以肺靜脈電隔離為基礎(chǔ)的個(gè)體化消融策略治療持續(xù)性心房顫動(dòng)的療效研究

馬彥卓，宋新星，楊茜，齊書(shū)英

心房顫動(dòng)是臨床常見(jiàn)的心律失常類型，其發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增高，是導(dǎo)致腦卒中、心力衰竭的主要原因之一［1］。觸發(fā)和維持被認(rèn)為是導(dǎo)致心房顫動(dòng)的主要機(jī)制，而根據(jù)此機(jī)制建立的射頻消融策略是目前治療心房顫動(dòng)的主要手段［2］。肺靜脈區(qū)域是心房顫動(dòng)常見(jiàn)的起源部位，因而主要采用左右肺靜脈雙環(huán)隔離治療心房顫動(dòng)，但持續(xù)性心房顫動(dòng)患者遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率較高，常需要對(duì)其他部位進(jìn)行消融治療［3］。右房室瓣環(huán)峽部、左心耳根部、右心房高位界嵴等部位已被證實(shí)是導(dǎo)致心房顫動(dòng)發(fā)作的常見(jiàn)位置，而左心房后壁的心肌細(xì)胞電異質(zhì)性較其他部位更為明顯，其結(jié)構(gòu)特點(diǎn)有利于心房顫動(dòng)的觸發(fā)和維持［4］，因此在左心房后壁進(jìn)行Box消融有助于提高心房顫動(dòng)消融成功率［5］。但目前關(guān)于不同消融策略對(duì)于心房顫動(dòng)治療效果的研究結(jié)論尚存在爭(zhēng)議，本研究旨在分析以肺靜脈電隔離（pulmonary vein isolation，PVI）為基礎(chǔ)的個(gè)體化消融策略治療持續(xù)性心房顫動(dòng)的療效，以期為心房顫動(dòng)的臨床治療提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性選取2018年6月至2021年3月于中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八〇醫(yī)院行射頻消融術(shù)的持續(xù)性心房顫動(dòng)患者32例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合持續(xù)性心房顫動(dòng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；（2）具有射頻消融術(shù)的適應(yīng)證［6］；（3）年齡30～80歲；（4）曾有心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖等檢查記錄到＞30 s的心房顫動(dòng)發(fā)作。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重的瓣膜病、甲狀腺功能亢進(jìn)相關(guān)的心房顫動(dòng)者；（2）紐約心臟病協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)者；（3）不能耐受抗凝治療者；（4）存在左心房?jī)?nèi)血栓形成者；（5）妊娠期或哺乳期婦女；（6）合并嚴(yán)重的肝、腎等臟器疾病者。本研究通過(guò)中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八〇醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書(shū)。

本研究?jī)r(jià)值：

心房顫動(dòng)是臨床常見(jiàn)的心律失常，指規(guī)律有序的心房電活動(dòng)被快速無(wú)序的心房顫動(dòng)波替代, 易導(dǎo)致心功能受損、心房附壁血栓形成以及腦卒中等并發(fā)癥，具有高致殘性。許多研究發(fā)現(xiàn)，異位電活動(dòng)是引起心房顫動(dòng)觸發(fā)和維持的主要機(jī)制。目前認(rèn)為肺靜脈觸發(fā)灶是引發(fā)心房顫動(dòng)的主要部位，肺靜脈電隔離是心房顫動(dòng)射頻消融治療的基石。但對(duì)于持續(xù)性心房顫動(dòng)，單純環(huán)肺靜脈電隔離消融效果并不理想，這與持續(xù)性心房顫動(dòng)具有多部位異質(zhì)性特點(diǎn)有關(guān)。因此，對(duì)于不同發(fā)病機(jī)制的心房顫動(dòng)均采用單一環(huán)肺靜脈電隔離缺乏針對(duì)性。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，非肺靜脈觸發(fā)灶的準(zhǔn)確定位和消融是環(huán)肺靜脈電隔離的有效補(bǔ)充，但研究結(jié)果尚不完全統(tǒng)一。本研究發(fā)現(xiàn)，在單純肺靜脈電隔離的基礎(chǔ)上采用個(gè)體化消融策略治療持續(xù)性心房顫動(dòng)，消融成功率與單純肺靜脈電隔離相似，并不增加手術(shù)并發(fā)癥，是可行和有效的，但由于樣本量較小，尚需進(jìn)一步研究評(píng)估其臨床療效。

1.2 導(dǎo)管射頻消融術(shù)

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前完成經(jīng)食管心臟超聲、320左心房肺靜脈電子計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像（computed tomography angiography，CTA）、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、24 h動(dòng)態(tài)心電圖和胸部X線檢查等。

1.2.2 手術(shù)方法 在三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下行心內(nèi)電生理檢查和射頻消融術(shù)?；颊呷∑脚P位，建立靜脈液路并進(jìn)行監(jiān)護(hù)，體表貼三維參考電極片。常規(guī)消毒鋪巾，給予芬太尼靜脈泵入以鎮(zhèn)靜止痛。沿右頸內(nèi)靜脈送入6 F鞘管，送入CS標(biāo)測(cè)電極至冠狀竇。穿刺右股靜脈，放置8 F鞘管后更換為8.5 F長(zhǎng)鞘管，以房間隔穿刺針常規(guī)穿刺房間隔，碘普羅胺造影證實(shí)進(jìn)入左心房，送入Lasso標(biāo)測(cè)電極導(dǎo)管至右心房通過(guò)房間隔穿刺口進(jìn)入左心房，行左心房和肺靜脈幾何構(gòu)型重建。將ST鹽水灌注大頭導(dǎo)管連接射頻泵管，并給予肝素鹽水持續(xù)泵入以維持管路通暢，送入ST鹽水灌注大頭導(dǎo)管至左心房，在三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下行左、右肺靜脈前庭線性消融單圈隔離，送入Lasso標(biāo)測(cè)電極導(dǎo)管至雙側(cè)肺靜脈驗(yàn)證是否達(dá)到雙向阻滯。如果仍然有心房與肺靜脈之間或上下肺靜脈間殘存電連接，則進(jìn)行補(bǔ)點(diǎn)消融直至達(dá)到PVI。如持續(xù)性心房顫動(dòng)仍可誘發(fā)或仍有持續(xù)，給予富馬酸伊布利特1 mg靜脈推注（10 min）和/或同步直流電復(fù)律。繼續(xù)應(yīng)用Lasso標(biāo)測(cè)電極導(dǎo)管行左心房雙極電壓標(biāo)測(cè)（以雙極電壓＜0.5 mV設(shè)定為心房基質(zhì)差），根據(jù)標(biāo)測(cè)情況結(jié)合平時(shí)或術(shù)中是否有經(jīng)典心房撲動(dòng)，進(jìn)一步行右房室瓣峽部、左心耳等部位線性消融，或左心房后壁Box消融。消融終點(diǎn)為雙側(cè)肺靜脈雙向阻滯、各消融線雙向阻滯以及后壁隔離（后壁電位消失或存在自律、后壁和左心房?jī)?nèi)電位不同步、后壁起搏心房無(wú)應(yīng)答）。消融路線見(jiàn)圖1。

圖1 消融路線Figure 1 Road of ablation

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)給予華法林或新型口服抗凝藥，3個(gè)月后根據(jù)CHA2DS2-VASc評(píng)分選擇治療方案。常規(guī)給予口服鹽酸胺碘酮，持續(xù)3個(gè)月。

1.3 分組方法 根據(jù)患者手術(shù)方法，將其分為單純PVI組和PVI+個(gè)體化消融組。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 基線資料 收集患者基線資料，包括性別、年齡、長(zhǎng)程持續(xù)性心房顫動(dòng)（心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間超過(guò)1年）發(fā)生情況、心房顫動(dòng)病程、合并癥（高血壓、冠心病、心功能不全、糖尿病、腦梗死、腎功能不全、甲狀腺功能異常）發(fā)生情況、CHA2DS2-VASc評(píng)分、HAS-BLED評(píng)分、左心房?jī)?nèi)徑、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、手術(shù)方法。

1.4.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括術(shù)后竇性心律恢復(fù)情況、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。其中手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥主要包括食管損傷、心包填塞、肺靜脈狹窄、急性心肌梗死、消化道出血、心律失常（竇性心動(dòng)過(guò)緩、頻發(fā)室性期前收縮、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速）、死亡等。

1.4.3 術(shù)后隨訪情況 術(shù)后1、3、6、12、24、36、48個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行電話、微信隨訪或門診復(fù)查，常規(guī)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，必要時(shí)行24 h動(dòng)態(tài)心電圖以進(jìn)一步明確有無(wú)心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)，共隨訪48個(gè)月或隨訪至患者心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)或死亡。心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)是指術(shù)后3個(gè)月發(fā)現(xiàn)的持續(xù)30 s以上的心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、房性心動(dòng)過(guò)速等心律失常類型。計(jì)算手術(shù)成功率，手術(shù)成功率定義為術(shù)后3個(gè)月未復(fù)發(fā)心房顫動(dòng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布時(shí)以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)量資料不符合正態(tài)分布時(shí)以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher's確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 32例持續(xù)性心房顫動(dòng)患者中，男24例（75.0%），女8例（25.0%）；年齡（59.4±10.9）歲；長(zhǎng)程持續(xù)性心房顫動(dòng)16例（50.0%）；心房顫動(dòng)病程12.0（1.3，36.0）個(gè)月；合并癥：高血壓19例（59.4%），冠心病9例（28.1%），心功能不全4例（12.5%），糖尿病4例（12.5%），腦梗死9例（28.1%），腎功能不全1例（3.1%），甲狀腺功能異常3例（9.4%）；CHA2DS2-VASc評(píng)分（2.2±1.6）分；HAS-BLED評(píng)分1.0（0，1.0）分；左心房?jī)?nèi)徑（44.2±4.9）mm；LVEF 61.0%（60.0%，65.0%）；手術(shù)方法：?jiǎn)渭働VI 17例（53.1%），PVI+個(gè)體化消融15例（46.9%）〔包括PVI+上下肺靜脈間消融5例（其中右肺靜脈間消融3例、雙肺靜脈間消融2例）、PVI+線性消融5例（其中單純右房室瓣峽部3例、單純頂部線1例、頂部線+右房室瓣峽部1例）、PVI+Box消融5例〕。單純PVI組和PVI+個(gè)體化消融組患者男性占比、年齡、長(zhǎng)程持續(xù)性心房顫動(dòng)發(fā)生率、心房顫動(dòng)病程、高血壓發(fā)生率、冠心病發(fā)生率、心功能不全發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率、腦梗死發(fā)生率、腎功能不全發(fā)生率、甲狀腺功能異常發(fā)生率、CHA2DS2-VASc評(píng)分、HAS-BLED評(píng)分、左心房?jī)?nèi)徑、LVEF比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基線資料比較Table1 Comparison of general data between the two groups

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 術(shù)后患者均恢復(fù)竇性心律，其中6例消融結(jié)束即恢復(fù)竇性心律，26例為消融結(jié)束采用藥物和/或電復(fù)律后恢復(fù)竇性心律（其中4例采用藥物復(fù)律，6例采用電復(fù)律，16例藥物復(fù)律無(wú)效后采用電復(fù)律）。單純PVI組和PVI+個(gè)體化消融組患者術(shù)后竇性心律恢復(fù)情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.22，P=0.36），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后竇性心律恢復(fù)情況比較（n/N）Table 2 Comparison of postoperative sinus rhythm recovery between the two groups

單純PVI組中1例患者恢復(fù)竇性心律后出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩、頻發(fā)室性期前收縮、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速，考慮是靜脈推注富馬酸伊布利特導(dǎo)致QT間期延長(zhǎng)所致，先后給予補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂，起搏超速抑制后室性期前收縮和尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速消失，后對(duì)患者安裝臨時(shí)起搏器至右心室心尖部，術(shù)后繼續(xù)觀察3 d患者未再發(fā)生上述心律失常，QT間期恢復(fù)正常，無(wú)其他手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。PVI+個(gè)體化消融組術(shù)中無(wú)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 術(shù)后隨訪情況 平均隨訪時(shí)間為（19.3±10.1）個(gè)月，由于患者更換聯(lián)系方式或家屬不愿溝通導(dǎo)致失訪3例。

單純PVI組院內(nèi)隨訪結(jié)果顯示，1例患者住院期間復(fù)發(fā)心房顫動(dòng)，給予抗心律失常藥物未能轉(zhuǎn)復(fù)，給予同步直流電復(fù)律后再次復(fù)發(fā)心房顫動(dòng)；1例患者仍有房性期前收縮；1例患者術(shù)后第2天突發(fā)胸痛，查心電圖、肌鈣蛋白提示急性側(cè)壁心肌梗死，冠狀動(dòng)脈造影示左前降支中段約50%狹窄，左回旋支未見(jiàn)狹窄，第2鈍緣支近端95%以上狹窄，心肌梗死溶栓試驗(yàn)（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分級(jí)3級(jí)，右冠狀動(dòng)脈近端約50%狹窄，給予穩(wěn)定斑塊等治療。出院后隨訪結(jié)果顯示，1例失訪，2例復(fù)發(fā)心房顫動(dòng)。

PVI+個(gè)體化消融組院內(nèi)隨訪結(jié)果顯示，1例患者住院期間出現(xiàn)消化道出血，給予輸血、補(bǔ)鐵等治療后好轉(zhuǎn)出院。出院后隨訪結(jié)果顯示，2例失訪，2例復(fù)發(fā)心房顫動(dòng)，其中1例為PVI+上下肺靜脈間消融、1例為PVI+Box消融。

單純PVI組患者心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)率為18.8%（3/16），PVI+個(gè)體化消融組患者心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)率為15.4%（2/13）；兩組患者心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=1.00）。單純PVI組和PVI+個(gè)體化消融組患者手術(shù)成功率分別為81.3%（13/16）、84.6%（11/13）；兩組患者手術(shù)成功率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=1.00）。

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，肺靜脈是心房顫動(dòng)的主要起源部位，單純PVI是治療心房顫動(dòng)的基石［7-9］。但是與陣發(fā)性心房顫動(dòng)相比，持續(xù)性心房顫動(dòng)PVI的復(fù)發(fā)率偏高，提示單純PVI治療存在一定的不足［10-11］。持續(xù)性心房顫動(dòng)發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，尚不完全明確，而肺靜脈外的觸發(fā)灶和維持機(jī)制可能是心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)的重要原因，研究發(fā)現(xiàn)，心房?jī)?nèi)的特殊解剖部位如右房室瓣峽部、上腔靜脈、界嵴、心耳等是心房顫動(dòng)觸發(fā)和維持的常見(jiàn)部位，此外，左心房后壁與肺靜脈在胚胎發(fā)育時(shí)期起源部位相同，具備肺靜脈肌袖的一些電生理特性，也易形成折返環(huán)從而參與心房顫動(dòng)的觸發(fā)和維持［3-4］。因此，對(duì)于PVI后行激動(dòng)和/或基質(zhì)標(biāo)測(cè)，仍有其他部位觸發(fā)灶時(shí)，根據(jù)情況可在PVI基礎(chǔ)上行肺靜脈補(bǔ)點(diǎn)消融或線性消融，從而阻斷折返環(huán)的形成，可能有助于提高心房顫動(dòng)消融成功率。但是心房顫動(dòng)不同消融策略的相關(guān)研究較少，目前研究結(jié)論尚存在爭(zhēng)議。LIANG等［12］觀察到，單純肺靜脈消融和非肺靜脈觸發(fā)灶消融可提高持續(xù)性心房顫動(dòng)患者轉(zhuǎn)為竇性心律的成功率。STAR AF2研究在PVI的基礎(chǔ)上增加線性消融（左心房頂部和右房室瓣峽部），并與單純PVI的消融效果進(jìn)行比較，結(jié)果未發(fā)現(xiàn)明顯差異［13］。CLARNETTE等［14］觀察了18 657例持續(xù)性心房顫動(dòng)患者，發(fā)現(xiàn)與單純PVI相比，增加其他消融路徑，心房顫動(dòng)消融效果反而下降。本研究結(jié)果顯示，在PVI的基礎(chǔ)上給予個(gè)體化消融，其手術(shù)成功率達(dá)84.6%，與單純PVI手術(shù)成功率相似，而手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率方面也無(wú)明顯差異，提示PVI+個(gè)體化導(dǎo)管消融治療持續(xù)性心房顫動(dòng)的臨床療效與單純PVI相當(dāng)。以上研究結(jié)果不一致，可能與對(duì)心房顫動(dòng)的發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)還不充分，不同導(dǎo)管室、不同醫(yī)生的消融治療策略選擇不同有關(guān)。此外，術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不同，可能殘留縫隙緩慢傳導(dǎo)也可影響心房顫動(dòng)射頻消融成功率。

對(duì)于持續(xù)性心房顫動(dòng)患者，消融術(shù)后仍有部分患者未轉(zhuǎn)為竇性心律，需要采用藥物復(fù)律或電復(fù)律。伊布利特是新型Ⅲ類抗心律失常藥物，研究發(fā)現(xiàn)，消融術(shù)中應(yīng)用伊布利特可快速、有效地轉(zhuǎn)復(fù)持續(xù)性心房顫動(dòng)，效果優(yōu)于胺碘酮，并且不影響遠(yuǎn)期臨床成功率［15］。一項(xiàng)前瞻性對(duì)照研究觀察了200例行心房顫動(dòng)射頻消融的患者，在PVI后，分別給予伊布利特或0.9%氯化鈉溶液安慰劑干預(yù)，伊布利特轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律的成功率為75%［16］。影響伊布利特復(fù)律成功率的因素主要包括心房大小、心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間等［17］。本研究中的藥物復(fù)律成功率低于上述結(jié)果［16］，考慮與本研究樣本量較小、部分患者在直接選擇藥物或電復(fù)律以及單次藥物復(fù)律未能成功后未重復(fù)給藥有關(guān)。伊布利特也具有致心律失常的作用，這與伊布利特抑制復(fù)極時(shí)鉀離子外向電流、激活內(nèi)向鈉離子電流和鈣離子電流、延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)限和QT間期有關(guān)，而QT間期延長(zhǎng)是尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生的主要原因［18］。本研究中1例患者使用伊布利特轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律后出現(xiàn)QT間期延長(zhǎng)和尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速，術(shù)中采用起搏超速抑制是治療尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速的重要手段。電復(fù)律也是轉(zhuǎn)復(fù)心房顫動(dòng)的常用手段，國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，消融后使用電復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)成功率為56.6%，且不影響持續(xù)性心房顫動(dòng)患者遠(yuǎn)期療效［19］。本研究中，6例患者直接采用電復(fù)律均成功轉(zhuǎn)為竇性心律。對(duì)于藥物復(fù)律不能轉(zhuǎn)復(fù)的患者，在此基礎(chǔ)上給予電復(fù)律，可提高轉(zhuǎn)復(fù)成功率，本研究中16例患者藥物復(fù)律無(wú)效后采用電復(fù)律后均成功轉(zhuǎn)為竇性心律，進(jìn)一步證實(shí)電復(fù)律可以提高藥物復(fù)律的成功率。

綜上所述，PVI是持續(xù)性心房顫動(dòng)導(dǎo)管射頻消融治療的根基，在單純PVI治療的基礎(chǔ)上根據(jù)情況選擇個(gè)體化消融策略，與單純PVI治療相比，兩者手術(shù)成功率相似，長(zhǎng)期隨訪證實(shí)安全、有效，是單純PVI治療的有效補(bǔ)充，可使患者得到最佳的臨床獲益。但本研究為單中心的回顧性研究，樣本量較小，缺乏與其他治療方法的對(duì)比。隨著入組患者的增加和隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，將為本研究提供更多的資料。

作者貢獻(xiàn)：馬彥卓、齊書(shū)英進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；齊書(shū)英進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；宋新星、楊茜進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理，結(jié)果分析與解釋；馬彥卓撰寫(xiě)論文；齊書(shū)英進(jìn)行論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。