急性缺血性腦卒中和顱內(nèi)靜脈竇及腦靜脈血栓形成患者血管內(nèi)治療術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓形成的影響因素及其預測指標研究

侯麗敏，劉芳艷，孟雪，李思頡

缺血性腦卒中是因腦部血液供應障礙而導致局部腦組織缺血、缺氧性壞死，進而出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損癥狀的臨床綜合征，是臨床最常見的腦卒中類型，占腦卒中患病人數(shù)的70%～80%［1］。顱內(nèi)靜脈竇及腦靜脈血栓形成是一組由多種原因?qū)е碌哪X靜脈系統(tǒng)血管病，占所有腦卒中患病人數(shù)的1%［1］。血管內(nèi)治療術(shù)是臨床治療急性缺血性腦卒中、腦靜脈系統(tǒng)血管病的常用手段，術(shù)后患者早期需絕對臥床制動，但這可導致下肢靜脈血流緩慢、瘀滯，或術(shù)后采用脫水劑治療腦水腫而導致血液處于高凝狀態(tài)，或手術(shù)刺激凝血因子激活等均可導致下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）。下肢DVT是血液在下肢深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)引起的疾病，若血栓脫落至肺部可引發(fā)肺栓塞，嚴重者出現(xiàn)呼吸困難、休克甚至死亡［2］。因此，早期發(fā)現(xiàn)并給予干預性治療對降低血管內(nèi)治療術(shù)后患者下肢DVT發(fā)生風險具有重要意義。本研究旨在探討急性缺血性腦卒中和顱內(nèi)靜脈竇及腦靜脈血栓形成患者血管內(nèi)治療術(shù)后發(fā)生下肢DVT的影響因素及其預測指標，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年12月至2020年6月首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院急診科收治的行血管內(nèi)治療術(shù)的急性缺血性腦卒中和顱內(nèi)靜脈竇及腦靜脈血栓形成患者133例，均符合《神經(jīng)病學》［1］中的相關疾病診斷標準，且彩色多普勒超聲檢查均顯示管腔內(nèi)探及回聲充填，彩色血流信號充盈不全，加壓管腔閉合不全。納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）近期未接受功能訓練等干預措施；（3）自愿參與本研究。排除標準：（1）病情危重且無法進行踝泵運動者；（2）有下肢DVT病史者；（3）近半年接受過放療或化療者；（4）合并嚴重心、肝、肺、腎等臟器器質(zhì)性病變者；（5）妊娠期或哺乳期婦女。根據(jù)患者血管內(nèi)治療術(shù)后3 d下肢DVT發(fā)生情況將其分為DVT組（n=14）和非DVT組（n=119）。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院倫理委員會審核批準（批號：臨研審［2019］093號）。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 收集患者的一般資料，包括年齡、性別、病變部位（前循環(huán)梗死、后循環(huán)梗死、靜脈竇血栓形成）、合并癥（高血壓、冠心病、糖尿病、腦血管病、心房顫動）、手術(shù)類型〔經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）、動脈溶栓術(shù)、機械取栓術(shù)、血管造影術(shù)〕、手術(shù)時間、下肢制動時間、術(shù)后首次運動時間（指患者術(shù)后返回病房距首次進行踝泵運動訓練的間隔時間）、踝泵運動頻次、踝泵運動時間、圍術(shù)期抗凝治療情況。踝泵運動訓練的具體方法為：患者取臥位，雙下肢伸直放松，使腳尖緩緩勾起，并盡力使腳尖朝向自己，達到最大程度后保持10 s，而后將腳尖緩慢向下壓，達到最大程度后再保持10 s，放松。要求運動5～10 min/次，3次/d。

1.2.2 實驗室檢查指標收集 收集患者術(shù)前及術(shù)后第1、3天實驗室檢查指標，包括凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、凝血酶時間（thrombin time，TT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、D-二聚體、紅細胞計數(shù)、血小板計數(shù)。其中PT、TT、APTT是應用法國斯塔高儀采用凝固法檢測，D－二聚體是應用法國斯塔高儀采用免疫比濁法檢測；紅細胞計數(shù)、血小板計數(shù)是應用日本希森美康血球分析儀采用激光五分類法檢測。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。采用多因素Logistic回歸分析探討急性缺血性腦卒中和顱內(nèi)靜脈竇及腦靜脈血栓形成患者血管內(nèi)治療術(shù)后發(fā)生下肢DVT的影響因素。繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線以評價年齡、術(shù)后首次運動時間對急性缺血性腦卒中和顱內(nèi)靜脈竇及腦靜脈血栓形成患者血管內(nèi)治療術(shù)后發(fā)生下肢DVT的預測價值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料、實驗室檢查指標 DVT組患者年齡大于非DVT組，術(shù)后首次運動時間長于非DVT組，踝泵運動時間短于非DVT組，術(shù)后第1、3天D-二聚體高于非DVT組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者性別、病變部位、合并癥、手術(shù)類型、手術(shù)時間、下肢制動時間、踝泵運動頻次、圍術(shù)期抗凝率和術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后第3天PT、TT、APTT、紅細胞計數(shù)、血小板計數(shù)及術(shù)前D-二聚體比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 多因素Logistic回歸分析 將表1中有統(tǒng)計學差異的指標作為自變量（賦值均為實測值），下肢DVT發(fā)生情況作為因變量（賦值：發(fā)生=1，未發(fā)生=0），進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、術(shù)后首次運動時間是急性缺血性腦卒中和顱內(nèi)靜脈竇及腦靜脈血栓形成患者血管內(nèi)治療術(shù)后發(fā)生下肢DVT的獨立影響因素（P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者一般資料、實驗室檢查指標比較Table 1 Comparison of general data and laboratory examination indicators between the two groups

表2 急性缺血性腦卒中和顱內(nèi)靜脈竇及腦靜脈血栓形成患者血管內(nèi)治療術(shù)后下肢DVT影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of lower extremity DVT in patients with acute ischemic stroke，intracranial venous sinus and cerebral venous thrombosis after intravascular therapy

2.3 預測價值 ROC曲線分析結(jié)果顯示，年齡、術(shù)后首次運動時間預測急性缺血性腦卒中和顱內(nèi)靜脈竇及腦靜脈血栓形成患者血管內(nèi)治療術(shù)后發(fā)生下肢DVT的曲線下面積（area under curve，AUC）分別為0.675〔95%CI（0.516，0.835）〕、0.866〔95%CI（0.777，0.956）〕，最佳截斷值分別為68歲、993 min，靈敏度分別為64.3%、71.4%，特異度分別為68.9%、89.7%，見圖1。

圖1 年齡、術(shù)后首次運動時間預測急性缺血性腦卒中和顱內(nèi)靜脈竇及腦靜脈血栓形成患者血管內(nèi)治療術(shù)后發(fā)生下肢DVT的ROC曲線Figure 1 ROC curve of age and first exercise time after operation in predicting lower extremity DVT in patients with acute ischemic stroke，intracranial venous sinus and cerebral venous thrombosis after intravascular therapy

3 討論

血管內(nèi)治療術(shù)是臨床治療缺血性腦卒中和顱內(nèi)靜脈竇及腦靜脈血栓形成的常用手段［1］，其可明顯提高血管再通率，延長治療時間窗［3-7］，術(shù)后患者常需對穿刺側(cè)下肢進行制動并給予壓迫止血，而患者在制動期間需絕對臥床休息，致使下肢靜脈血流緩慢，極大增加了下肢DVT發(fā)生風險。

本研究結(jié)果顯示，133例接受血管內(nèi)治療術(shù)的急性缺血性腦卒中和顱內(nèi)靜脈竇及腦靜脈血栓形成患者中，發(fā)生下肢DVT 14例，發(fā)生率為10.53%，提示血管內(nèi)治療術(shù)后患者可能是下肢DVT的高危人群。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡是急性缺血性腦卒中和顱內(nèi)靜脈竇及腦靜脈血栓形成患者血管內(nèi)治療術(shù)后發(fā)生下肢DVT的獨立影響因素，與周克文等［8］研究結(jié)果一致，分析原因為：高齡患者常合并多種慢性病，且血管彈性差、凝血因子活性高、體力下降、活動量減少等均可導致下肢靜脈血流減緩，進而導致靜脈瓣膜局部缺氧，從而引發(fā)靜脈血管內(nèi)壁損傷，而局部凝血因子聚集及抑制因子消耗可進一步導致靜脈腔內(nèi)血栓形成。有研究表明，正常健康人乘坐火車、汽車、飛機8 h，其下肢DVT發(fā)生率約為4%［9］。本研究結(jié)果顯示，DVT組和非DVT組患者下肢制動時間分別為1 450（1 301，1 735）、1 408（852，1 554） min，但二者比較差異無統(tǒng)計學意義，分析原因可能與本研究樣本量小有關，今后還需擴大樣本量進一步探討下肢制動時間與下肢DVT的關系。

踝泵運動是一種動力型的關節(jié)功能運動，指踝關節(jié)通過過屈、過伸的運動充分拉伸小腿肌肉，促進下肢血液像泵一樣循環(huán)和淋巴回流，無需特殊的醫(yī)學設備，操作簡單、安全、易行。骨科、婦產(chǎn)科、外科等術(shù)后患者進行踝泵運動可促進下肢血液循環(huán)，減少血液瘀滯，進而達到預防下肢DVT發(fā)生風險［10-16］，且其對腦出血術(shù)后患者下肢DVT的預防效果與間歇性充氣加壓治療療效相當［17］。本研究結(jié)果顯示，年齡、術(shù)后首次運動時間是急性缺血性腦卒中和顱內(nèi)靜脈竇及腦靜脈血栓形成患者血管內(nèi)治療術(shù)后發(fā)生下肢DVT的獨立影響因素，表明年齡越大、術(shù)后首次運動時間越短，急性缺血性腦卒中和顱內(nèi)靜脈竇及腦靜脈血栓形成患者血管內(nèi)治療術(shù)后發(fā)生下肢DVT發(fā)生風險越低。因此，對于血管內(nèi)治療術(shù)后尤其是高齡患者，醫(yī)護人員應予以積極的健康教育，鼓勵并指導患者術(shù)后早期進行踝泵運動訓練，以避免因長時間制動而引發(fā)下肢DVT。ROC曲線分析結(jié)果顯示，年齡、術(shù)后首次運動時間預測急性缺血性腦卒中和顱內(nèi)靜脈竇及腦靜脈血栓形成患者血管內(nèi)治療術(shù)后發(fā)生下肢DVT的AUC分別為0.675〔95%CI（0.516，0.835）〕、0.866〔95%CI（0.777，0.956）〕，表明年齡對急性缺血性腦卒中和顱內(nèi)靜脈竇及腦靜脈血栓形成患者血管內(nèi)治療術(shù)后發(fā)生下肢DVT的預測價值并不高，而術(shù)后首次運動時間對其具有較高的預測價值。

綜上所述，年齡、術(shù)后首次運動時間是急性缺血性腦卒中和顱內(nèi)靜脈竇及腦靜脈血栓形成患者血管內(nèi)治療術(shù)后發(fā)生下肢DVT的獨立影響因素，其中術(shù)后首次運動時間對其具有較高的預測價值。但本研究納入樣本量較少，且未能精準評估患者的運動質(zhì)量，還需進一步擴大樣本量、完善觀察指標進一步驗證、完善本研究結(jié)論。

作者貢獻：侯麗敏進行文章的構(gòu)思與設計，撰寫、修訂論文，負責文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負責、監(jiān)督管理；李思頡進行研究的實施與可行性分析；劉芳艷、孟雪進行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；侯麗敏、劉芳艷進行結(jié)果分析與解釋。

本文無利益沖突。