離約為2cm，對正常粘膜組織的損傷很小，未觀察到正常食管損傷形成食管瘺的并發(fā)癥[6]。本研究中大多數(shù)患者狹窄緩解證明125I 粒子鏈起到了肯定的抗腫瘤效果，其療效明顯好于既往常規(guī)方法，并且簡便易行?；颊呤孢m度好，并且無需特殊護理。但晚期惡性上消化道狹窄合并進食困難仍然是臨床難題，本研究還處于起始階段，病例少，隨訪時間短，需要積累更多病例并且開展多中心隨機對照進一步研究。

參考文獻：

[1] 馬憲友，石磊，楊鵬，等.特制食管內(nèi)125I粒子鏈治療晚期胸部惡性腫瘤導(dǎo)致進食困難臨床研究[J]. 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報， 2017，51（5）：461-463

[2] 鹿博，吳明波，吳萍， 等. 125I 粒子食管支架治療食管癌術(shù)后食管再狹窄的療效與安全性 [J]. 中華放射學(xué)雜志， 2014，48（4）：311-315

[3] 王旭杰，王梓函，程楷，等.載125I粒子鏈胃腸管長期留置治療晚期食管癌的效果[J]. 中國介入影像及治療學(xué)雜志， 2019，16（11）：645-648

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[5] 王俊杰， 唐勁天， 黎 功.放射性粒子組織間近距離治療腫瘤[M].北京：北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2001：18-22

[6] 孫常波， 呂 賓，包海標(biāo)， 等. 125I 粒子覆膜支架對正常兔食管組織的放射性損傷的實驗研究 [J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志， 2008，25（6）：366-369

基金項目：黑龍江省衛(wèi)生健康委課題（編號2019-360）