PICU患兒壓縮霧化吸入治療后口腔真菌感染的影響因素分析

程君

（南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院 兒童醫(yī)學(xué)中心兒童重癥監(jiān)護(hù)室，河南 南陽(yáng) 473000）

霧化吸入治療近年被廣泛用于兒童重癥醫(yī)學(xué)科（PICU）治療中，具有操作便捷、藥物起效速度快、副作用少等優(yōu)點(diǎn)，不僅利于挽救危重癥患兒生命，還可降低急救用藥風(fēng)險(xiǎn)［1-2］。霧化吸入主要包括超聲霧化吸入、壓縮霧化吸入等途徑，其中壓縮霧化吸入不需稀釋?zhuān)幬锢寐矢?，且霧化的顆粒易于吸收，局部藥物濃度更高，應(yīng)用效果較好［3-4］。但經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，PICU 患兒因反復(fù)吸入糖皮質(zhì)激素，應(yīng)用抗生素或免疫抑制劑等藥物干預(yù)，易增加院內(nèi)治療期間感染風(fēng)險(xiǎn)，影響原發(fā)病治療，增加治療難度［5］。因此，探尋PICU 患兒經(jīng)霧化吸入治療后口腔真菌感染的影響因素十分必要，目前關(guān)于此類(lèi)研究較少。本研究主要觀察PICU 患兒經(jīng)壓縮霧化吸入治療后口腔真菌感染狀況，并分析感染可能的影響因素，為患兒院內(nèi)治療降低感染風(fēng)險(xiǎn)提供依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2020 年6 月南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院PICU 收治的91 例經(jīng)壓縮霧化吸入治療的患兒為研究對(duì)象，本次研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)［倫審（2017-23）號(hào)］，且患兒家屬簽署知情同意書(shū)。91 例患兒中男50 例，女41 例；年齡4～12 歲，平均（7.43±1.01）歲；體重指數(shù)：18.0～42.5 kg，平均（28.86±2.16）kg；病情程度［6］：危重25 例、非危重66 例；PICU 入住天數(shù)5～11 d，平均（7.34±0.63）d。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①全部PICU 患兒均在南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院接受壓縮霧化吸入治療，并獲得隨訪結(jié)果；②患兒家長(zhǎng)精神正常，可進(jìn)行正常溝通交流；③每位患兒均由一位主要照顧者配合本次調(diào)查研究；④入院時(shí)經(jīng)檢查口腔黏膜正常，未見(jiàn)口腔真菌感染；⑤患兒依從性好。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并先天性心臟病患兒；②伴先天性器官發(fā)育異常的患兒；③入院前接受預(yù)防性抗真菌治療的患兒；④伴血液系統(tǒng)疾病的患兒；⑤合并惡性腫瘤。

1.3 方法

1.3.1 口腔真菌感染評(píng)估方法 標(biāo)本采集：使用一次性拭子無(wú)菌采集患兒壓縮霧化吸入治療后病發(fā)或病損部位黏膜，面積約1.0 cm2，擦拭5 次，實(shí)驗(yàn)操作均嚴(yán)格遵守《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》［7］，將采集標(biāo)本置于載玻片上，加一滴10%氫氧化鉀溶液，蓋上蓋玻片加熱，于顯微鏡下鏡檢，觀察是否出現(xiàn)孢子或菌絲，并結(jié)合《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》［8］中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)判斷真菌感染陽(yáng)性情況。

1.3.2 臨床資料采集分析方法 研究負(fù)責(zé)人對(duì)本次調(diào)查組成員進(jìn)行培訓(xùn)，正式調(diào)查前需向患兒家屬解釋本次調(diào)查研究的目的及意義，以征求同意，取得同意后發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，在調(diào)查員協(xié)助下，患兒家屬完成問(wèn)卷填寫(xiě)，本院自制調(diào)查問(wèn)卷的克倫巴赫系數(shù)為0.896。共發(fā)放91 份問(wèn)卷，回收有效問(wèn)卷91 份，有效回收率為100%。調(diào)查內(nèi)容主要包括：①患兒一般資料：主要包括患兒性別（男/女）、年齡、體重指數(shù)等；②基本信息：包括平均PICU 入住天數(shù)、病情程度［采用小兒危重病例評(píng)分（PCIS）評(píng)估，該量表包括心率、血壓、呼吸、胃腸系統(tǒng)等10 項(xiàng)內(nèi)容，滿(mǎn)分100 分，分?jǐn)?shù)越低，病情越重；其中分?jǐn)?shù)＞80 分為非危重；反之為危重］、霧化吸入時(shí)間（＞7 d/≤7 d）、抗生素使用時(shí)間（＞7 d/≤7 d）、侵入性操作（主要包括深靜脈置管、機(jī)械通氣等）、霧化吸入間隔時(shí)間（＞4 h/≤4 h）、霧化量調(diào)節(jié)（≤8 L/min、＞8 L/min）等；③實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：采集患兒入院時(shí)清晨空腹外周靜脈血4 mL，以3 500 r/min 轉(zhuǎn)速離心10 min（維爾康湘鷹公司提供TG2 WS 離心機(jī)），分離血清，置于-20℃環(huán)境中冷凍備用，采用半定量免疫色譜法檢測(cè)血清降鈣素原（PCT）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，若期望值＜5，采用連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)；全部計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；PICU 患兒壓縮霧化吸入治療后口腔真菌感染的影響因素采用Logistic 回歸分析檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PICU 患兒壓縮霧化吸入治療后口腔真菌感染狀況

91 例患兒中，有14 例發(fā)生口腔真菌感染，感染發(fā)生率為15.38%；其中白色念珠菌感染5 例，占35.71%（5/14）；假絲酵母菌感染4 例，占28.57%（4/14）；3 例曲霉菌感染，占21.43%（3/14）；2 例其他，占14.29%（2/14）。

2.2 患兒基線資料比較

有、無(wú)口腔真菌感染患兒性別、病情程度、年齡、體質(zhì)量、霧化吸入間隔時(shí)間、霧化量調(diào)節(jié)、平均PICU 入住天數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；霧化吸入時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、侵入性操作及血清降鈣素原（PCT）水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 患兒基線資料比較

2.3 壓縮霧化吸入治療后口腔真菌感染影響因素分析

2.3.1 單因素分析 將2.2 中比較得到的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，并進(jìn)行變量說(shuō)明（見(jiàn)表2），并將壓縮霧化吸入治療后口腔真菌感染狀況作為因變量（1=發(fā)生口腔真菌感染，0=未發(fā)生口腔真菌感染），經(jīng)單因素分析結(jié)果顯示，霧化吸入時(shí)間長(zhǎng)、抗生素使用時(shí)間長(zhǎng)、侵入性操作及血清PCT 水平高均可能是PICU 患兒壓縮霧化吸入治療后口腔真菌感染的影響因素（O^R＞1,P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表2 自變量賦值說(shuō)明

表3 PICU 患兒壓縮霧化吸入治療后口腔真菌感染影響因素單因素分析

2.3.2 多因素分析 將2.2 中全部資料納入作為協(xié)變量，并將壓縮霧化吸入治療后口腔真菌感染狀況作為因變量（1=發(fā)生口腔真菌感染，0=未發(fā)生口腔真菌感染），建立Logistic 多元回歸模型分析，校正性別、年齡等資料帶來(lái)的影響后，結(jié)果顯示，霧化吸入時(shí)間長(zhǎng)、抗生素使用時(shí)間長(zhǎng)、侵入性操作及血清PCT 水平高均是壓縮霧化吸入治療后口腔真菌感染的影響因素（O^R＞1,P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 壓縮霧化吸入治療后口腔真菌感染影響因素多因素分析結(jié)果

3 討論

霧化吸入治療主要利用高速氧氣氣流，使藥液變成霧狀，再經(jīng)呼吸道吸入，達(dá)到局部或全身治療目的，是目前主要用于消除炎癥、改善肺通氣功能的重要手段之一［9］。其中壓縮霧化吸入治療可將藥物霧化成顆粒，用于小兒的治療，沉積效果好，可促進(jìn)藥物吸收，利于提高治療效果［10］。

隨著PICU 廣譜抗生素及糖皮質(zhì)激素等廣泛應(yīng)用，真菌感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)不斷增加，其中口腔及肺部真菌感染較為常見(jiàn)。盡管目前國(guó)內(nèi)真菌感染實(shí)驗(yàn)室發(fā)展有一定規(guī)模，但因感染后表現(xiàn)不典型，病原學(xué)檢查不敏感等因素，仍有早期診斷困難的情況存在［11］。張育才等［12］研究報(bào)道，PICU 患兒因使用免疫抑制劑及廣譜抗生素，加之靜脈營(yíng)養(yǎng)及血液透析等操作，常常并發(fā)真菌感染，其中念珠菌是常見(jiàn)感染類(lèi)型。本研究結(jié)果顯示，91 例PICU 患兒中，有14 例發(fā)生口腔真菌感染，感染發(fā)生率為15.38%，且以白色念珠菌感染占比最高，證實(shí)上述研究結(jié)果，提示PICU 患兒經(jīng)霧化吸入治療后口腔真菌感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高。為降低真菌感染發(fā)生率，促進(jìn)患兒預(yù)后，本研究重點(diǎn)分析PICU 患兒經(jīng)霧化吸入治療后口腔真菌感染的影響因素。

經(jīng)單因素與多因素分析結(jié)果顯示，霧化吸入時(shí)間長(zhǎng)、抗生素使用時(shí)間長(zhǎng)、侵入性操作及血清PCT 水平高均是壓縮霧化吸入治療后口腔真菌感染的影響因素，逐個(gè)分析各個(gè)因素導(dǎo)致的感染風(fēng)險(xiǎn)增加的原因機(jī)制如下：霧化吸入時(shí)間：PICU 患兒常需霧化吸入糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑類(lèi)藥物，以達(dá)到治療目的，但長(zhǎng)期吸入上述藥物會(huì)在一定程度上降低體內(nèi)白細(xì)胞活性，降低酶的釋放，進(jìn)而加快體內(nèi)真菌生長(zhǎng)速度，且霧化吸入時(shí)間越長(zhǎng)，藥物吸入濃度越高，易導(dǎo)致患兒體內(nèi)真菌耐藥性增強(qiáng)，進(jìn)而提高菌群的繁殖速度［13］。因此，建議在PICU 臨床用藥過(guò)程中，應(yīng)在保證療效同時(shí)，盡量減少易產(chǎn)生耐藥性的藥物使用率，并避免長(zhǎng)期使用同一種藥物?？股厥褂脮r(shí)間：研究證實(shí)，合理使用抗生素利于降低真菌感染率［14］。PICU 患兒若長(zhǎng)期使用抗生素，雖可達(dá)到殺滅敏感細(xì)菌效果，但將破壞患兒體內(nèi)菌群平衡，損壞患兒的胃腸道屏障，且在一定程度上還將提高體內(nèi)病原菌的耐藥性，使真菌活性增強(qiáng)，導(dǎo)致真菌過(guò)度生長(zhǎng)，繼而增加口腔真菌感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［15］。對(duì)此，建議醫(yī)師鼓勵(lì)患兒有效咳痰，正確且有效的排痰可減少抗菌藥物使用，且在藥物治療后可對(duì)患兒口腔實(shí)施適當(dāng)護(hù)理操作，以減少口腔感染風(fēng)險(xiǎn)。侵入性操作：PICU 患兒病情較重，診治過(guò)程中部分嚴(yán)重患兒需通過(guò)機(jī)械通氣或深靜脈置管等侵入性操作獲得較為理想的治療效果，但這個(gè)治療過(guò)程中不僅會(huì)破壞患兒體內(nèi)正常的防御屏障，增加真菌感染風(fēng)險(xiǎn)，還將增加下呼吸道與外界空氣接觸概率，使病原菌直接進(jìn)入口腔，繼而導(dǎo)致口腔真菌感染的發(fā)生［16］。對(duì)于上述因素，建議臨床在實(shí)施侵入性操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，提前實(shí)施消毒殺菌操作，繼而避免交叉感染。血清PCT 過(guò)表達(dá)：血清PCT 是反映炎癥程度的主要血清標(biāo)志物，正常生理狀態(tài)下，血清PCT 水平含量低，一旦發(fā)生感染，PCT 水平將顯著升高［17-18］。MEMAR 等［19］研究顯示，PCT 可作為鑒別真菌與細(xì)菌的有效輔助指標(biāo)，在院內(nèi)真菌感染中，PCT 水平異常升高?？谇徽婢腥镜幕颊叱４嬖谝欢ǔ潭鹊难装Y反應(yīng)，宿主免疫力下降，體內(nèi)有大量病原菌，故而會(huì)導(dǎo)致PCT 水平異常升高［20］。對(duì)此建議，PICU 患兒在治療期間可通過(guò)早期監(jiān)測(cè)血清PCT 水平，以預(yù)測(cè)、防治口腔真菌感染。

綜上所述，PICU 患兒經(jīng)霧化吸入治療后仍有較高的口腔真菌感染風(fēng)險(xiǎn)，可能受霧化吸入時(shí)間長(zhǎng)、抗生素使用時(shí)間長(zhǎng)、侵入性操作及血清PCT過(guò)表達(dá)等因素影響，臨床應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注上述風(fēng)險(xiǎn)因素，并對(duì)應(yīng)實(shí)施針對(duì)性的干預(yù)，以降低真菌感染風(fēng)險(xiǎn)。