康柏西普治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞所致黃斑水腫患者光感受器形態(tài)學(xué)改變對(duì)視力預(yù)后的影響

韓中舒，余錦強(qiáng)

（錦州醫(yī)科大學(xué)湖北醫(yī)藥學(xué)院 研究生培養(yǎng)基地，湖北 十堰 442000）

視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞（BRVO）是常見的一種視網(wǎng)膜血管性疾病，多見于＞65 歲、高血壓、動(dòng)脈硬化等人群，其多發(fā)生于顳上象限，無(wú)遺傳性［1-2］。黃斑水腫（ME）是BRVO 中常見的一種并發(fā)癥，是導(dǎo)致患者視力下降的主要原因［3］。有研究發(fā)現(xiàn)，BRVO 所致ME（BRVO-ME）是由于血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）分泌增加及內(nèi)皮細(xì)胞緊密連接蛋白的異常所致［4-6］。研究發(fā)現(xiàn)，VEGF 含量與視網(wǎng)膜血管通透性和ME 的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)關(guān)系［7］，并且在BRVO-ME 形成過程中發(fā)揮重要的作用，臨床就如何有效減少VEGF 作為治療BRVO-ME 的重要策略。現(xiàn)國(guó)內(nèi)外已有大量臨床試驗(yàn)證明，玻璃體腔注射抗VEGF 藥物是治療BRVO-ME 重要的治療手段［8-12］。臨床常用的抗VEGF 藥物包括雷珠單抗、康柏西普等。

康柏西普［13］是我國(guó)自主研發(fā)的可用于玻璃體腔注射的抗VEGF 的新型重組蛋白類藥物，具有發(fā)揮靶點(diǎn)多、強(qiáng)親和力、長(zhǎng)時(shí)間作用等多種優(yōu)點(diǎn)，以及具有抑制內(nèi)皮細(xì)胞增殖和新生血管生長(zhǎng)的重要作用［14-15］。視網(wǎng)膜激光光凝治療可重建視網(wǎng)膜的供氧平衡，減輕視網(wǎng)膜缺氧。激光光凝封閉無(wú)灌注區(qū)，使視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜粘連，變薄的視網(wǎng)膜與脈絡(luò)膜間的氧氣彌散能力增強(qiáng)，增加供氧量；同時(shí)減少了病變區(qū)細(xì)胞數(shù)量及耗氧量，兩者因素同時(shí)作用使視網(wǎng)膜缺血、缺氧狀態(tài)得以改善，減少VEGF 的生成，預(yù)防新生血管形成。

抗VEGF 藥物雖可快速改善ME，但其半衰期較短，若眼內(nèi)VEGF 繼續(xù)釋放，抗VEGF 藥物可迅速下降，從而導(dǎo)致ME 復(fù)發(fā)，且抗VEGF 藥物價(jià)格昂貴，多數(shù)患者無(wú)法承擔(dān)重復(fù)注藥帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)使治療中斷。而視網(wǎng)膜激光光凝治療雖可減輕ME，提高BCVA，但若病情嚴(yán)重病變累及范圍大，毛細(xì)血管滲漏范圍大，ME 難以消退。因此抗VEGF 聯(lián)合視網(wǎng)膜激光光凝治療BRVO-ME 已成為熱門的研究領(lǐng)域。

目前，臨床關(guān)于康柏西普聯(lián)合532 nm 黃斑格柵樣激光光凝治療BRVO-ME 的研究較少，本研究通過康柏西普聯(lián)合532 nm 黃斑格柵樣激光光凝治療BRVO-ME，分析其對(duì)預(yù)后視力影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年6 月至2020 年6 月在湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院診治的BRVO-ME 患者100 例。其中，男性53 例，女性47 例；年齡56～82 歲，平均（70±2.5）歲。所有患者均為首次就診，未采用抗VEGF、激光光凝等相關(guān)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：①黃斑區(qū)水腫確診患者［中央黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度（CMT）＞250 μm、最佳矯正視力（BCVA）≤20/40）］；②疾病由BRVO 引起；③發(fā)生疾病3 個(gè)月內(nèi)；④未采用抗VEGF、激光光凝等相關(guān)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有青光眼等其他眼部疾?。虎诓皇怯葿RVO引起的其他黃斑病變；③接受過其他內(nèi)眼手術(shù)治療。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬知情同意。

1.2 方法

治療前檢查所有患者BCVA，將0.05 mL 康柏西普眼用注射液在無(wú)菌條件下注射入患者玻璃體腔內(nèi)，1 周后行532 nm 黃斑格柵樣激光光凝。隨訪患者6 個(gè)月且每月檢查1 次。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察患者治療前及治療后第1、2、3、6 個(gè)月BCVA。②觀察患者治療前及治療后第1、2、3、6 個(gè)月中心視網(wǎng)膜厚度（CRT）、感光細(xì)胞層厚度（PLT）、外核層厚度（ONLT）等。③觀察治療后1 個(gè)月內(nèi)角膜水腫、高眼壓等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較用單因素方差分析；運(yùn)用Spearman 秩相關(guān)分析視力與CRT、PLT 及ONLT 間是否有相關(guān)關(guān)系，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者治療前后BCVA 比較

患者治療后第1、2、3、6 個(gè)月BCVA［（0.80±0.38、0.62±0.29、0.48±0.15、0.35±0.13）］低于治療前（1.07±0.48），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=5.250,P=0.020），且患者隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)視力逐漸恢復(fù)，表明藥物可改善患者視力功能。

2.2 患者治療前后光學(xué)相干斷層掃描結(jié)果比較

患者光學(xué)相干斷層掃描（OCT）治療后第1、2、3、6 個(gè)月CRT、PLT 及ONLT 值較治療前均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且患者隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，CRT、PLT 及ONLT 值逐漸降低，表明藥物可以改善患者光感受器形態(tài)。見表1。

表1 患者治療前后OCT 結(jié)果比較（μm,）

表1 患者治療前后OCT 結(jié)果比較（μm,）

2.3 患者治療前與治療后6 個(gè)月OCT 檢查結(jié)果與視力的相關(guān)性分析

患者治療前BCVA 與CRT、ONLT 呈正相關(guān)關(guān)系（r=0.614 和0.502,P=0.000 和0.001），而BCVA與PLT 無(wú)相關(guān)性（r=0.081,P=0.571）?；颊咧委?個(gè)月后BCVA 與PLT 呈負(fù)相關(guān)關(guān)系（r=-0.345,P=0.010），而BCVA 與CRT、ONLT 無(wú)相關(guān)性（r=0.006 和0.161,P=0.991 和0.258）。

2.4 患者治療后1 個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況

患者治療后1 個(gè)月內(nèi)只有10 例（10.00%）出現(xiàn)過性眼壓增高，無(wú)角膜水腫、長(zhǎng)期高眼壓等多種并發(fā)癥的發(fā)生。

3 討論

曾經(jīng)激光光凝被認(rèn)為是ME 標(biāo)準(zhǔn)的治療方法，但是隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)抗VEGF 藥物可以更好地治療ME，并有利于患者視力的恢復(fù)［16-17］。目前，多種抗VEGF 藥物被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于BRVO-ME。多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)表明，抗VEGF 藥物成為治療該病的一線治療藥物［18-22］。康柏西普是我國(guó)研發(fā)的新型融合蛋白類抗VEGF 藥物，具有更高的親和力和更長(zhǎng)的半衰期等特點(diǎn)［23］。研究發(fā)現(xiàn)，康柏西普對(duì)BRVO-ME 具有良好的療效和安全性［24-26］。但長(zhǎng)期臨床觀察發(fā)現(xiàn)單純使用抗VEGF 藥物治療ME 需多次重復(fù)注射，增加了患者感染的風(fēng)險(xiǎn)，并給患者帶來巨大的經(jīng)濟(jì)壓力，因此抗VEGF 聯(lián)合視網(wǎng)膜激光光凝治療BRVO-ME 已成為熱門研究領(lǐng)域。本研究結(jié)果顯示，患者治療后各隨訪時(shí)間點(diǎn)的BCVA 與較治療前明顯升高，比較有差異；且隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)患者視力逐漸恢復(fù)，表明藥物可改善患者視力功能。有研究發(fā)現(xiàn)，患者出現(xiàn)BRVO疾病后，玻璃體內(nèi)血清蛋白滲出、視網(wǎng)膜增厚、ME 與VEGF 及其受體的過表達(dá)具有密切關(guān)系［27-28］。OCT 是一種非侵入性二維成像技術(shù)，可測(cè)量黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度和黃斑厚度，具有準(zhǔn)確性高、重復(fù)性好等特點(diǎn)［29-30］。OCT 上CRT、PLT及ONLT 代表著ME 的嚴(yán)重程度，本研究顯示，患者治療后各隨訪時(shí)間點(diǎn)的CRT、PLT 及ONLT 較治療前明顯降低，比較有差異，提示康柏西普聯(lián)合532 nm 黃斑格柵樣激光光凝治療能夠有效消退ME。研究還發(fā)現(xiàn)，抗VEGF 聯(lián)合視網(wǎng)膜激光光凝治療對(duì)BRVO-ME 視力恢復(fù)和水腫吸收發(fā)揮了重要的促進(jìn)作用［31-34］。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，患者治療前BCVA 與CRT、ONLT 呈正相關(guān)關(guān)系，而BCVA 與PLT 無(wú)相關(guān)性；治療6 個(gè)月后BCVA 與PLT 呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，而BCVA 與CRT、ONLT 無(wú)相關(guān)性。研究表明，BRVO 合并ME 的患者CRT 與視力呈正相關(guān)關(guān)系［35-36］。有研究發(fā)現(xiàn)，視網(wǎng)膜靜脈阻塞可導(dǎo)致內(nèi)五層出現(xiàn)萎縮變?。?7-38］。研究還發(fā)現(xiàn)，PLT 與預(yù)后視力呈負(fù)相關(guān)關(guān)系［39-40］。

綜上所述，康柏西普聯(lián)合視網(wǎng)膜激光光凝可促進(jìn)BRVO-ME 視力恢復(fù)及水腫吸收，可為臨床治療BRVO-ME 提供一定的科學(xué)依據(jù)。