正念減壓療法結(jié)合漸進(jìn)式康復(fù)訓(xùn)練對(duì)乳腺癌病人術(shù)后心境及康復(fù)情況的影響

徐 薇，王秀娟，劉 璐

乳腺癌是常見女性高發(fā)惡性腫瘤疾病之一，當(dāng)前臨床針對(duì)乳腺癌的治療主要采用手術(shù)方案結(jié)合放化療方案治療，可顯著延長(zhǎng)病人生存時(shí)間，有調(diào)查數(shù)據(jù)顯示85%以上病人生存時(shí)間超過5年[1]。但術(shù)后乳房缺失、形體改變、疼痛、長(zhǎng)期化療所引起不良反應(yīng)、肢體活動(dòng)受限等情況，導(dǎo)致病人伴有焦慮、抑郁等心理問題，嚴(yán)重影響其術(shù)后康復(fù)，同時(shí)降低其生活質(zhì)量[2]。有研究報(bào)道，給予乳腺癌病人術(shù)后科學(xué)的心理護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo)可有效緩解負(fù)性心理情緒，幫助病人以積極、樂觀心態(tài)應(yīng)對(duì)治療及生活，促進(jìn)術(shù)后功能康復(fù)，改善預(yù)后[3-4]。正念減壓療法是以正念為基礎(chǔ)開展的心理治療方法，旨在通過正念呼吸、冥想等一系列正念訓(xùn)練方式疏解壓力、管理情緒，強(qiáng)化病人對(duì)抗疾病能力及自信心，近年來在惡性腫瘤疾病病人心理情緒管理方面取得較為顯著效果[5]。另外，有研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌術(shù)后進(jìn)行漸進(jìn)式康復(fù)訓(xùn)練可有效促進(jìn)上肢功能恢復(fù)，提升病人生活質(zhì)量[6]。本研究將正念減壓療法與漸進(jìn)式康復(fù)訓(xùn)練用于乳腺癌術(shù)后干預(yù)，旨在探討二者聯(lián)用其乳腺癌病人術(shù)后心境及康復(fù)情況的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月—2020年6月我院乳腺外科行手術(shù)治療的100例乳腺癌病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床組織病理檢查確診為乳腺癌，TNM分期為Ⅰ～Ⅲ期，行根治術(shù)或保乳術(shù)治療[7]；②無(wú)其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或精神病史；③無(wú)腫瘤轉(zhuǎn)移或其他惡性腫瘤疾??；④病人意識(shí)清晰、思維正常、可正常溝通并配合完成臨床診療護(hù)理工作，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，病人均知情并同意參與本研究；排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤疾病或心、肝、腎等嚴(yán)重器質(zhì)性病變者；②腫瘤已向遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移者；③既往存在精神疾病史或存在意識(shí)不清、認(rèn)知障礙、溝通障礙等無(wú)法配合完成研究者；④接受類似心理干預(yù)或康復(fù)訓(xùn)練者。按照雙色球法將病人隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組各50例。對(duì)照組年齡28～67(48.31±6.47)歲；TNM分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期27例，Ⅲ期5例；手術(shù)方案：改良根治術(shù)43例，保乳術(shù)7例；文化程度：初中及以下12例，高中(含中專)22例，專科及以上16例。觀察組年齡27～68(48.74±6.25)歲；TNM分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期28例，Ⅲ期6例；手術(shù)方案：改良根治術(shù)45例，保乳術(shù)5例；文化程度：初中及以下14例，高中(含中專)23例，專科及以上13例。兩組病人年齡、病情等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組病人術(shù)后接受常規(guī)措施干預(yù)，包括常規(guī)健康指導(dǎo)、心理護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)護(hù)理、康復(fù)鍛煉、并發(fā)癥護(hù)理等，連續(xù)干預(yù)3個(gè)月，針對(duì)出院病人于出院前建立微信群，上傳相關(guān)護(hù)理內(nèi)容及視頻，囑病人自行進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，每日練習(xí)，術(shù)后3個(gè)月回院復(fù)查。觀察組在常規(guī)措施干預(yù)基礎(chǔ)上開展正念減壓療法及漸進(jìn)式康復(fù)訓(xùn)練，具體如下。

1.2.1 組建正念減壓訓(xùn)練及漸進(jìn)式康復(fù)訓(xùn)練小組 由1名主治醫(yī)師、1名護(hù)士長(zhǎng)、1名康復(fù)訓(xùn)練師、多名責(zé)任護(hù)士組成，小組成員均經(jīng)系統(tǒng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)正念減壓訓(xùn)練及漸進(jìn)式康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)知識(shí)，均經(jīng)考核合格后參與本次研究。

1.2.2 正念減壓療法 ①軀體掃描訓(xùn)練：自術(shù)后第2日開始，病人平臥且閉眼、全身放松，將注意力全部集中于軀體各部位，自頭、頸、胸、雙臂、腹部、雙下肢自上而下依次感受各部位，每次15 min，每日1次。②正念冥想訓(xùn)練：自術(shù)后第2日開始，病人閉眼全身放松感受自身情緒、思維及事物，明確心理狀態(tài)并客觀接受，每次15 min，每日1次。③冥想步行訓(xùn)練：自術(shù)后第8日開始進(jìn)行步行冥想，每次20 min，每日2～3次，步行過程中感受覺察雙腳及全身各部位動(dòng)作與感覺。④正念呼吸訓(xùn)練：自術(shù)后第2日開始，病人取坐位，雙手置于膝上，深呼吸并集中注意力覺察口鼻腔呼吸感受，持續(xù)3 min后進(jìn)行平靜呼吸，每次15 min，每日2次。

1.2.3 漸進(jìn)式康復(fù)訓(xùn)練 在進(jìn)行正念減壓訓(xùn)練期間同時(shí)進(jìn)行循序漸進(jìn)式康復(fù)訓(xùn)練，發(fā)放康復(fù)訓(xùn)練手冊(cè)，指導(dǎo)病人積極配合完成康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。①術(shù)后2～7 d主要進(jìn)行手指、腕部、肘部運(yùn)動(dòng)，為保證術(shù)后引流管通暢，預(yù)防積液，促進(jìn)淋巴與靜脈回流，緩解上肢水腫，將患側(cè)肩部用軟枕墊起使上臂與軀體齊平并緊貼胸壁，避免肩關(guān)節(jié)外展。自術(shù)后24 h開始，從拇指到小指依次屈曲，再?gòu)男≈傅侥粗敢来握归_，再握拳、屈腕。然后在患側(cè)上肢不外展的情況下進(jìn)行肘關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外旋、屈伸運(yùn)動(dòng)。每次15～20 min，每日3次。②術(shù)后8～12 d進(jìn)行患側(cè)上肢功能訓(xùn)練，用患側(cè)手依次觸摸同側(cè)耳朵、對(duì)側(cè)肩膀，并鼓勵(lì)病人用患側(cè)手臂進(jìn)行洗漱、進(jìn)食、穿衣等日常訓(xùn)練，同時(shí)患側(cè)手臂進(jìn)行內(nèi)外旋、內(nèi)收、外展、抬高伸展以及上舉等訓(xùn)練，循序漸進(jìn)地增加運(yùn)動(dòng)范圍及訓(xùn)練強(qiáng)度，以病人無(wú)疲勞、疼痛感為宜，每次15～20 min，每日3次。③術(shù)后13 d至出院前進(jìn)行患側(cè)肩關(guān)節(jié)訓(xùn)練，拆線前采用腋窩不開閉、腕部不過肩的方式進(jìn)行肩部上下訓(xùn)練、胸前兩手壓球訓(xùn)練、患側(cè)手抬高梳頭訓(xùn)練。拆線后進(jìn)行患側(cè)上肢抬高訓(xùn)練(即患側(cè)手掌放在對(duì)側(cè)肩上，抬高至肘關(guān)節(jié)與肩部齊平，然后將患側(cè)手置于枕部，使手逐漸越過頭頂，觸摸對(duì)側(cè)耳朵及梳理對(duì)側(cè)頭發(fā))，根據(jù)病人康復(fù)情況酌情進(jìn)行拉繩訓(xùn)練、擺臂訓(xùn)練以及爬墻訓(xùn)練等內(nèi)容。④出院后重復(fù)進(jìn)行上述訓(xùn)練，但避免用患肢提取重物或測(cè)血壓、靜脈輸液、抽血等，鼓勵(lì)病人用患側(cè)上肢自行練習(xí)穿衣、洗漱、進(jìn)食等日?；顒?dòng)，促使患側(cè)上肢功能及早恢復(fù)。病人連續(xù)干預(yù)3個(gè)月，針對(duì)出院病人于出院前建立微信群，并上傳相關(guān)護(hù)理內(nèi)容及視頻，囑病人自行進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，每日練習(xí)，術(shù)后3個(gè)月回院復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組病人連續(xù)干預(yù)3個(gè)月，術(shù)后3個(gè)月回院復(fù)查。分別于干預(yù)前后評(píng)估兩組乳腺癌病人心理彈性水平、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)情況以及上肢淋巴水腫情況。

1.3.1 心理彈性水平評(píng)估 采用心理彈性量表對(duì)干預(yù)前后兩組乳腺癌病人心理彈性狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，該量表包括堅(jiān)韌(13條目)、樂觀(4條目)、力量(8條目)3個(gè)維度，每個(gè)條目采用0～4分計(jì)分法，各維度分值范圍分別為0～52分、0～16分、0～32分，各維度評(píng)分累加即為心理彈性評(píng)分，總分范圍0～100分，評(píng)分越高表明心理彈性水平越好[8]。

1.3.2 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)量 用量角器對(duì)干預(yù)前后兩組乳腺癌病人患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)情況進(jìn)行測(cè)量，記錄肩關(guān)節(jié)內(nèi)收(0～75°)、外展(0～180°)、前屈((0～180°)、后伸(0～60°)角度[9]。

1.3.3 上肢淋巴水腫情況 用可彎曲軟尺測(cè)量患側(cè)及健側(cè)上肢對(duì)應(yīng)部位周徑，患側(cè)周徑與健側(cè)周徑差<3 cm為輕度水腫，3～5 cm為中度水腫，若>5 cm則為重度水腫[10]。

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預(yù)前后心理彈性水平比較 單位：分

表2 兩組病人患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 單位：°

表3 兩組病人上肢淋巴水腫情況比較 單位：例

3 討論

3.1 正念減壓療法可有效提高乳腺癌病人心理彈性水平，改善其心境狀態(tài) 乳腺癌是女性高發(fā)惡性腫瘤疾病，臨床治療多采取切除病變?nèi)榉糠桨?，而乳房作為女性特征性器官，手術(shù)導(dǎo)致其女性性征與生理特征的缺失，以及對(duì)手術(shù)效果及預(yù)后效果的擔(dān)憂，使其身心遭受巨大打擊而出現(xiàn)嚴(yán)重焦慮、抑郁等心理健康問題[11-12]。這些負(fù)性心理問題會(huì)引起神經(jīng)遞質(zhì)與交感神經(jīng)活動(dòng)改變，引起血壓與心率、呼吸等生理指標(biāo)異常變化，不利于康復(fù)[13]。因而，術(shù)后康復(fù)期間除關(guān)注其預(yù)后康復(fù)情況，還需密切關(guān)注其心理健康狀態(tài)。正念減壓療法是以正念為前提管理情緒及壓力的一種訓(xùn)練方式，通過正念呼吸、冥想等途徑引導(dǎo)病人保持接受、信任的心境，糾正其認(rèn)知偏差，幫助降低或消除已有負(fù)性情緒所帶來的干擾，雖不能避免負(fù)性情緒的產(chǎn)生，但在正念訓(xùn)練過程中可逐漸增強(qiáng)其自主調(diào)控能力，并轉(zhuǎn)移其疾病注意力，使其平和并積極地應(yīng)對(duì)疾病及生活。在臨床多項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，正念減壓療法在改善惡性腫瘤疾病病人癌性疲乏、心理彈性水平、慢性疼痛等方面取得較好的療效[14-15]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組病人心理彈性量表各維度評(píng)分及總分均較干預(yù)前提升，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。提示正念減壓療法可有效提升乳腺癌病人術(shù)后心理彈性水平，改善其心境狀態(tài)。分析原因在于：正念減壓訓(xùn)練期間通過不斷正念呼吸、冥想等訓(xùn)練增加病人正念水平，而正念水平與其軀體及心理健康有著密切聯(lián)系，高正念水平其負(fù)性情緒較少，通過有意識(shí)地糾正病人認(rèn)知偏差，減輕或消除負(fù)性情緒影響，從而提高病人心理彈性[16]。

3.2 漸進(jìn)式康復(fù)訓(xùn)練可有效促進(jìn)乳腺癌術(shù)后病人患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，預(yù)防上肢淋巴水腫 乳腺癌術(shù)后因手術(shù)創(chuàng)傷易導(dǎo)致患側(cè)腋窩、胸壁與皮膚粘連，并因患側(cè)肩關(guān)節(jié)繼發(fā)組織纖維粘連、萎縮，引起肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，加之術(shù)后疼痛等，嚴(yán)重影響其上肢功能[17]。有研究顯示，術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練可有效促進(jìn)乳腺癌病人患側(cè)上肢血液循環(huán)，減輕肢體水腫情況，有效預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬或肌肉萎縮，有利于促進(jìn)患側(cè)上肢功能恢復(fù)[18-19]。但訓(xùn)練時(shí)間、訓(xùn)練強(qiáng)度也會(huì)直接影響術(shù)后康復(fù)效果[20]。術(shù)后24 h內(nèi)訓(xùn)練易造成創(chuàng)面出血，加重創(chuàng)面血腫，因而康復(fù)訓(xùn)練時(shí)機(jī)不宜過早[21]。本研究考慮24 h后創(chuàng)面出血減少，自24 h后從手指屈曲開始至握拳、屈腕、肘關(guān)節(jié)、上肢等功能訓(xùn)練，訓(xùn)練范圍逐漸擴(kuò)大，訓(xùn)練強(qiáng)度由小到大，循序漸進(jìn)逐漸過渡，有效加快患側(cè)血液循環(huán)，預(yù)防皮下積液、患肢水腫，同時(shí)避免組織粘連、肌肉萎縮以及關(guān)節(jié)僵硬等情況發(fā)生，促進(jìn)患側(cè)上肢功能恢復(fù)。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后觀察組患肢肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯大于對(duì)照組，且上肢淋巴水腫情況輕于對(duì)照組，(P<0.05)。提示漸進(jìn)式康復(fù)訓(xùn)練可有效促進(jìn)乳腺癌術(shù)后病人患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，預(yù)防水腫。

綜上所述，正念減壓療法可有效提升乳腺癌病人術(shù)后心理彈性水平，改善其應(yīng)對(duì)方式，配合漸進(jìn)式康復(fù)訓(xùn)練可有效促進(jìn)乳腺癌術(shù)后病人患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，預(yù)防上肢淋巴水腫，二者聯(lián)合應(yīng)用可有效改善乳腺癌病人預(yù)后。