產(chǎn)前三維超聲與四維超聲診斷胎兒畸形的效果觀察

劉玉

（南陽市豫西協(xié)和醫(yī)院 彩超室，河南 南陽 474500）

胎兒畸形指胎兒在產(chǎn)婦子宮內(nèi)發(fā)生異常變化產(chǎn)生生理缺陷，嚴(yán)重影響胎兒健康和出生人口質(zhì)量，隨著生活環(huán)境致畸因素增多，胎兒畸形概率逐漸增加［1］，因此需要進(jìn)行產(chǎn)前檢查，產(chǎn)前檢查能夠盡早發(fā)現(xiàn)胎兒畸形，從而采取適當(dāng)措施，減少畸形胎兒出生或準(zhǔn)備相關(guān)治療手段［2］。臨床常用二維超聲對(duì)胎兒進(jìn)行檢查，但二維超聲為平面成像，難以分辨復(fù)雜的胎兒畸形情況，隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，三維超聲和四維超聲逐漸應(yīng)用于臨床檢查，其立體成像能更準(zhǔn)確的判斷胎兒畸形情況。本次研究對(duì)比三維超聲和四維超聲檢查的診斷價(jià)值，便于選擇合適的診斷方式，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)2018 年1 月至2020 年1 月于南陽市豫西協(xié)和醫(yī)院接受產(chǎn)前檢查的230 例孕婦臨床資料進(jìn)行回顧性分析，產(chǎn)婦年齡20～37 歲，平均（28.46±4.37）歲；孕周13～38 周，平均（26.13±4.22）周。納入標(biāo)準(zhǔn)：①正產(chǎn)單胎妊娠，經(jīng)過常規(guī)規(guī)律產(chǎn)前檢查；②存在藥物、輻射、疾病遺傳等可能造成胎兒畸形的因素；③所有產(chǎn)婦及家屬對(duì)本次研究了解且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥40 歲產(chǎn)婦；②父母雙方及直系親屬存在染色體異常遺傳；③產(chǎn)婦患有精神類疾病，意識(shí)模糊；④產(chǎn)婦臨床資料不完整。本次研究經(jīng)南陽市豫西協(xié)和醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 方法

所有產(chǎn)婦均進(jìn)行三維超聲檢查：孕婦仰臥，暴露腹部，耦合劑涂抹后，使用美國(guó)GE 公司生產(chǎn)的E8 超聲診斷儀器，首先使用三維超聲凸陣探頭分別從橫、縱等標(biāo)準(zhǔn)切面對(duì)胎兒頭部、腹部、四肢等進(jìn)行觀察，頻率3.0～5.0 MHz，發(fā)現(xiàn)可能異常結(jié)構(gòu)處，更換為三維容積探頭，頻率5.0 MHz，對(duì)該部位進(jìn)行三維成像掃描，調(diào)節(jié)象限軸得到清晰完整的圖像。所有產(chǎn)婦均進(jìn)行四維超聲檢查：使用同個(gè)儀器，更換為四維容積探頭，呈現(xiàn)立體動(dòng)態(tài)圖像后，對(duì)可能異常結(jié)構(gòu)處移動(dòng)觀察，獲得清晰完整圖像。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

①骨骼畸形：三維超聲探頭移至可疑骨骼部位，維持探頭不動(dòng)，孕婦盡量避免探頭和胎兒相對(duì)位移，調(diào)整X、Y、Z 軸分別通過冠狀面、橫切面和矢狀面觀察骨骼情況，存在骨骼發(fā)育異常或不全即為存在畸形；四維超聲以近端為起點(diǎn)，沿長(zhǎng)軸切面持續(xù)掃描，以末端為重點(diǎn)，對(duì)胎兒骨骼數(shù)量、形態(tài)及活動(dòng)情況作出診斷。②神經(jīng)系統(tǒng)畸形：三維超聲和四維超聲均為調(diào)整探頭入射角度從多個(gè)切面對(duì)胎兒小腦、側(cè)腦室、下丘腦等部位成像觀察，畸形部位三維超聲顯示灰質(zhì)信號(hào)，四維超聲顯示強(qiáng)回聲中斷或消失，四維超聲可記錄胎兒活動(dòng)情況，進(jìn)一步判斷是否存在神經(jīng)系統(tǒng)畸形。③心臟畸形：三維超聲從胎兒四腔切面、左心室和右心室流出道切面等構(gòu)件胎兒心臟三維立體圖像，四維超聲在三維超聲基礎(chǔ)上使用四維動(dòng)態(tài)成像技術(shù)，將探頭固定于心臟某一個(gè)切面，即可一次性采集胎兒心臟數(shù)據(jù)，脫機(jī)重建胎兒心臟切面，胎兒心臟信息顯示為一個(gè)心動(dòng)周期的動(dòng)態(tài)視頻，醫(yī)生可觀察某一時(shí)間點(diǎn)胎兒心臟容積情況判斷是否存在畸形。

1.4 觀察指標(biāo)

以出生或引產(chǎn)后胎兒情況為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算三維超聲和四維超聲對(duì)胎兒畸形（骨骼畸形、神經(jīng)系統(tǒng)畸形、心臟畸形）診斷的敏感度、特異度并比較準(zhǔn)確度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0 分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，使用χ2檢驗(yàn)，兩種檢查方式與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行一致性評(píng)價(jià)，得到Kappa值。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 骨骼畸形診斷結(jié)果比較

四維超聲診斷骨骼畸形敏感度78.26%（18/23），特異度99.03%（205/207），陽性預(yù)測(cè)值90.00%（18/20），陰性預(yù)測(cè)值97.62%（205/210），準(zhǔn)確度96.96%（223/230），Kappa值0.821；三維超聲診斷骨骼畸形敏感度39.13%（9/23），特異度98.55%（204/207），陽性預(yù)測(cè)值75.00%（9/12），陰性預(yù)測(cè)值93.58%（204/218），準(zhǔn)確度92.61%（213/230），Kappa值0.479，四維超聲準(zhǔn)確度顯著高于三維超聲（χ2=4.396,P=0.036）。見表1。

表1 兩種檢查方式對(duì)胎兒骨骼畸形的診斷結(jié)果（例）

2.2 神經(jīng)系統(tǒng)畸形診斷結(jié)果比較

四維超聲診斷神經(jīng)系統(tǒng)畸形敏感度80.56%（29/36），特異度98.97%（192/194），陽性預(yù)測(cè)值93.55%（29/31），陰性預(yù)測(cè)值96.48%（192/199），準(zhǔn)確度96.09%（221/230），Kappa值0.843；三維超聲診斷神經(jīng)系統(tǒng)畸形敏感度55.56%（20/36），特異度97.42%（189/194），陽性預(yù)測(cè)值80.00%（20/25），陰性預(yù)測(cè)值92.20%（189/205），準(zhǔn)確度90.87%（209/230），Kappa值0.605，四維超聲準(zhǔn)確度顯著高于三維超聲（χ2=4.453,P=0.035）。見表2。

表2 兩種檢查方式對(duì)胎兒神經(jīng)系統(tǒng)畸形的診斷結(jié)果（例）

2.3 心臟畸形診斷結(jié)果比較

四維超聲診斷心臟畸形敏感度84.38%（27/32），特異度98.99%（196/198），陽性預(yù)測(cè)值93.10%（27/29），陰性預(yù)測(cè)值97.51%（196/201），準(zhǔn)確度96.96%（223/230），Kappa值0.868；三維超聲診斷心臟畸形敏感度59.38%（19/32），特異度97.98%（194/198），陽性預(yù)測(cè)值82.61%（19/23），陰性預(yù)測(cè)值93.72%（194/207），準(zhǔn)確度92.61%（213/230），Kappa值0.650，四維超聲準(zhǔn)確度顯著高于三維超聲（χ2=4.396,P=0.036）。見表3。

表3 兩種檢查方式對(duì)胎兒心臟畸形的診斷結(jié)果（例）

3 討論

胎兒畸形是導(dǎo)致胎兒死亡的重要因素，因?yàn)樯L(zhǎng)發(fā)育異常的胎兒機(jī)體功能存在障礙，嚴(yán)重時(shí)在圍產(chǎn)期就會(huì)導(dǎo)致死亡，即便存活至出生后，也將極大限制其正常身心發(fā)育，影響新生兒出生質(zhì)量，給產(chǎn)婦及家屬帶來較大負(fù)擔(dān)，因此需要準(zhǔn)確度高的無創(chuàng)產(chǎn)前檢查檢測(cè)胎兒是否正常發(fā)育，便于產(chǎn)婦和醫(yī)生及時(shí)應(yīng)對(duì)。

三維超聲已在產(chǎn)科產(chǎn)前檢查應(yīng)用較為廣泛，可對(duì)從多面對(duì)胎兒情況進(jìn)行成像，構(gòu)建胎兒三維立體圖像，相較于二維平面成像準(zhǔn)確度更高，診斷效果更好。但成像過程中胎兒若活動(dòng)頻繁，則成像較模糊，對(duì)于檢查時(shí)胎兒和產(chǎn)婦狀態(tài)有較高要求［3］。本次研究結(jié)果中顯示，三維超聲對(duì)胎兒骨骼畸形、神經(jīng)系統(tǒng)畸形、心臟畸形的的診斷準(zhǔn)確度分別為92.61%，90.87%，92.61%，說明三維超聲診斷仍存在一定概率漏診和誤診情況。究其原因，三維超聲成像過程中骨骼對(duì)超聲波存在阻礙作用，對(duì)于較輕度的畸形難以分辨，易造成漏診情況［4］。且三維超聲成像過程中胎兒活動(dòng)會(huì)導(dǎo)致圖像模糊變形，因此會(huì)延長(zhǎng)診斷時(shí)間，甚至需要多次診斷，增加產(chǎn)婦檢查所需時(shí)間和精力。

四維超聲是時(shí)間空間動(dòng)態(tài)成像，除了胎兒三維靜態(tài)圖像外，還可形成胎兒生命活動(dòng)動(dòng)態(tài)圖像，成像清晰，便于醫(yī)生做出診斷。本次研究結(jié)果中，四維超聲診斷胎兒骨骼、神經(jīng)系統(tǒng)及心臟畸形的準(zhǔn)確度分別為96.96%、96.09%、96.96%，均顯著高于三維超聲，說明四維檢查能更準(zhǔn)確檢測(cè)胎兒狀態(tài)。究其原因，四維超聲檢查可獲得胎兒三維立體圖像，成像較少受到干擾，獲得的圖像更清晰且可觀察到細(xì)微處，比如骨骼及器官細(xì)微輪廓異常，從而有助于推測(cè)畸形程度，避免輕度畸形漏診［5］。且四維超聲不受胎兒活動(dòng)影響，還可錄制胎兒活動(dòng)視頻，觀察胎兒活動(dòng)情況，對(duì)于部分靜態(tài)難以觀察到的畸形情況，可通過觀察胎兒如呼吸、吞咽、四肢及身體活動(dòng)等運(yùn)動(dòng)觀察是否存在障礙，從而進(jìn)一步推測(cè)胎兒畸形情況，例如部分神經(jīng)系統(tǒng)畸形，靜態(tài)圖像難以直接觀察，但運(yùn)動(dòng)時(shí)會(huì)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙，從而可以推測(cè)可能存在神經(jīng)系統(tǒng)畸形［6］。對(duì)于胎兒心臟畸形，四維超聲檢查在三維空間維度基礎(chǔ)上增加時(shí)間維度，除了能清晰顯示出心臟畸形結(jié)構(gòu)形態(tài)，還可構(gòu)建出胎兒心臟供血情況和跳動(dòng)時(shí)對(duì)周圍組織的影響，且能高速高效完成數(shù)據(jù)收集，構(gòu)建胎兒心臟模型，便于醫(yī)生診斷［7］。因此四維超聲檢查較三維超聲準(zhǔn)確度更高，避免多次重復(fù)檢查，增加安全性，減少孕婦檢查所需時(shí)間精力。

綜上所述，四維超聲檢查可提高胎兒畸形的檢出率，較三維超聲檢查具有更高準(zhǔn)確度，有助于減少輕度畸形漏診和復(fù)雜畸形誤診情況，值得臨床推廣使用。