自擬益腎逐瘀湯對(duì)人工流產(chǎn)術(shù)后子宮復(fù)舊干預(yù)的效果觀察

韓變利，董鸝蕓，惠雪蓮

（西安市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710000）指導(dǎo) 張曉峰

人工流產(chǎn)術(shù)簡(jiǎn)稱人流術(shù)，是指妊娠14周內(nèi)，因意外妊娠、優(yōu)生或疾病等原因而采用手術(shù)方法終止妊娠；按照受孕時(shí)間的長(zhǎng)短，可分別采取負(fù)壓吸引術(shù)（孕6～10周）和鉗刮術(shù)（孕11～14周）［1］。人工流產(chǎn)術(shù)作為避孕失敗的補(bǔ)救措施之一［2］，中國(guó)每年約為1 300萬(wàn)人次行人工流產(chǎn)術(shù)，其中90%為早期人流［3］。人流術(shù)雖然操作簡(jiǎn)單卻會(huì)引起各種術(shù)后近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥，有研究表明人工流產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)到了11.26%［4］。故術(shù)后進(jìn)一步藥物干預(yù)減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)子宮的復(fù)舊是醫(yī)務(wù)工作者的努力目標(biāo)。子宮在胎盤娩出后逐漸恢復(fù)至未孕前狀態(tài)的過(guò)程，稱為子宮復(fù)舊，主要包括子宮體肌纖維縮復(fù)和子宮內(nèi)膜修復(fù)再生。筆者自擬益腎逐瘀湯用于人工流產(chǎn)術(shù)后患者，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 觀察病例為2018年1月10日至10月10日來(lái)西安市中醫(yī)醫(yī)院婦科門診要求終止妊娠并行人工流產(chǎn)術(shù)的患者，共90例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分成2組。試驗(yàn)組45例，年齡21～32（26.6±5.5）歲，孕7～10（8.6±1.1）周；對(duì)照組45例，年齡22～34（27.0±5.6）歲，孕6～10（8.4±1.3）周。兩組年齡、孕周等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡18～35歲、未產(chǎn)未育、確診為宮內(nèi)早孕患者。②停經(jīng)時(shí)間為6～10周；結(jié)合B超推算孕周在6～10周。③平素月經(jīng)周期及經(jīng)期規(guī)則（5～7天/28～35天），經(jīng)量正常，無(wú)痛經(jīng)，無(wú)經(jīng)間期出血。④自愿要求行無(wú)痛人工流產(chǎn)終止妊娠者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有不良妊娠史者，如異位妊娠史、胚胎發(fā)育不良史、自然流產(chǎn)史等。②帶環(huán)受孕者。③有先兆流產(chǎn)癥狀如腰酸、腹痛、陰道流血者。④輔助檢查提示胚胎停育者。⑤生殖器官器質(zhì)性異?；虿∽冋?，如雙子宮、子宮肌瘤等。⑥患有生殖系統(tǒng)炎癥者，如細(xì)菌性陰道病、念珠菌性陰道炎等。⑦合并心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等危急重癥疾病者。⑧手術(shù)當(dāng)日兩次體溫均高于37.5℃者。⑨行人工流產(chǎn)術(shù)同時(shí)行其他手術(shù)操作者，如宮頸息肉摘除術(shù)等。

2 方 法

2.1 干預(yù)方法 選取的90例均填寫(xiě)人工流產(chǎn)登記表，做好術(shù)前各項(xiàng)檢查，術(shù)前做好心理護(hù)理，讓患者了解病情，放松心情，配合手術(shù)。無(wú)痛人流操作過(guò)程：請(qǐng)麻醉醫(yī)師評(píng)估，排除麻醉禁忌證，術(shù)前1小時(shí)陰道放置米索前列醇0.2 mg軟化宮頸，靜脈麻醉達(dá)成后采用自動(dòng)負(fù)壓吸引器6～7號(hào)吸頭，使用負(fù)壓400～500 mmHg［5］。手術(shù)過(guò)程均嚴(yán)格按照無(wú)菌原則和操作規(guī)程進(jìn)行。人工流產(chǎn)術(shù)操作由手術(shù)室固定的一個(gè)醫(yī)師執(zhí)行，以消除因個(gè)人技術(shù)因素對(duì)手術(shù)觀察指標(biāo)的影響。術(shù)后試驗(yàn)組選用自擬益腎逐瘀方（免煎顆粒）：續(xù)斷15 g，杜仲15 g，川牛膝15 g，益母草20 g，茜草12 g，馬齒莧15 g，當(dāng)歸12 g，川芎10 g，香附10 g，炒枳殼15 g，黨參15 g，炒白術(shù)15 g。惡心、干嘔明顯，舌苔厚膩者，加姜半夏12 g，陳皮10 g；若下腹刺痛明顯，舌暗紅，有瘀斑者加蒲黃12 g，延胡索10 g。共14劑；每天1劑，400 ml水沖，早晚溫服。術(shù)后對(duì)照組不予藥物干預(yù)。

2.2 觀察指標(biāo) 術(shù)后14 d觀察術(shù)后陰道出血時(shí)間及子宮內(nèi)膜，隨訪月經(jīng)來(lái)潮情況。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 17.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 治療結(jié)果

3.1 兩組術(shù)后陰道流血時(shí)間比較 納入的90例患者人流術(shù)中有1例出現(xiàn)輕型人流綜合征，經(jīng)阿托品治療后好轉(zhuǎn)。兩組術(shù)后陰道流血量均較月經(jīng)量少，故只進(jìn)行陰道流血時(shí)間比較。試驗(yàn)組陰道流血2～5（2.84±1.03）d，對(duì)照組陰道流血4～8（5.01±1.77）d，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.784，P＜0.05）。表明試驗(yàn)組人工流產(chǎn)術(shù)后中藥干預(yù)可以明顯縮短術(shù)后陰道流血時(shí)間。

3.2 兩組術(shù)后子宮內(nèi)膜厚度、回聲均勻度情況比較 見(jiàn)表1。結(jié)果顯示，對(duì)照組內(nèi)膜均勻者占66.7%，試驗(yàn)組內(nèi)膜均勻者占93.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組子宮內(nèi)膜厚度大于試驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明試驗(yàn)組人工流產(chǎn)術(shù)后中藥干預(yù)對(duì)子宮內(nèi)膜的恢復(fù)起到了促進(jìn)作用。

表1 兩組術(shù)后子宮內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜回聲均勻度比較

3.3 兩組月經(jīng)來(lái)潮情況比較 對(duì)照組3例人流術(shù)后月經(jīng)40天未來(lái)潮，復(fù)查B超提示宮腔內(nèi)不均質(zhì)稍強(qiáng)回聲，且有少許血流信號(hào)。試驗(yàn)組1例復(fù)查B超提示宮腔內(nèi)稍強(qiáng)回聲，未見(jiàn)血流信號(hào)?？紤]殘留組織物均較小，經(jīng)與患者溝通后，予中藥結(jié)合米非司酮片治療。故后續(xù)統(tǒng)計(jì)此4例予以剔除。結(jié)果見(jiàn)表2。術(shù)后共隨訪3個(gè)月，86例月經(jīng)均可如期來(lái)潮，未出現(xiàn)盆腔炎、子宮粘連等并發(fā)癥。

表2 術(shù)后兩組月經(jīng)來(lái)潮情況比較（d，x±s）

由表2可知，術(shù)后月經(jīng)來(lái)潮的時(shí)間，對(duì)照組晚于試驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組經(jīng)期短于試驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組月經(jīng)期均在正常范圍內(nèi)。表明人工流產(chǎn)術(shù)后中藥干預(yù)可縮短月經(jīng)首次來(lái)潮時(shí)間。

4 討 論

近年我國(guó)的人工流產(chǎn)總?cè)舜尉痈卟幌拢黧w人群呈現(xiàn)年輕化。但無(wú)痛人流對(duì)女性身心帶來(lái)很大傷害，人流術(shù)有諸多的并發(fā)癥，如盆腔炎、月經(jīng)改變、不孕等困擾著眾多人流術(shù)后的女性［6］。這就使醫(yī)務(wù)工作者不得不致力于探索更好的方法，以有效預(yù)防人工流產(chǎn)術(shù)后帶來(lái)的并發(fā)癥。很多醫(yī)者嘗試在人工流產(chǎn)術(shù)后給予口服避孕藥或雌孕激素形成人工周期，以達(dá)到保護(hù)、轉(zhuǎn)化子宮內(nèi)膜，促進(jìn)術(shù)后子宮恢復(fù)的目的［7］。如陶君紅等［8］研究發(fā)現(xiàn)屈螺酮炔雌醇片用于人流產(chǎn)術(shù)后可減少術(shù)后并發(fā)癥，療效確切且安全。但目前在臨床上尚未得到推廣應(yīng)用。這或許與患者對(duì)激素制劑的了解和接受度不夠，外加甾體激素部分可引起如惡心、腹瀉、體重增加等有關(guān)的副作用。

子宮復(fù)舊屬于中醫(yī)婦科產(chǎn)后恢復(fù)的范疇，分娩后子宮復(fù)舊需歷時(shí)6周左右。子宮復(fù)舊不全可引起“產(chǎn)后惡露不絕”“產(chǎn)后腹痛”等產(chǎn)后病。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人工流產(chǎn)術(shù)應(yīng)歸為“金刃刀傷”的范疇，人工流產(chǎn)術(shù)后中醫(yī)辨證多屬腎虛血瘀［9］?！吨T病源候論》曰“墮胎損經(jīng)脈”，因?yàn)閴櫶佟吧鷶嗥涓佟??！度f(wàn)病回春·小產(chǎn)》曰：“夫小產(chǎn)重于大產(chǎn)，將息當(dāng)過(guò)十倍。大產(chǎn)乃栗熟自脫，小產(chǎn)如采研生栗，破其皮殼，斷其根蒂，非自然耳?！比斯ち鳟a(chǎn)是對(duì)正常妊娠通過(guò)機(jī)械過(guò)程人為終止，也就是利用器械將宮腔妊娠物從子宮內(nèi)強(qiáng)行負(fù)壓吸出，相當(dāng)于中醫(yī)的墮胎，屬“生斷其根蒂”，以致婦人胞宮胞脈受損。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰“然任脈、沖脈、督脈者，一源而三岐……起于胞宮中也”，故人工流產(chǎn)術(shù)傷及胞宮、沖任督脈。又腎主胞宮，腎為先天之本，經(jīng)水出于腎，腎精虧損，沖任不足，血海不盈則經(jīng)量少；甚則沖任虧虛，血海空虛，胞宮無(wú)血可下，則發(fā)為閉經(jīng)；墮胎多產(chǎn)，數(shù)傷于血，腎虛精虧，則至不孕；手術(shù)器械的創(chuàng)傷直接損傷血脈，血脈運(yùn)行不暢，而致瘀血停滯于胞宮胞脈，血不能歸經(jīng)而妄行。故人工流產(chǎn)術(shù)后有多虛多瘀的特點(diǎn)。

對(duì)于人流術(shù)后多虛多瘀的特點(diǎn)及腎虛血瘀的病機(jī)，單用破瘀則傷血，過(guò)用補(bǔ)益則有滯血之弊。治療當(dāng)以補(bǔ)腎化瘀為法。補(bǔ)虛不可以滯邪于內(nèi)，化瘀同時(shí)也不可以傷及正氣，謹(jǐn)守古人“勿拘于產(chǎn)后，亦勿忘于產(chǎn)后”，同時(shí)重視辨病與辨證相結(jié)合。中醫(yī)藥有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，術(shù)后及時(shí)予中藥干預(yù)可以促進(jìn)胞宮形態(tài)和功能的恢復(fù)。益腎逐瘀湯補(bǔ)脾腎化瘀血兼施，補(bǔ)血活血、化瘀生新，取生化湯之方義，同時(shí)結(jié)合患者相兼癥狀加減化裁。續(xù)斷、杜仲相伍既可補(bǔ)肝腎又補(bǔ)而不滯，結(jié)合術(shù)后多虛多瘀的特點(diǎn)，補(bǔ)腎不可過(guò)于滋膩，以防關(guān)門留寇。牛膝入肝腎經(jīng)，既能補(bǔ)肝腎，又能逐瘀通經(jīng)，引血下行。當(dāng)歸味甘辛、性溫，入肝、心、脾經(jīng)，具有補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛等功效?！毒霸廊珪?shū)》曰：“當(dāng)歸，其味甘而重，故專能補(bǔ)血；其氣輕而辛，故又能行血。補(bǔ)中有動(dòng)，行中有補(bǔ)，誠(chéng)血中之氣藥，亦血中之圣藥也?！贝ㄜ盒?、溫，歸肝、膽、心包經(jīng)，為血中氣藥，善治婦女血瘀氣滯經(jīng)產(chǎn)諸證，《本草備要》言其“搜風(fēng)散瘀，止痛調(diào)經(jīng)”。益母草苦、辛，微寒，歸肝、心、膀胱經(jīng)，主入血分，功善活血調(diào)經(jīng)，為婦科經(jīng)產(chǎn)要藥，《本草綱目》云其“主胎漏，難產(chǎn)，胎衣不下，瘀血”，最善活血化瘀而調(diào)經(jīng)。以上三藥合用共奏化瘀生新之效。香附辛、微苦、微甘，歸肝、三焦經(jīng)，疏肝理氣，調(diào)經(jīng)止痛，凡肝氣郁滯之胸脅脘腹脹痛、婦女月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)經(jīng)閉及胎產(chǎn)諸病，均為要藥。李時(shí)珍稱之：“氣病之總司，女科之主帥。”藥理研究表明有本品對(duì)動(dòng)物離體子宮有抑制作用；香附醇提取物有抗炎、鎮(zhèn)痛、抑制中樞及解熱作用；所含揮發(fā)油有輕度雌激素樣作用；尚有抑菌功能［10］。黨參、白術(shù)健脾益氣以養(yǎng)血、行血，遵守古人時(shí)時(shí)顧護(hù)胃氣之訓(xùn)。再配伍茜草、馬齒莧涼血化瘀，又防燥烈傷陰，現(xiàn)代藥理表明兩者有促進(jìn)子宮收縮的作用。全方藥性平和，無(wú)大寒大熱之偏頗，以補(bǔ)腎活血藥為主，輔以少量健脾行氣藥，使氣行則血行。諸藥配合、標(biāo)本兼顧，共奏補(bǔ)腎活血逐瘀之效?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)當(dāng)歸、川芎、牛膝、益母草均有促進(jìn)子宮收縮的作用［11-12］。子宮收縮頻率增加，收縮幅度加大，可明顯縮短出/凝血時(shí)間，從而有助于人工流產(chǎn)術(shù)后子宮的復(fù)舊。在本研究中，服藥期間病例無(wú)特殊不適，人流術(shù)后口服益腎逐瘀湯是一種安全有效的治療方法。綜上，應(yīng)用中醫(yī)中藥對(duì)人流術(shù)后進(jìn)行及時(shí)有效的干預(yù)，可盡快促進(jìn)術(shù)后身體機(jī)能的恢復(fù)，對(duì)防治術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生有一定療效。