27例汗孔瘤臨床及病理分析

許功軍，解凡，許經(jīng)綸，黃池清，蔣亦秀

（浙江省金華市第五醫(yī)院，浙江 金華 321000）

汗孔瘤（Poroma）是一種向終末汗腺導(dǎo)管分化的良性皮膚附屬器腫瘤，臨床少見，且皮損表現(xiàn)多樣，極易誤診漏診。本文回顧性分析我院經(jīng)組織病理確診的汗孔瘤的臨床及組織病理特點(diǎn)，為提高本病的認(rèn)識(shí)及診斷的正確率提供幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2012年1月—2019年12月在我院行組織病理檢查確診并且臨床資料完整的汗孔瘤27例，其中男10例，女17例，男女比例為0.59∶1；發(fā)病年齡 23～82 歲，平均（51.1±12.7）歲，其中≤40歲11例（40.74%），41～59歲10例（37.04%），≥60歲6例（22.22%）；病程2個(gè)月～60年，≤2年者15例（55.56%），＞2年者12例（44.44%）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過，符合赫爾辛基醫(yī)學(xué)倫理要求。

1.2 方法 記錄患者皮損的發(fā)病部位及大小等形態(tài)特征、自覺癥狀、臨床初診診斷，手術(shù)切除的標(biāo)本均采用4%甲醛固定，常規(guī)脫水、浸蠟、石蠟包埋及HE染色，由2名高年資皮膚病理診斷醫(yī)師共同閱片，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《皮膚病理學(xué)》[1]，對(duì)臨床及病理特征進(jìn)行整理并統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征 27例患者中，發(fā)病部位以四肢多見，共計(jì)18例（66.67%），其中足部11例（40.74%），上肢 3例（11.11%），下肢 2例（7.41%），手部 2例（7.41%），頭面部 5例（18.52%），軀干 4例（14.81%）。臨床表現(xiàn)多為圓形或類圓形結(jié)節(jié)、腫塊，表面呈紅色10例（37.04%），膚色8例（29.63%），褐色 5例（18.52%），黑色 4例（14.81%），以紅色結(jié)節(jié)表現(xiàn)為主。皮損最小直徑0.5 cm，最大直徑2.0 cm，其中直徑≤1 cm者16例（59.26%），＞1 cm者11例（40.74%）。均無癢、痛等自覺癥狀。

2.2 初診診斷 包括汗孔瘤2例（7.41%），化膿性肉芽腫 8例（29.63%），尋常疣 5例（18.52%），皮膚纖維瘤 3例（11.11%），表皮囊腫 3例（11.11%），脂溢性角化病2例（7.41%），色素痣2例（7.41%），獲得性指趾纖維角皮瘤1例（3.70%），軟纖維瘤1例（3.70%）；臨床與病理診斷符合率為7.41%，誤診率為92.59%，多誤診為化膿性肉芽腫和尋常疣。見表1。

表1 汗孔瘤患者的臨床診斷與臨床特征的分布 例（%）

2.3 病理特征 所有標(biāo)本均表現(xiàn)典型的組織病理改變：腫瘤細(xì)胞自表皮向下增生，呈互相吻合的寬的小梁，可蔓延至真皮網(wǎng)狀層，瘤團(tuán)與表皮及真皮分界清楚；瘤細(xì)胞為小的立方形的嗜堿性細(xì)胞，較棘細(xì)胞小，形態(tài)一致，胞核圓而深染，胞漿呈淡紅色，有細(xì)胞間橋，瘤團(tuán)周邊細(xì)胞不呈柵欄狀排列，大部分瘤團(tuán)內(nèi)可見向?qū)Ч芊只?，?nèi)襯嗜伊紅小皮；瘤團(tuán)周圍常包繞血管豐富和（或）纖維化的間質(zhì)。有4例（14.81%）瘤團(tuán)中可見色素顆粒。

3 討論

汗孔瘤是起源于表皮內(nèi)或真皮內(nèi)汗腺導(dǎo)管的皮膚良性附屬器腫瘤，由Goldman等[2]1956年首次描述，約占汗腺腫瘤的10%。其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與外傷、輻射或疤痕有關(guān)[3]。有報(bào)道汗孔瘤可同時(shí)合并鮑恩病和多汗性外胚層發(fā)育不良[4]。發(fā)病無性別差異，本研究中女性多見，可能與樣本量較小有關(guān)；可發(fā)生于任何年齡，通常在成年期發(fā)病，本研究中最小發(fā)病年齡為23歲，無兒童患者。病程最短2個(gè)月，最長(zhǎng)達(dá)60年，大多數(shù)病程<2年。皮損通常表現(xiàn)為無癥狀的單一的界限清楚的堅(jiān)硬結(jié)節(jié)、丘疹或斑塊，呈膚色至紅色，表面可光滑，也可形成疣狀或潰瘍，少數(shù)可多發(fā)，可能與化療或者放療有關(guān)[5]。皮損可發(fā)生于汗腺分布的所有區(qū)域，因手掌、足底是汗腺分布密度較高的部位，故肢端是汗孔瘤好發(fā)部位，本研究中皮損發(fā)生在四肢的有18例（66.67%），其中在足部有11例（40.74%），是汗孔瘤的好發(fā)部位，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。因汗孔瘤起源于汗腺導(dǎo)管，故僅在皮膚中發(fā)生，而不發(fā)生于其他器官。

組織病理上瘤團(tuán)由基底細(xì)胞樣小立方形細(xì)胞組成，與周圍的角質(zhì)形成細(xì)胞界限清楚，自表皮向真皮內(nèi)呈寬帶狀增生，周邊細(xì)胞不呈柵欄狀排列，部分可發(fā)生透明變性，同時(shí)可向由單層細(xì)胞覆蓋的有嗜酸性護(hù)膜的管腔分化，PAS染色陽性；部分管腔上皮膜抗原（EMA）和癌胚抗原（CEA）表達(dá)陽性[6-7]。Abenoza等[8]根據(jù)汗孔瘤的組織學(xué)結(jié)構(gòu)將其分為4種類型：?jiǎn)渭冃院瓜偌ち?；小汗腺汗孔瘤；真皮?dǎo)管瘤；汗孔樣汗腺瘤，因各種類型均起源于末端汗管和汗腺導(dǎo)管上端，所以在同一皮損中有時(shí)可以發(fā)現(xiàn)兩個(gè)甚至更多亞型的組織相共存現(xiàn)象；約17%的汗孔瘤中可出現(xiàn)色素顆粒[9]，稱為色素性汗孔瘤，本研究中有4例（14.81%）瘤團(tuán)中可見色素顆粒，色素顆粒產(chǎn)生的機(jī)制尚不清楚，目前有假設(shè)認(rèn)為在腫瘤相關(guān)生長(zhǎng)因子（包括內(nèi)皮素-1、干細(xì)胞因子和神經(jīng)生長(zhǎng)因子）的影響下，小汗腺中的黑素細(xì)胞被持久激活，從而促進(jìn)黑素細(xì)胞的增殖、存活、黏附和遷移；也可能周圍表皮或毛囊的黑素細(xì)胞遷移至腫瘤內(nèi)，并活化增殖[10]。大多數(shù)汗孔瘤表現(xiàn)出外泌汗腺的特征，但也有個(gè)別向頂泌汗腺分化的汗孔瘤報(bào)道。有頂泌汗腺分化的汗孔瘤病例均發(fā)生在非肢端部分，考慮可能的原因是這些無毛區(qū)（手掌、足底）發(fā)育而來的汗孔瘤沒有頂泌汗腺分化，只是表現(xiàn)出單純的外泌汗腺特征，也可能是發(fā)生在毛發(fā)生長(zhǎng)區(qū)域的汗孔瘤有頂泌汗腺分化的潛力[11]。

臨床及組織病理上常與脂溢性角化病、化膿性肉芽腫、尋常疣、色素痣、黑素瘤、基底細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌、皮膚纖維瘤、透明細(xì)胞棘皮瘤等鑒別。鑒于汗孔瘤有多種不同表現(xiàn)，臨床上被誤診并不少見，本研究中臨床與病理診斷符合率僅為7.41%，誤診率高，最易誤診為化膿性肉芽腫（29.63%），其次是尋常疣（18.52%），考慮可能與汗孔瘤好發(fā)于足部、皮損呈膚色或紅色有關(guān)，故對(duì)于足部的膚色或紅色的斑塊或結(jié)節(jié)，要考慮到汗孔瘤的可能；同時(shí)本研究中4例色素性汗孔瘤均被誤診為脂溢性角化或色素痣，因脂溢性角化病不發(fā)生在手掌、足底，而色素痣一般發(fā)生在兒童期，故成人肢端的色素性腫物也要考慮到汗孔瘤的可能。雖然組織病理檢查是診斷汗孔瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，但臨床上可借助皮膚鏡等非侵入性工具來鑒別汗孔瘤與皮膚惡性腫瘤，如黑色素瘤和基底細(xì)胞癌等。Ferrari等[12]總結(jié)了一系列非色素性汗孔瘤的皮膚鏡結(jié)構(gòu)，其中主要的皮膚鏡線索是：血管周圍的白色至粉色暈圈，無結(jié)構(gòu)的粉白色區(qū)域，腎小球樣、發(fā)夾狀和線性不規(guī)則血管結(jié)構(gòu)。色素性汗孔瘤在皮膚鏡上也有相對(duì)特征的表現(xiàn)，包括：邊界清晰的結(jié)節(jié)，藍(lán)灰色卵圓形巢，邊緣光滑，分支較少的樹枝狀血管[13]。

極少數(shù)情況下，汗孔瘤可發(fā)展成汗孔癌[14]，主要累及老年人，免疫抑制、化學(xué)藥品的暴露以及長(zhǎng)期的日曬被認(rèn)為是汗孔癌誘發(fā)因素[15]。汗孔癌侵襲性生長(zhǎng)，易于局部復(fù)發(fā)，并可遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如出現(xiàn)較多的異型核有絲分裂、淋巴血管浸潤(rùn)和腫瘤較厚，則提示預(yù)后不良[16]。如果汗孔瘤發(fā)生自發(fā)性復(fù)發(fā)性潰瘍、出血、突然增大或疼痛，要考慮惡變的可能[17]。汗孔瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療是手術(shù)切除，因汗孔瘤存在惡變可能，對(duì)于病程長(zhǎng)的患者，即使是良性病變，也應(yīng)高度重視，建議對(duì)所有患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)碾S訪。

綜上所述，汗孔瘤臨床表現(xiàn)多樣，容易誤診；對(duì)于足部皮色或紅色的斑塊或結(jié)節(jié)，尤其發(fā)生在成人者，要考慮到汗孔瘤的可能；臨床上皮膚鏡可提供有價(jià)值的診斷線索，必要時(shí)可行組織病理檢查進(jìn)一步證實(shí)，減少誤診。因汗孔瘤存在惡變可能，故臨床醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)本病的認(rèn)知，爭(zhēng)取早發(fā)現(xiàn)、早治療。