護腦通絡(luò)方配合活血散風針刺法防治2型糖尿病伴小血管閉塞性缺血性小卒中患者早期神經(jīng)功能惡化療效觀察

陳科宇，余 鳳，何 亮，黃 敏

(重慶市涪陵中心醫(yī)院，重慶 408000)

小卒中[美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分≤3分)]是一類特殊范疇的卒中類型，約占整個卒中患者的30%，小卒中雖然癥狀較輕，但其對患者神經(jīng)功能、認知功能造成的危害并不輕，正所謂“小卒中，大問題”[1]。小血管閉塞所致的缺血性小卒中在此類患者中檢出率較高[2]，其遠期預(yù)后雖然較好，但仍有4%～24%患者會發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化(END)，尤其在糖尿病患者中其發(fā)生率更高，因此，糖尿病被認為是END發(fā)生的獨立危險因素[3]。END的發(fā)生不僅會削弱患者日常生活能力，加重神經(jīng)功能缺損，還能對患者認知功能及身心健康造成極大的負面影響[4]。因此，如何早期降低糖尿病合并缺血性小卒中患者END發(fā)生率對于改善患者預(yù)后至關(guān)重要。目前，鑒于溶栓治療是小卒中的“相對禁忌證”，雙重抗血小板治療仍是此類患者的主要治療措施，雖然能夠改善患者臨床癥狀，但END的發(fā)生率仍居高不下[4]。目前，以針藥結(jié)合為特色的中醫(yī)綜合療法逐漸受到神經(jīng)科的重視，臨床應(yīng)用顯示可改善患者神經(jīng)功能，改善預(yù)后。本研究觀察了護腦通絡(luò)方配合活血散風針刺法防治2型糖尿病伴小血管閉塞性缺血性小卒中患者END的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年5月—2020年3月重慶市涪陵中心醫(yī)院收治的2型糖尿病伴小血管閉塞性缺血性小卒中患者96例為研究對象，患者診斷參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[5]相關(guān)內(nèi)容，TOAST病因?qū)W分型屬于小血管閉塞性；NIHSS評分≤3分，且經(jīng)腦影像學檢查所證實。發(fā)病時間均在24 h內(nèi)，均為首次發(fā)病，患者意識清楚且能夠配合醫(yī)師完成各項檢查。排除腦出血、腦腫瘤、腦外傷者，伴嚴重心、肝、腎等臟器功能障礙者，伴血液系統(tǒng)疾病、感染性疾病、精神障礙者。將96例患者隨機分為2組：觀察組48例，男27例，女21例；年齡53～75(63.4±8.5)歲；發(fā)病至入院時間2～24(14.6±4.7)h。對照組48例，男29例，女19例；年齡51～74(62.9±10.1)歲；發(fā)病至入院時間3～23(13.3±5.9)h。2組性別、年齡、發(fā)病至入院時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 對照組給予降低血糖[二甲雙胍腸溶片(貴州天安藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20073883)口服，0.5 g/次，2次/d，如果血糖控制不佳則給予皮下注射胰島素治療]、雙聯(lián)抗血小板[阿司匹林腸溶片(沈陽奧吉娜藥業(yè)有限公司，國藥準字H20065051)100 mg/次、氯吡格雷(深圳信立泰藥業(yè)有限公司，國藥準字H20000542)75 mg/次口服，均1次/d]、調(diào)脂抗炎[辛伐他汀膠囊(揚子江藥業(yè)集團四川海蓉藥業(yè)有限公司，國藥準字H20000636)，每日10 mg，每天1次]及營養(yǎng)神經(jīng)[丁苯酞軟膠囊(石藥集團恩必普藥業(yè)有限公司，國藥準字H20050299)，0.2 g/次口服，3次/d]等西醫(yī)綜合治療。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上給予護腦通絡(luò)方+活血散風針刺法治療。護腦通絡(luò)方組方：黃芪20 g、菖蒲15 g、膽南星12 g、瓜蔞12 g、白附子12 g、天麻12 g、雞血藤12 g、地龍10 g、紅花12 g、桃仁15 g、赤芍10 g、川芎12 g、當歸12 g。將上述中藥材加入清水中煎煮收汁為300 mL，每日1劑，分早晚2次口服，療程14 d?；钛L針刺法：選擇足三里、雙側(cè)合谷、人迎、曲池、太沖，垂直進針，其中足三里、曲池以“捻轉(zhuǎn)補法”施術(shù)，太沖穴、合谷以“捻轉(zhuǎn)瀉法”施術(shù)，人迎穴以“捻轉(zhuǎn)補法”施術(shù)，上述穴位均施術(shù)1 min,留針20 min，每天針刺1次，療程為14 d。

1.3觀察指標

1.3.1END發(fā)生率 記錄治療3 d、7 d、14 d后END發(fā)生率。END的評估標準：住院期間NIHSS較入院基線值增加≥2分，且其發(fā)生通常在入院后14 d內(nèi)[6]。

1.3.2糖脂代謝指標 記錄2組治療前后空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2hPG)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)和高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平。

1.3.3凝血功能指標 記錄2組治療前后凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)、D-二聚體水平。

1.3.4神經(jīng)缺損功能與日常生活能力 采用NIHSS評分、Barthel指數(shù)分別評估患者治療前后的神經(jīng)缺損功能與日常生活能力。

1.3.5認知功能 采用蒙特利爾認知功能評估量表(MoCA)評分對患者認知功能進行評定，該量表涉及7個部分，分別為視空間與執(zhí)行力、語言能力、注意力、抽象能力、定向力、延遲回憶、命名。該量表總分30分，分值越高提示認知功能越好[7]。

2 結(jié) 果

2.12組患者不同時期END發(fā)生率比較 觀察組治療期間總的END發(fā)生率為10.0%，對照組為31.3%，觀察組顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組2型糖尿病伴小血管閉塞性缺血性小卒中患者不同時期END發(fā)生率比較 例(%)

2.22組患者糖脂代謝指標比較 與治療前比較，治療后2組FPG、2hPG、TC、TG、LDL-C水平均明顯降低(P均<0.05)，HDL-C水平明顯升高(P均<0.05)；與對照組比較，觀察組治療后FPG、2hPG、TC、TG、LDL-C水平更低(P均<0.05)，HDL-C水平更高(P<0.05)。見表2。

表2 2組2型糖尿病伴小血管閉塞性缺血性小卒中患者糖脂代謝指標比較

2.32組患者凝血功能指標比較 與治療前比較，治療后2組APTT、PT、TT明顯延長(P均<0.05)，D-二聚體水平明顯降低(P均<0.05)；與對照組比較，觀察組治療后APTT、PT、TT更長(P均<0.05)，D-二聚體水平更低(P<0.05)。見表3。

表3 2組2型糖尿病伴小血管閉塞性缺血性小卒中患者凝血功能指標比較

2.42組患者NIHSS評分、Barthel指數(shù)比較 與治療前比較，治療后2組NIHSS評分明顯降低(P均<0.05)，Barthel指數(shù)明顯升高(P均<0.05)；與對照組比較，觀察組NIHSS評分更低而Barthel指數(shù)更高(P均<0.05)。見表4。

表4 2組2型糖尿病伴小血管閉塞性缺血性小卒中患者NIHSS評分、Barthel指數(shù)比較分)

2.52組患者認知功能比較 治療后 2組MoCA量表中注意力、抽象能力、視空間與執(zhí)行力、定向力、命名、語言能力、延遲回憶評分和總分均明顯增加(P均<0.05)，且觀察組治療后的上述評分均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表5。

表5 2組2型糖尿病伴小血管閉塞性缺血性小卒中患者認知功能比較分)

組別例數(shù)時間抽象能力延遲回憶定向力總分觀察組48治療前治療14d后1.65±0.441.83±0.26①②3.79±0.514.76±0.53①②4.88±0.485.60±0.39①②23.39±5.2427.58±2.18①②對照組48治療前治療14d后1.61±0.361.72±0.29①3.76±0.444.00±0.35①4.85±0.454.98±0.31①23.42±4.6824.37±2.21①

3 討 論

近些年，缺血性小卒中發(fā)病率的增高引起了神經(jīng)科醫(yī)師的高度關(guān)注，與臨床“大卒中”(即NIHSS評分>3分)比較，小卒中在發(fā)病機制、發(fā)病原因、危險因素、病理生理、血管病變部位等各方面均具有高度一致性[8]。目前研究認為，小卒中是嚴重的急性腦血管意外事件的早期預(yù)警信號之一，須給予高度關(guān)注，一旦發(fā)現(xiàn)需要及時處理。小動脈閉塞是缺血性小卒中常見原因之一，好發(fā)于丘腦、基底節(jié)、半卵圓中心和腦干等部位，常表現(xiàn)為單發(fā)和多發(fā)病灶(直徑多小于1.5 cm)[3]。與“大卒中”比較，END在小卒中發(fā)生率并不低，END的發(fā)生顯著增加了卒中患者致死致殘率，是影響患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸的重要因素[4，9]。

目前研究認為END的發(fā)生與糖尿病、高血脂癥、高血壓、高凝狀態(tài)、年齡、既往短暫性腦缺血發(fā)作史等因素有關(guān)。長期的高血糖導致血管內(nèi)皮功能損傷，并誘發(fā)氧化應(yīng)激，加重腦動脈血管硬化，誘發(fā)END[10]；此外，高血糖還能導致機體高滲狀況，誘導腦神經(jīng)細胞凋亡，并損傷腦細胞膜。長期的血糖紊亂常伴有血脂異常，不僅進一步損傷腦動脈血管，促進粥樣硬化，還能誘導炎癥反應(yīng)，促進神經(jīng)功能惡化[11]。高凝狀態(tài)是腦卒中預(yù)后康復(fù)的重要因素之一，由于腦卒中患者炎癥反應(yīng)、補體激活、缺氧缺血等導致機體內(nèi)源性凝血-纖溶機制激活，機體處于高凝狀態(tài)，表現(xiàn)為APTT、PT、TT等縮短，D-二聚體水平顯著升高，最終引起機體血液黏稠度增加，微循環(huán)障礙，不利于神經(jīng)元細胞的損傷修復(fù)[12-13]。認知功能不全是小卒中常見的臨床表現(xiàn)之一，小卒中除了表現(xiàn)為眩暈、頭痛、肢體輕度麻木無力等，還常出現(xiàn)計算力下降、注意力不集中、記憶力減退等認知功能不全癥狀，部分嚴重者甚至發(fā)生癡呆，嚴重影響患者日常生活質(zhì)量[14]。其中糖尿病、高血脂癥、高凝狀態(tài)等造成的腦循環(huán)障礙是小卒中患者出現(xiàn)認知功能不全的重要機制，END的發(fā)生亦與認知功能不全的發(fā)生密切相關(guān)[15]。

中醫(yī)學認為“小卒中”發(fā)病病機為平素體弱、勞倦內(nèi)傷以致氣血內(nèi)虛，脈絡(luò)不暢；或久病傷正，正氣虧損，無力推動氣血運行，導致氣虛血瘀，瘀滯腦絡(luò)；或年老體衰，稟賦不足，肝腎不足以致風火上擾、陽亢化風；或因飲食不節(jié)損傷脾胃，導致脾失健運，內(nèi)生濕濁，痰熱互結(jié)，濁毒上擾清竅，以致神機失靈；或因情志不遂導致臟腑功能紊亂，致使氣血逆亂，風夾痰瘀，竄犯經(jīng)絡(luò)，留滯于腦脈而發(fā)病?？傊?，本病屬于本虛標實之證，氣血虛弱為本虛，風火痰濁、瘀血等邪實為標實。

本研究采用的護腦通絡(luò)方中黃芪補氣固表，益氣養(yǎng)血，為補氣之良藥；菖蒲醒神益智、豁痰開竅、化濕開胃；膽南星、瓜蔞清熱化痰；白附子、天麻祛風痰，通經(jīng)絡(luò)；雞血藤通行經(jīng)脈、舒筋活血；地龍清熱息風、平肝通絡(luò)；紅花、桃仁、赤芍、川芎、當歸活血養(yǎng)血，行氣化瘀。全方諸藥合用共奏補氣益氣、祛風化痰、活血通絡(luò)、醒神開竅益智等功效?，F(xiàn)代藥理學研究表明，黃芪含有的活性成分黃芪甲苷具有保護血管內(nèi)皮功能，改善細胞能量代謝，抑制氧化應(yīng)激作用，能夠顯著改善腦梗死大鼠神經(jīng)功能缺損癥狀，抑制腦缺血/再灌注損傷，具有顯著的神經(jīng)細胞保護作用[16]。黃芪含有的黃芪多糖能夠改善胰島素抵抗，調(diào)節(jié)血脂血糖代謝[17]。桃仁、紅花、當歸能夠降低血液黏稠度，降低高凝狀態(tài)，還能調(diào)節(jié)血清白細胞介素-18(IL-18)、干擾素-γ(IFN-γ)水平，有利于血管性癡呆患者認知功能改善[18]。

本研究采用的活血散風針刺法中，針刺足三里能夠補中益氣、扶正培元、疏風化濕、舒經(jīng)活絡(luò)；針刺人迎穴可調(diào)氣和血、調(diào)節(jié)人體陰陽平衡；針刺曲池可調(diào)和氣血、疏風清熱、清頭明目、舒筋通絡(luò)等；合谷可通經(jīng)活絡(luò)、清熱開竅、清瀉陽明；太沖疏通氣機、醒腦開竅、定驚寧神，能使五臟六腑血氣舒適。諸穴位合用共奏活血通絡(luò)、調(diào)和氣血、疏風散瘀、醒神開竅之功?，F(xiàn)代醫(yī)學研究表明，針刺足三里穴能夠提高腦細胞功能，改善大腦皮質(zhì)細胞興奮性，還能通過改善多個腦區(qū)形成復(fù)雜協(xié)調(diào)的功能網(wǎng)絡(luò)，從而改善認知功能[19]。另外，針刺足三里穴可以顯著降低糖尿病家兔血糖及血漿胰高血糖素，改善胰島素抵抗及血糖代謝[20]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療期間總END發(fā)生率低于對照組，治療后糖脂代謝指標、APTT、PT、TT、D-二聚體、NIHSS評分、Barthel指數(shù)、MoCA量表各項評分改善情況均優(yōu)于對照組。提示護腦通絡(luò)方配合活血散風針刺法可顯著降低2型糖尿病伴小血管閉塞性缺血性小卒中患者END發(fā)生率，并改善神經(jīng)功能與日常生活能力，提高認知功能，其機制可能與調(diào)節(jié)糖脂代謝，降低高凝狀態(tài)有關(guān)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。