超薄游離腓動脈穿支皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣對外踝骨折術(shù)后軟組織損傷患者感覺恢復(fù)及踝關(guān)節(jié)功能的影響

詹偉杰，李守峰

（1.新密市中醫(yī)院 四肢骨科，河南 新密 452370；2.鄭州人民醫(yī)院鄭東院區(qū) 骨科，河南 鄭州 450000）

足踝部軟組織結(jié)構(gòu)較薄弱，外踝骨折術(shù)后軟組織損傷若處理不及時，可能導(dǎo)致骨髓炎、肌腱壞死等，提高治療難度。皮瓣修復(fù)為治療該損傷的重要治療方法。但臨床可供選擇的皮瓣類型較多，腓動脈穿支皮瓣因皮瓣切取迅速且簡單，質(zhì)地優(yōu)良，設(shè)計靈活等優(yōu)勢成為目前常用的皮瓣修復(fù)方式。但實踐發(fā)現(xiàn)［1］，其用于足踝部厚度仍偏厚，不利于術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。超薄游離腓動脈穿支皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣為獲取接近軟組織厚度的特殊類型的穿支皮瓣，其用于外踝骨折術(shù)后軟組織損傷患者中值得研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者家屬同意后，將新密市中醫(yī)院和鄭州人民醫(yī)院2017 年2 月至2019 年8 月外踝骨折術(shù)后足踝部皮膚軟組織損傷患者81 例，按照組間基線資料匹配原則分為對照組40 例和觀察組41 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為外踝骨折術(shù)后出現(xiàn)損傷，且符合皮膚軟組織損傷［2］診斷；損傷面積在20 cm2以內(nèi)；其他部位未出現(xiàn)組織缺損。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并重度營養(yǎng)不良者；合并皮膚疾病；凝血功能異常。其中對照組男22 例，女19例；年齡20～45 歲，平均（32.65±4.52）歲；損傷面積4.0～17.0 cm2，平均（13.25±1.31）cm2。觀察組男24 例，女17 例；年齡21～44 歲，平均（33.01±4.65）歲；損傷面積5.0～16.0 cm2，平均（13.28±1.35）cm2。上述資料兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組（游離腓動脈穿支皮瓣治療）。以腓骨皮瓣為軸心設(shè)計皮瓣，將腓骨下方的皮動脈穿入小腿肌層作為穿支點，然后經(jīng)深筋膜層在多普勒血流儀檢測下切取皮瓣。先此采用儀器檢測動脈穿支血管，分離皮瓣，同時在深筋膜表面對皮瓣進(jìn)行剖解，并調(diào)節(jié)皮瓣兩端。根據(jù)血管蒂情況保留部分穿支血管。對皮瓣修復(fù)時需將皮瓣斷蒂，再移至損傷修復(fù)區(qū)域，調(diào)整后固定縫合，結(jié)束手術(shù)。

觀察組（超薄游離腓動脈穿支皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣治療）。根據(jù)損傷部位具體情況設(shè)計皮瓣，順行設(shè)計者和逆行設(shè)計者分別對皮瓣近旁、遠(yuǎn)旁切取皮神經(jīng)，雙向設(shè)計者則按就近原則對皮神經(jīng)進(jìn)行切取。首先分離附近穿支點皮瓣，保證深筋膜翻起整個皮瓣可達(dá)穿支血管，對血管蒂進(jìn)行解剖至底部后，將止血鉗打開，檢查血供并進(jìn)行通血后止血。對穿支根部進(jìn)行結(jié)扎，中間切斷，將皮瓣取下。深筋膜皮神經(jīng)、節(jié)段性皮神經(jīng)營養(yǎng)血管兩側(cè)分別保留1.0 cm、0.5 cm。最后剪開穿支蒂結(jié)扎端，將皮瓣移至損傷區(qū)域，建立皮瓣循環(huán)和感覺。結(jié)束手術(shù)。

兩組術(shù)后均隨訪觀察12 個月。

1.3 觀察指標(biāo)

臨床療效［3］：皮瓣完全存活為顯效；50%≤皮瓣存活率＜100%為有效；皮瓣存活率在50%以下則為無效。疼痛程度：術(shù)前及術(shù)后3、6、12 個月采用視覺模擬評分法（VAS）（總分10 分）評價疼痛程度，分值越高疼痛感越強。感覺恢復(fù)狀況［4］：以無感覺（S0 級）、深感覺恢復(fù)（S1 級）、淺感覺與觸覺稍恢復(fù)（S2 級）、淺感覺與觸覺恢復(fù)（S3級）評價感覺恢復(fù)情況。踝關(guān)節(jié)功能：采用美國矯形外科足踝協(xié)會（AOFAS）踝-后足評分評價踝關(guān)節(jié)功能，分為優(yōu)（90～100 分）、良（70～89 分）、可（60～69 分）、差（60 分以下）四等，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.1 軟件中分析。計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=2.024,P=0.043），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 ［n(%)］

2.2 兩組患者疼痛程度比較

觀察組術(shù)后各時間段VAS 評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者疼痛程度比較（,分）

表2 兩組患者疼痛程度比較（,分）

2.3 兩組患者感覺恢復(fù)狀況比較

觀察組術(shù)后感覺恢復(fù)狀況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=2.112,P=0.034），見表3。

表3 兩組患者感覺恢復(fù)狀況比較 ［n(%)］

2.4 兩組患者踝關(guān)節(jié)功能比較

觀察組踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.512,P=0.019），見表4。

表4 兩組患者踝關(guān)節(jié)功能比較 ［n(%)］

2.5 典型案例分析

男，35 歲，外踝骨折術(shù)后皮膚壞死鋼板外露，行超薄游離腓動脈穿支皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣創(chuàng)面，見圖1、2。

圖1 外踝骨折術(shù)后皮膚壞死鋼板外露

圖2 超薄游離腓動脈穿支皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)創(chuàng)面

3 討論

皮瓣移植技術(shù)因能對缺損的足踝部進(jìn)行修復(fù)和重建成為治療該損傷的主要手段。而對于皮瓣類型的選擇臨床通常采用游離腓動脈穿支皮瓣的方法進(jìn)行治療，但由于足踝部具有較薄的軟組織套等導(dǎo)致無法達(dá)到理想的修復(fù)效果［5］。腓動脈穿支皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣可通過皮神經(jīng)營養(yǎng)血管鏈跨區(qū)吻合供血渠道，進(jìn)而確保安全切取長度和切取面積增加，修復(fù)部位不受限制。同時供區(qū)存在多條相互吻合的皮神經(jīng)營養(yǎng)血管鏈，血供豐富；另外，超薄化技術(shù)可減少皮瓣脂肪組織，利于與修復(fù)區(qū)早期建立新的血供系統(tǒng)，以促使皮瓣存活［6］。

本研究中，觀察組臨床療效優(yōu)于對照組（P＜0.05），踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對照組（P＜0.05），說明超薄游離腓動脈穿支皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣治療效果更佳，可提高踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率。因穿支間的吻合在脂肪層內(nèi)較為豐富，血管鏈的存在可使每個營養(yǎng)皮膚的穿支為重要組成部分，而非獨立體的存在。本研究采用的皮瓣攜帶了皮神經(jīng)及靜脈的營養(yǎng)血管叢，具有豐富的皮神經(jīng)營養(yǎng)血管鏈，可確保皮瓣血供，提高治療效果。同時超薄化技術(shù)僅以管徑細(xì)小的皮膚穿支血管供血的軸性皮瓣，利于軟組織損傷修復(fù)區(qū)和皮瓣盡快建立新的血供系統(tǒng)，且超薄皮瓣對氧氣消耗小，利于皮瓣存活，提高踝關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率。

本研究中，觀察組術(shù)后各時間段VAS 評分均低于對照組（P＜0.05），說明超薄游離腓動脈穿支皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣治療可緩解機體疼痛程度。因超薄游離皮瓣設(shè)計可通過皮神經(jīng)營養(yǎng)血管鏈跨區(qū)吻合供血渠道，切取皮瓣面積大，對供區(qū)損失小，血管恒定，同時制成的超薄皮瓣，去除多余深筋膜和脂肪組織，皮瓣主體部分仍保留血管網(wǎng)，以保留供血主渠道完整，利于改善術(shù)后末梢血液循環(huán)，加速致痛物質(zhì)消散。本研究中，觀察組術(shù)后感覺恢復(fù)狀況優(yōu)于對照組（P＜0.05），說明超薄游離皮瓣治療可促使患者感覺神經(jīng)恢復(fù)。因本研究采用的游離皮瓣可利用皮神經(jīng)營養(yǎng)血管供血途徑中的皮膚筋膜作為血管蒂的延緩，皮瓣不僅攜帶了皮神經(jīng)同時攜帶了靜脈營養(yǎng)血管叢，可加強皮瓣的血供；同時以神經(jīng)植入法理念進(jìn)行逆向法和傳統(tǒng)法相互吻合的皮瓣皮神經(jīng)，使皮神經(jīng)通過神經(jīng)纖維再生最終到達(dá)終末感覺器，以重建感覺功能。且足踝部創(chuàng)傷的神經(jīng)末端較為豐富，對其進(jìn)行超薄皮瓣修復(fù)移植后可對基地神經(jīng)末梢進(jìn)行充分利用，恢復(fù)足踝部感覺功能。

綜上所述，超薄游離腓動脈穿支皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣治療可通過減輕外踝骨折術(shù)后軟組織損傷患者疼痛，促使感覺神經(jīng)恢復(fù)，改善踝關(guān)節(jié)功能以提高治療效果。本研究不足之處在于樣本量相對較小，其可能導(dǎo)致研究結(jié)果存在偏倚，下一步研究將擴大樣本量進(jìn)一步驗證其的治療價值。