2型糖尿病對(duì)女性冠心病多支血管病變患者不完全血運(yùn)重建后預(yù)后的影響研究

陳奇，劉洋，薛斌，姬勁銳，賈凱龍，韓文杰，劉恒亮

目前，心血管疾病是威脅女性健康和生命安全的主要疾病類型。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，女性死亡者中約1/3死因?yàn)樾难芗膊。?］。2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）是冠心病的等危癥，約80%的T2DM患者死于心血管疾?。?-3］，糖尿病合并冠心病患者中多支血管病變（multivessel disease，MVD）者占比高于未合并糖尿病的冠心病患者［4］。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是冠心病的主要治療措施之一［5-6］，且行完全血運(yùn)重建（complete revascularization，CR）者預(yù)后優(yōu)于行不完全血運(yùn)重建（incomplete revascularization，IR） 者［7-10］。 但 因 糖尿病并發(fā)癥，并考慮MVD的復(fù)雜性及CR的可行性，導(dǎo)致部分糖尿病患者不能行CR，尤其是女性糖尿病患者［1，11］。本研究旨在探討T2DM對(duì)女性冠心病MVD患者IR后預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2010—2017年在南方醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院附屬鄭州人民醫(yī)院行IR的女性冠心病MVD患者638例，根據(jù)有無(wú)T2DM分為T2DM組（n=122）和無(wú)T2DM組（n=516），所有患者臨床資料和隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）、器官移植術(shù)、永久性起搏器植入術(shù)者；（2）合并肝腎功能不全、瓣膜性心臟病、心肌病、先天性心臟病、肺栓塞及慢性阻塞性肺疾病者；（3）合并Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯者；（4）合并免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤及精神疾病者；（5）近6個(gè)月內(nèi)有顱內(nèi)出血史者。本研究經(jīng)南方醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院附屬鄭州人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（鄭醫(yī)倫理2009-032），符合赫爾辛基宣言，且所有患者簽署知情同意書。

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1 臨床資料 收集所有患者的臨床資料，包括年齡、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、吸煙史、既往史（包括心肌梗死、PCI、高血壓、高脂血癥、周圍血管疾病及腦卒中）、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)〔包括血肌酐、腦鈉肽、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme-mb，CKMB）、超敏肌鈣蛋白I（high sensitivity troponin I，hs-TnI）〕及既往用藥史〔包括阿司匹林、P2Y12受體拮抗劑、他汀類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensin Ⅱ receptor antagonist，ARB）及β-受體阻滯劑〕。吸煙史定義為長(zhǎng)期吸煙或吸煙時(shí)間≥6個(gè)月或累積吸煙≥100支［12］。

1.2.2 冠狀動(dòng)脈病變特征 所有患者入院后行冠狀動(dòng)脈造影，記錄MVD類型（主要分為雙支病變和三支病變）、病變部位及合并慢性完全閉塞病變（chronic total coronary occlusion，CTO）情況；根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果計(jì)算SYNTAX積分［13］。所有患者按照PCI常規(guī)操作規(guī)范植入藥物洗脫支架，記錄植入支架情況（包括植入支架數(shù)量、直徑及長(zhǎng)度）及造影劑用量。MVD定義為2支及以上主要冠狀動(dòng)脈（如左主干、前降支、左回旋支、右冠狀動(dòng)脈）或其主要分支（直徑≥2.0 mm）狹窄率≥ 70%［14-17］。

1.2.3 心血管事件 記錄兩組患者住院期間心血管事件發(fā)生情況，包括全因死亡、心源性死亡、心肌梗死、再次血運(yùn)重建、支架內(nèi)血栓形成及腦卒中發(fā)生情況。所有患者由專人進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為IR后6、12、24、36個(gè)月，隨訪方式包括門診隨訪、電話隨訪、短信隨訪、微信隨訪及書信隨訪。記錄兩組患者IR后36個(gè)月內(nèi)心血管事件發(fā)生情況，包括全因死亡、心源性死亡、非致死性心肌梗死、再次血運(yùn)重建、支架內(nèi)血栓形成、腦卒中、心絞痛復(fù)發(fā)、再次住院及大出血發(fā)生情況。再次血運(yùn)重建指因再發(fā)或持續(xù)性缺血癥狀和/或缺血影像學(xué)證據(jù)而再次進(jìn)行靶血管血運(yùn)重建和非靶血管血運(yùn)重建［14］；心絞痛復(fù)發(fā)指IR后心肌缺血癥狀復(fù)發(fā)或加重，或心電圖相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段記錄到心肌缺血變化，或需要增加抗心絞痛藥物劑量、種類［18］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布或近期正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher's確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 兩組患者年齡、BMI、吸煙史、既往史、LVEF、血肌酐、腦鈉肽、CK-MB、hs-TnI及既往用藥史比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical information between the two groups

2.2 兩組患者冠狀動(dòng)脈病變特征比較 兩組患者病變部位為左前降支、左回旋支、右冠狀動(dòng)脈者占比及植入支架數(shù)量、植入支架直徑、造影劑用量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T2DM組患者M(jìn)VD類型為三支病變者占比、病變部位為左主干者占比、合并CTO者占比、SYNTAX積分高于無(wú)T2DM組，植入支架長(zhǎng)度長(zhǎng)于無(wú)T2DM組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者冠狀動(dòng)脈病變特征比較Table 2 Comparison of characteristics of coronary artery lesion between the two groups

2.3 兩組患者心血管事件發(fā)生情況比較 兩組患者住院期間無(wú)一例發(fā)生再次血運(yùn)重建。兩組患者住院期間全因死亡率、心源性死亡率及心肌梗死、支架內(nèi)血栓形成、腦卒中發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。兩組患者IR后36個(gè)月內(nèi)全因死亡率、腦卒中發(fā)生率和心絞痛復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T2DM組患者IR后36個(gè)月內(nèi)心源性死亡率、心肌梗死發(fā)生率、再次血運(yùn)重建率、支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率、再次住院率及大出血發(fā)生率高于無(wú)T2DM組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表3 兩組患者住院期間心血管事件發(fā)生率比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of the incidence of cardiovascular events between the two groups during hospitalization

表4 兩組患者IR后36個(gè)月內(nèi)心血管事件發(fā)生率比較〔n（%）〕Table 4 Comparison of the incidence of cardiovascular events between the two groups within 36 months after IR

3 討論

目前，行PCI的冠心病患者中合并MVD者高達(dá)40%～67%［7-10］。CR能促使缺血心肌血運(yùn)快速恢復(fù)正常，可有效降低心絞痛復(fù)發(fā)、再次住院及再次PCI風(fēng)險(xiǎn)，從而改善患者長(zhǎng)期預(yù)后［18-19］，故對(duì)于MVD患者應(yīng)盡可能給予CR治療。但受到患者并發(fā)癥、冠狀動(dòng)脈病變特征、臨床醫(yī)生介入治療經(jīng)驗(yàn)及患者治療依從性的影響，在真實(shí)世界中約50%的冠心病患者未接受CR［14，18-19］。BRAGG等［4］認(rèn)為，針對(duì)糖尿病合并冠心病患者，應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的介入治療團(tuán)隊(duì)根據(jù)患者自身?xiàng)l件、冠狀動(dòng)脈病變情況選擇CR或IR策略。

女性、糖尿病患者是行PCI的特殊群體。本研究結(jié)果顯示，T2DM組患者M(jìn)VD類型為三支病變者占比、病變部位為左主干者占比、合并CTO者占比、SYNTAX積分高于無(wú)T2DM組，提示與未合并T2DM的女性冠心病MVD患者相比，合并T2DM的女性冠心病MVD患者冠狀動(dòng)脈病變更復(fù)雜。

心絞痛復(fù)發(fā)、再次血運(yùn)重建和再次住院是判斷冠心病患者IR后病情復(fù)發(fā)的重要指標(biāo)。行IR者因未處理全部病變血管而存在心肌缺血和斑塊再次發(fā)生的病理基礎(chǔ)，故殘余病變血管再發(fā)心血管事件的概率較大。本研究結(jié)果顯示，T2DM組患者IR后36個(gè)月內(nèi)再次血運(yùn)重建率和再次住院率高于無(wú)T2DM組，與既往研究［17-19］結(jié)果一致，分析其原因可能為T2DM可促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生發(fā)展，如血糖控制不達(dá)標(biāo)，則血管病變將繼續(xù)進(jìn)展，最終導(dǎo)致非罪犯血管演變成罪犯血管，進(jìn)而增加病情復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)［2-4］。但本研究結(jié)果顯示，兩組患者IR后36個(gè)月內(nèi)心絞痛復(fù)發(fā)率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，分析原因可能為女性T2DM患者心絞痛癥狀常不典型，故可能存在漏診情況。

血栓事件是PCI的嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，T2DM組患者IR后36個(gè)月內(nèi)支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率高于無(wú)T2DM組。植入支架材質(zhì)、數(shù)量、長(zhǎng)度、直徑及支架釋放壓力、支架貼壁情況、患者對(duì)抗血小板藥物的反應(yīng)均是支架內(nèi)血栓形成的影響因素，本研究中兩組患者植入支架數(shù)量、植入支架直徑間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但T2DM組患者植入支架長(zhǎng)度長(zhǎng)于無(wú)T2DM組，這可能為T2DM組患者支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率高的原因之一。本研究結(jié)果還顯示，T2DM組患者IR后36個(gè)月內(nèi)大出血發(fā)生率高于無(wú)T2DM組，提示女性T2DM患者行IR時(shí)應(yīng)評(píng)估出血和缺血風(fēng)險(xiǎn)，個(gè)體化給予抗血小板治療。

本研究結(jié)果顯示，T2DM組患者IR后36個(gè)月內(nèi)心源性死亡率、心肌梗死發(fā)生率高于無(wú)T2DM組，提示與未合并T2DM的女性冠心病MVD患者相比，合并T2DM的女性冠心病MVD患者預(yù)后更差，分析其原因可能為T2DM患者常存在微血管功能異常及糖尿病心肌病，故IR后慢血流、無(wú)復(fù)流發(fā)生率較高，預(yù)后較差。

綜上所述，與未合并T2DM的女性冠心病MVD患者相比，合并T2DM的女性冠心病MVD患者冠狀動(dòng)脈病變更復(fù)雜，IR后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更高，預(yù)后更差。但本研究為單中心回顧性研究，所得結(jié)論仍有待擴(kuò)大樣本量、聯(lián)合多個(gè)中心進(jìn)一步研究證實(shí)。

作者貢獻(xiàn)：劉恒亮進(jìn)行文章的構(gòu)思、設(shè)計(jì)，質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；陳奇進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析、結(jié)果分析與解釋，負(fù)責(zé)撰寫、修訂論文；劉洋、薛斌、姬勁銳、賈凱龍、韓文杰進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析。

本文無(wú)利益沖突。