慢性乙型肝炎病毒攜帶者肝纖維化的相關(guān)因素分析

朱 琪，劉銀環(huán)，程變巧，鄭長濤，李雪芳，黃少楓，陳小蘭，廖 潔

(1.廈門大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院，福建 福州 350007；2.青島市第六人民醫(yī)院，山東 青島 266033；3.福建中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350122)

肝纖維化程度是各種慢性肝病嚴(yán)重程度及預(yù)后的重要預(yù)測指標(biāo)[1]，而高病毒載量的乙型肝炎病毒(HBV)攜帶者可進(jìn)展為肝纖維化.根據(jù)現(xiàn)有資料，慢性HBV攜帶者多為處于免疫耐受期的慢性HBV感染者，無明顯肝癌家族史及肝組織學(xué)改變者不建議抗病毒治療[2]；而在臨床實(shí)踐過程中，發(fā)現(xiàn)部分慢性HBV攜帶者在持續(xù)肝功能正常的情況下仍會(huì)進(jìn)展為顯著肝纖維化.

本研究為一項(xiàng)橫斷面研究，通過臨床觀察慢性HBV攜帶者，并對該類患者的性別、年齡、HBV DNA載量、乙肝表面抗原(HBsAg)、乙肝e抗原(HBeAg)和FibroScan瞬時(shí)彈性掃描儀中肝硬度(LSM)值進(jìn)行相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)其進(jìn)展為肝纖維化的相關(guān)危險(xiǎn)因素并構(gòu)建合理的模型，以期為該類患者的隨訪管理和適時(shí)干預(yù)提供臨床指導(dǎo).

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料

本研究病例為2018年6月至2019年12月期間就診于廈門大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院肝膽內(nèi)科的慢性HBV攜帶者239例，年齡在(39.57±12.43)歲，臨床隨訪均嚴(yán)格符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病分會(huì)制定的慢性HBV攜帶者診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并應(yīng)用FibroScan瞬時(shí)彈性掃描儀(型號(hào)FIBROSCAN502，法國ECHOSENS公司)檢測得LSM值.LSM值所對應(yīng)的肝纖維化分期(Metavir分期)參照文獻(xiàn)[4]，LSM值≥7.5 kPa 即為發(fā)生顯著肝纖維化.有肝癌、肝衰竭、肝性腦病、消化道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥以及其他原因引起的肝纖維化者，或合并有嚴(yán)重的原發(fā)性疾病，如心腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌、造血系統(tǒng)、腫瘤及精神異常疾病者除外.本研究采用的臨床資料已通過廈門大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(審批號(hào)2020-118).

1.2 研究方法

1.2.1 LSM值的檢測

由專人用FibroScan瞬時(shí)彈性掃描儀檢測.患者仰臥，右手放在頭后，右上肢充分外展，暴露肝右葉區(qū)的肋間隙.于右側(cè)腋前線和腋中線的第7和第8肋間隙分別進(jìn)行10次有效測量，取中位數(shù)作為LSM值.

1.2.2 記錄臨床資料

記錄患者的血清HBV DNA載量、年齡、性別、HBsAg滴度、HBeAg滴度(以樣本吸光度值與臨界值之比(S/CO)表示，S/CO≥1的血清學(xué)狀態(tài)為HBeAg陽性，S/CO<1的為陰性)和肝纖維化分期.

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果與分析

2.1 慢性HBV攜帶者的基本特征

239例慢性HBV攜帶者的基本特征數(shù)據(jù)資料見表1：其中男性占61.09%，女性占38.91%，年齡在(39.57±12.43)歲；未發(fā)生顯著肝纖維化的占45.19%，發(fā)生顯著肝纖維化的占54.81%，其中有16.32%(39例)患者進(jìn)展為肝硬化(Metavir分期為F4期,LSM值≥11 kPa).

表1 239例慢性HBV攜帶者的基本特征

2.2 慢性HBV攜帶者與顯著肝纖維化影響因素的單因素回歸分析

表2 慢性HBV攜帶者與肝纖維化影響因素的單因素回歸分析

2.3 慢性HBV攜帶者與顯著肝纖維化影響因素的多因素回歸分析

對單因素分析中p<0.05的自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果見表3.變量X1、X2和X4的系數(shù)均為正數(shù)，OR均大于1，提示血清HBV DNA載量增加、年齡增大和HBsAg水平升高為慢性HBV攜帶者發(fā)生肝纖維化的危險(xiǎn)因素；性別為女性和HBeAg陽性是慢性HBV攜帶者發(fā)生肝纖維化的保護(hù)因素.采用向前法篩選變量，結(jié)果得出HBV DNA載量、年齡、性別、HBsAg滴度和HBeAg陽性5個(gè)變量用于回歸模型的擬合.

表3 慢性HBV攜帶者與顯著肝纖維化影響因素的多因素回歸分析

2.4 初步構(gòu)建慢性HBV攜帶者肝纖維化影響因素的Logistic回歸模型

根據(jù)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果篩選有意義的變量，建立危險(xiǎn)因素Logistic回歸模型P=eS/(1+eS)，S=-5.258+1.807X1+0.749X2-1.154X3+0.219X4-0.124X5，將慢性HBV攜帶者的信息代入該模型可計(jì)算得P值.

2.4.1 影響因素Logistic回歸模型臨界點(diǎn)的確定

采取ROC曲線評價(jià)并確定臨界點(diǎn).利用所構(gòu)建的影響因素Logistic回歸模型對239例研究對象進(jìn)行回代檢驗(yàn)，發(fā)生肝纖維化組的預(yù)測值為0.912±2.037，未纖維化組的預(yù)測值為-1.066±2.566，兩組預(yù)測值經(jīng)t-檢驗(yàn)差異顯著(p=0.037<0.05).根據(jù)上述回歸方程得到239例慢性HBV攜帶者發(fā)病概率預(yù)測值并繪制ROC曲線(圖1).ROC曲線上越靠近左上方的點(diǎn)，其對應(yīng)的靈敏度和特異度越大，曲線上最靠近左上方的點(diǎn)所對應(yīng)的靈敏度和特異度分別為92.5% 和82.4%，Youden指數(shù)為0.549，該點(diǎn)所對應(yīng)的P值為0.528，即為最佳臨界值.

圖1 影響因素Logistic回歸模型的ROC曲線

2.4.2 影響因素Logistic回歸模型的評價(jià)

所建立的慢性HBV攜帶者進(jìn)展為肝纖維化影響因素Logistic回歸模型，其ROC曲線下面積(AUC)為0.842，標(biāo)準(zhǔn)誤為0.037，p=0.008<0.05，95%CI為0.528～0.872.Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗(yàn)p=0.123>0.1，表明該回歸方程的擬合度好.

3 討 論

我國疾病預(yù)防控制中心2016年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，目前我國的社區(qū)人員中，在就診的HBV攜帶者和慢性乙肝患者中僅有51.2%能做到每年至少1次體檢[5]；同時(shí)日常體檢中生化指標(biāo)和影像學(xué)可能無法真實(shí)地反映早期肝纖維化變化，不利于慢性HBV攜帶者的臨床隨訪.診斷肝纖維化及分期的金指標(biāo)是肝臟穿刺活檢[6]，但其具有創(chuàng)傷性，且存在假陰性率較高及不能動(dòng)態(tài)觀察等不足，臨床實(shí)際操作也較困難.FibroScan瞬時(shí)彈性檢測用于觀察患者的肝纖維化程度，其在無創(chuàng)性和可動(dòng)態(tài)觀察上具有一定優(yōu)勢[7-8].本研究通過對239例慢性HBV攜帶者進(jìn)行FibroScan肝纖維化瞬時(shí)彈性檢測，結(jié)果顯示肝纖維化Metavir分期≥F2期的患者占54.81%(131例)，其中甚至有16.31%(39例)的患者發(fā)生肝硬化.國內(nèi)其他研究[9]通過對442例慢性HBV攜帶者進(jìn)行肝穿活檢，依據(jù)肝臟組織學(xué)變化確定肝纖維化分級分期，≥G2S2期的患者占56.56%，肝硬化患者占20.14%.本研究結(jié)果與國內(nèi)部分利用肝穿刺活檢研究慢性HBV攜帶者肝纖維化程度的結(jié)果基本相符.肝功能及傳統(tǒng)的影像學(xué)檢查并不能很全面地反映肝纖維化程度，而FibroScan瞬時(shí)彈性檢測在準(zhǔn)確性和無創(chuàng)性方面均有較大的優(yōu)勢，可以在臨床隨訪中提供有利的診斷支持.

HBV感染后，長期和反復(fù)的肝組織炎癥會(huì)刺激肝臟星狀細(xì)胞活化、增殖，誘導(dǎo)肝纖維化的發(fā)生，且病程越長肝纖維化程度越重.本研究顯示年齡與慢性HBV攜帶者與肝纖維化呈正相關(guān)，這與已有研究[9]通過對442例≥40歲的慢性HBV攜帶者肝穿刺活檢，發(fā)現(xiàn)慢性HBV的病史長短與肝纖維化程度存在一定相關(guān)性一致.另有研究[10]對459例慢性HBV攜帶者肝穿刺檢查，發(fā)現(xiàn)慢性HBV攜帶者肝組織炎癥活動(dòng)度、纖維化程度隨年齡增長而逐漸加重.可見年齡在一定程度上可以反映HBV攜帶者的病程.本研究表明血清HBV DNA載量與慢性HBV攜帶者進(jìn)展為肝纖維化呈正相關(guān).另有相關(guān)研究[11-13]對慢性HBV攜帶者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)較高的HBV共價(jià)閉合環(huán)狀DNA(cccDNA)水平可能增加肝臟炎癥的風(fēng)險(xiǎn).HBsAg作為診斷HBV感染最重要的病毒標(biāo)志物，可間接反映肝細(xì)胞病毒復(fù)制的活躍程度，但關(guān)于血清HBsAg水平用于評估HBV攜帶者肝臟炎癥及肝纖維的研究較少.本研究發(fā)現(xiàn)血清HBsAg水平與顯著肝纖維化呈正相關(guān).Lee等[14]對406例未進(jìn)行抗病毒治療的慢性乙型肝炎患者進(jìn)行研究，也證實(shí)血清HBsAg水平和肝纖維化嚴(yán)重程度呈正相關(guān)(r=0.43，p<0.001).上述結(jié)果都說明HBV感染者隨著血清中HBsAg水平的升高，肝纖維化程度會(huì)升高，這對臨床具有較好的預(yù)測價(jià)值.本研究發(fā)現(xiàn)在發(fā)生顯著肝纖維化患者中，HBeAg陽性是HBV攜帶者進(jìn)展為肝纖維化的保護(hù)因素，HBeAg陰性是肝纖維化的危險(xiǎn)因素(r=-0.008，p=0.048).雖然HBeAg陰性的慢性HBV攜帶者中免疫耐受期患者通常是無癥狀的，肝組織無明顯異常或輕度炎癥壞死，無或僅有緩慢肝纖維化進(jìn)展[15]，但在一項(xiàng)683例關(guān)于HBeAg狀態(tài)與慢性乙型肝炎肝纖維化的相關(guān)性研究表明，HBeAg陰性是顯著肝纖維化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(p=0.01)[16].慢性HBV感染后發(fā)生發(fā)展的比例呈現(xiàn)男性明顯高于女性，可能與長期大量飲酒、不規(guī)律飲食、經(jīng)常熬夜及較大工作壓力等影響下的男性多于女性有關(guān)[17]；但更多學(xué)者認(rèn)為與HBV感染者的雌激素水平相關(guān)[18-20].本研究結(jié)果顯示在發(fā)生顯著肝纖維化的患者中，性別為女性是其保護(hù)因素，而男性是危險(xiǎn)因素(r=-0.858,p=0.002)，與大部分研究結(jié)果相符.綜上所述，年齡以及作為病毒復(fù)制指標(biāo)的血清HBV DNA載量、HBsAg滴度和HBeAg血清學(xué)狀態(tài)是可能納入慢性HBV攜帶者轉(zhuǎn)歸的影響因素.而關(guān)于性別對慢性HBV攜帶者預(yù)后轉(zhuǎn)歸的影響，目前尚不明確.另有研究[21]對160例中年慢性HBV攜帶者的病理結(jié)果進(jìn)行臨床觀察，發(fā)現(xiàn)性別對慢性HBV攜帶者的肝纖維化程度并無影響.造成此差異的原因可能是由于納入過程中產(chǎn)生抽樣誤差，不能代表整個(gè)患者群體的基本特征；但不排除男性患者在吸煙、飲酒、工作壓力等因素作用下影響疾病進(jìn)展的可能.

因此，雖然慢性HBV攜帶者進(jìn)展為肝纖維化的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，但對其早期診斷并及時(shí)干預(yù)日趨重視.HBV感染者的各因素對肝纖維化的影響情況不一，需要進(jìn)一步研究考證.