養(yǎng)老機(jī)構(gòu)意外事故糾紛成因分析與護(hù)理安全管理策略

何欣欣，黃思源，石鎂虹

我國老齡化進(jìn)程快，高齡化趨勢嚴(yán)重， 截至2018年底，60歲及以上老年人口已達(dá)2.49億人，占總?cè)丝诘?7.9%，預(yù)計(jì)到2050年我國將進(jìn)入重度老齡化階段[1]。老年群體高齡化、病殘化、空巢化使老年人長期照護(hù)的需求劇增，社會養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的快速發(fā)展成為必然趨勢[2]。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)意外事故是指老年人在入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)期間所發(fā)生的、未曾預(yù)料且常導(dǎo)致老年人軀體和精神傷害的突發(fā)性事件[3]，目前，養(yǎng)老服務(wù)中的意外事故多發(fā)態(tài)勢和損害結(jié)局的嚴(yán)重程度使養(yǎng)老機(jī)構(gòu)安全管理逐漸受到社會關(guān)注和質(zhì)疑[4-6]。美國一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯示，僅在1998年—2010年1 514所養(yǎng)老院共發(fā)生6 471項(xiàng)安全糾紛賠償案件，平均每筆訴訟費(fèi)用達(dá)22.66萬美元[7]，事故的頻發(fā)和巨額賠款使機(jī)構(gòu)被迫面對財(cái)產(chǎn)損失和信譽(yù)受損的威脅。有學(xué)者認(rèn)為意外事故賠償機(jī)制可一定程度上規(guī)范機(jī)構(gòu)的安全管理，利于提高護(hù)理質(zhì)量，但也有觀點(diǎn)認(rèn)為高額賠償金會增加養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)危機(jī)、打擊管理者的經(jīng)營積極性，制約機(jī)構(gòu)的長期發(fā)展，使養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的護(hù)理質(zhì)量不升反降[8]。有關(guān)意外事故的賠償機(jī)制和安全管理體系在醫(yī)療領(lǐng)域已逐漸成熟，但在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中卻還未得以廣泛應(yīng)用[9]。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是集眾多虛弱、多病老年人為一體的意外事故高發(fā)場所，因此完善養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)風(fēng)險防范體系、保障機(jī)構(gòu)老年人的生活安全成為亟待解決的問題。本研究旨在了解養(yǎng)老機(jī)構(gòu)意外事故發(fā)生原因、損害結(jié)局，分析養(yǎng)老機(jī)構(gòu)意外事故案例糾紛中影響因素和護(hù)理安全管理各因素的相關(guān)性，以期為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)就如何構(gòu)建護(hù)理安全風(fēng)險管理體系提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 以“養(yǎng)老機(jī)構(gòu)”為關(guān)鍵詞在中國裁判文書網(wǎng)(https://wenshu.court.gov.cn/)中檢索到2008年—2018年3 819份有關(guān)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的糾紛案例，排除調(diào)解和金額不確定的案例，納入有關(guān)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)生命權(quán)、健康權(quán)案件487例，排除事故原因、損傷結(jié)局和賠償情況等信息缺失較多的案例，最終確定研究對象為328例，占3 819例糾紛案件的8.6%。

1.2 研究方法

1.2.1 數(shù)據(jù)收集 在2019年3月—2019年6月采用兩人雙盲法對最初納入的487例判決書進(jìn)行閱讀、提取信息，包括：案件編號、省份、糾紛原因、持續(xù)時間、損害結(jié)局、主張索賠金額、實(shí)際賠償金額；養(yǎng)老機(jī)構(gòu)名稱、性質(zhì)、類型、所在城市、有無營業(yè)資格證；老年人的性別、年齡、居住地、婚姻狀況、子女?dāng)?shù)、疾病總數(shù)、所患疾病等，錄入Excel 2010軟件，經(jīng)筆者再次核對排除重要信息缺失的案例，最后共納入328例訴訟案件進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 老年人基本情況 排除不詳?shù)那闆r納入研究的案例中：男175人(53.4%)，女153人(46.6%)；年齡85歲以上66人，占20.1%；居住地主要為城市148人(45.1%)；已婚91人(27.7%)；平均子女個數(shù)為(1.82±1.91)個，無子女的老年人占比最多為111人(33.8%)；老年人患病情況主要為1～2種(31.4%)。

2.2 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)意外事故糾紛案件基本情況 328起訴訟案件原告方主要為老年人的全部子女，共109例(33.2%)。主張索賠以20～50萬元占比最大，為128例(39.0%)，實(shí)際賠償主要集中在5～10萬元，占30.2%。獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)結(jié)果表明養(yǎng)老機(jī)構(gòu)有無營業(yè)資格證與主張索賠和實(shí)際賠償差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，單因素方差分析顯示，原告與主張索賠、實(shí)際賠償差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余變量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，不影響結(jié)果的分析。

表1 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)意外事故糾紛案件基本情況

表2 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)意外事故糾紛案件總賠償金額分布

2.3 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)意外事故糾紛案件賠償原因分析 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)意外事故糾紛案件訴訟原因中跌倒最多，占47.6%，火災(zāi)事故的主張索賠平均金額最高，為(38.42±15.03)萬元，實(shí)際賠償中火災(zāi)的最高為(30.83±19.31)萬元，墜床事故訴訟時間最長平均每例為(29.75±35.5)個月，其主張索賠和實(shí)際賠償?shù)牟罹嘁泊?。各訴訟原因與主張索賠差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與實(shí)際賠償、訴訟時長差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)意外事故糾紛案件訴訟原因及平均賠償情況

2.4 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)意外事故糾紛案件損害結(jié)局賠償情況和訴訟時間 納入的328起訴訟案件中損害結(jié)局由重及輕劃分為5個等級，其中損害結(jié)局為無法自理的案件主張索賠和實(shí)際賠償金額最多，分別為(28.53±26.30)萬元和(11.19±16.37)萬元，殘疾的訴訟時間最長，為(15.18±8.96)個月。分析結(jié)果顯示，損害結(jié)局與主張索賠、實(shí)際賠償金額差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)意外事故糾紛案件損害結(jié)局及平均賠償情況

2.5 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)意外事故糾紛案件賠償金額的影響因素分析 通過Pearson相關(guān)性分析得出，城市分級、損害結(jié)局、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)有無營業(yè)資格證與主張索賠呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。實(shí)賠金額與損害結(jié)局、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)有無營業(yè)資格呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，與訴訟時間呈正相關(guān)(P<0.05)。見表5。

表5 不同因素與賠償金額的關(guān)系

3 討論

3.1 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)意外事故賠償現(xiàn)況

3.1.1 賠償金額大，增加機(jī)構(gòu)財(cái)政危機(jī) 本研究結(jié)果顯示，納入的328起事故原告主張索賠總金額為6 624.87萬元，平均每例為20.20萬元；法院判決實(shí)際賠償為2 998.93萬元，平均每例賠償9.14萬元，意外事故賠償金額大，主張索賠和實(shí)際賠償存在較大差距。機(jī)構(gòu)養(yǎng)老作為目前“銀發(fā)市場”的主要輔助養(yǎng)老方式，總體經(jīng)營現(xiàn)狀并不樂觀，一旦發(fā)生意外事故賠償，將導(dǎo)致機(jī)構(gòu)面臨極大的財(cái)政危機(jī)[3]。青連斌[10]的一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯示，60%以上的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)僅能維持收支持平衡狀態(tài)，處于虧損狀態(tài)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)占1/4，而只有不到10%的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為盈利狀態(tài)，但同時，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)平均2年收到1份索賠訴訟，每項(xiàng)索賠高達(dá)19.98萬元，最高賠償可達(dá)40萬元[8,11]，意外事故高發(fā)態(tài)勢和高額的賠償金不僅加重養(yǎng)老機(jī)構(gòu)虧損狀態(tài)，也降低了公眾的入住意愿和機(jī)構(gòu)管理者經(jīng)營積極性[12]，形成阻礙機(jī)構(gòu)發(fā)展的惡性循環(huán)。

3.1.2 跌倒事故高發(fā)，降低老年人健康狀況 本研究結(jié)果顯示，跌倒引起的糾紛占比最高，為47.6%，導(dǎo)致的損害結(jié)局嚴(yán)重，包括死亡(47.4%)、骨折(25%)和無法自理(3.8%)等，平均每人賠償(8.04±8.82)萬元，總計(jì)賠償金額最高，達(dá)1 254.09萬元，是機(jī)構(gòu)老年人和管理者目前面臨的最大難題。尚振昆等[13]的調(diào)查結(jié)果顯示，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中42.9%的老年人有跌倒或再次跌倒的經(jīng)歷，高于日本的10%～40%[14]和美國的25.6%跌倒發(fā)生率[8]。老年人跌倒后常引起髖骨骨折(90%)和顱腦損傷(70%)[15]，直接或間接地導(dǎo)致老年人的傷亡。研究顯示，跌倒后20%的老年人死于感染引起的并發(fā)癥，而50%的存活者仍會造成終身殘疾[16]。因此，跌倒不僅增加了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)事故賠償金額還給家庭撫養(yǎng)和老年人生活帶來嚴(yán)重困擾。

3.1.3 糾紛耗時長，加劇訴訟雙方矛盾 本研究結(jié)果顯示，328例訴訟案件中總訴訟時間為4 592個月，平均每例耗時14個月，訴訟原因分類中墜床、虐待、猝死等的案例訴訟時長列居前3位，且經(jīng)過長時間審判，墜床和猝死賠償金額大大降低，但虐待未有較大降低，納入案例中，虐待主要包括毆打、辱罵和照顧失職等不良行為。一項(xiàng)關(guān)于2 000名養(yǎng)老院老年人的研究發(fā)現(xiàn)，44%的老年人曾受到過身體虐待，而95%的老年人表示經(jīng)歷過被孤立的處境，而老年人與護(hù)理員、老年人與老年人之間由于性格和習(xí)性差異，易產(chǎn)生矛盾并逐漸激化，導(dǎo)致意外事故頻發(fā)，而此類事故養(yǎng)老機(jī)構(gòu)作為被告方應(yīng)當(dāng)負(fù)主要責(zé)任，賠償金額也相應(yīng)增高[17]。因此，管理者應(yīng)當(dāng)充分了解老年人的訴求和心境，及時對老年人和護(hù)理員實(shí)施心理疏導(dǎo)和合理調(diào)配，避免發(fā)生意外，墜床和猝死等訴訟原因中受到老年人自身健康狀況和具體情況影響，索賠和實(shí)際賠償會發(fā)生較大變化。

3.2 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)意外事故賠償影響因素及護(hù)理管理對策

3.2.1 把握老年人身體狀況改變，做好安全護(hù)理及預(yù)防 通過Pearson相關(guān)性分析得出，事故損害結(jié)局越輕，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)實(shí)際賠償金額越少，這與Lin等[18]研究結(jié)果相似。隨著老年人年齡的增長，身體狀況和社會適應(yīng)能力均明顯降低，一旦發(fā)生意外事故，易導(dǎo)致不可逆的嚴(yán)重?fù)p害，從而增加家庭照護(hù)負(fù)擔(dān)和機(jī)構(gòu)賠償金額。機(jī)構(gòu)中老年人身體平衡能力下降，肌肉萎縮和骨質(zhì)疏松等因素導(dǎo)致老年人不敢多動，護(hù)理員通過輪椅推老年人代替了每日鍛煉，此種方式會加劇老年人健康狀況的下滑。國內(nèi)外多項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)提出，對老年人進(jìn)行太極拳、交互式游戲等主動干預(yù)方式可幫助老年人訓(xùn)練腿部肌肉和平衡能力，以主動預(yù)防跌倒等意外事故的發(fā)生，有助于老年人身體機(jī)能的恢復(fù)[19-20]。心理健康在一定程度上影響了老年人的生活質(zhì)量，老年人的生活習(xí)性、教育程度和性格差異也是沖突事故的導(dǎo)火索，會增加意外事故發(fā)生風(fēng)險[21]，機(jī)構(gòu)老年人缺少與子代和社會的情感聯(lián)系，加之傳統(tǒng)觀念中對機(jī)構(gòu)的抵觸情緒，易產(chǎn)生過度激動或者抑郁的負(fù)面情緒，甚至發(fā)生過激的行為導(dǎo)致嚴(yán)重的不良事件。本研究結(jié)果顯示，肢體沖突引起的意外事故占10.4%，平均每人實(shí)際賠償金額(8.58±16.14)萬元，其中來自老年人與老年人之間的共25人，老年人與護(hù)理員發(fā)生9人，事故導(dǎo)致死亡8人，可見人為導(dǎo)致的沖突原因多，損害結(jié)局嚴(yán)重。因此，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對老年人實(shí)施從入住到出院的全程健康管理，做好護(hù)理記錄和預(yù)防意外事故的健康宣教，通過組織老年人做游戲的方式增進(jìn)老年人與老年人之間以及老年人與護(hù)理員之間的感情，對老年人和護(hù)理員做及時的心理疏導(dǎo)和合理安排，防止矛盾進(jìn)一步激化，幫助老年人盡快適應(yīng)機(jī)構(gòu)生活。

3.2.2 完善機(jī)構(gòu)設(shè)施人員配置，保證護(hù)理安全質(zhì)量達(dá)標(biāo) 本研究結(jié)果中養(yǎng)老機(jī)構(gòu)有無營業(yè)資格證是影響?zhàn)B老機(jī)構(gòu)實(shí)際賠償金額的因素(P<0.05)，有資格證的機(jī)構(gòu)導(dǎo)致老年人死亡案例和賠償金額均少于無營業(yè)資格證的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，主要在基礎(chǔ)建設(shè)、人員配置等方面存在差異。研究顯示，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)施質(zhì)量與不良事件相關(guān)，質(zhì)量較高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)風(fēng)險賠索率為12%，而低品質(zhì)設(shè)施風(fēng)險賠索率增高，達(dá)15%[11]。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)營業(yè)資格申辦需接受上級部門檢查，合格后再收治老年人，但老年人及家屬為了方便和便宜而選擇安全質(zhì)量未達(dá)標(biāo)的無證養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，使意外事故的風(fēng)險增加。隨著醫(yī)療技術(shù)日益發(fā)達(dá)和老年人基礎(chǔ)疾病的增多，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)對醫(yī)療的依賴程度越來越高。但Buljac-Samardzic等[22]表示，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)須按照法律常規(guī)安置一名咨詢醫(yī)生或?qū)I(yè)護(hù)士，機(jī)構(gòu)中設(shè)立溝通良好、責(zé)任分明的醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)是降低老年人疾病死亡率的重要因素[23]。但有研究顯示，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中63%的風(fēng)險來自服務(wù)合同中有關(guān)“醫(yī)”的內(nèi)容上[24]。究其原因可能與我國的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施匱乏、專業(yè)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)缺口大，醫(yī)養(yǎng)卻存在極度的供需不平衡狀態(tài)有關(guān)[25]。養(yǎng)老工作處于急需發(fā)展的起步階段，養(yǎng)老護(hù)理員多為年齡大、無工作的農(nóng)村婦女，其社會認(rèn)同感低、壓力大、風(fēng)險系數(shù)高，也致使流失率高達(dá)50%～60%，且74%的工作人員未接受基礎(chǔ)的崗前培訓(xùn)和專業(yè)的在職考核[24]，更是缺乏專業(yè)的醫(yī)學(xué)背景的年輕力量。Bondevik-Samardzic等[26]的調(diào)查顯示，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中僅不到1/3的員工認(rèn)為機(jī)構(gòu)的安全管理符合標(biāo)準(zhǔn)，而機(jī)構(gòu)管理者存在盲目樂觀，缺少團(tuán)隊(duì)溝通交流。因此，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理者應(yīng)按照規(guī)定做好基建設(shè)施，完善機(jī)構(gòu)內(nèi)部適老化設(shè)計(jì)和安全管理體系可在一定程度上減少意外事故的發(fā)生[27]，通過校企合作或與基層醫(yī)療單位的合作，將醫(yī)養(yǎng)的合理融合，要求護(hù)理員學(xué)習(xí)老年護(hù)理的專業(yè)知識，并取得相關(guān)證書，通過交流分享達(dá)到共同學(xué)習(xí)。

3.2.3 加強(qiáng)護(hù)理安全防范意識，構(gòu)建護(hù)理安全評價體系 本研究結(jié)果顯示，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)訴訟時間越長實(shí)際賠償金額越多，這與Stevenson等[8]的研究結(jié)果一致。法院判決以原告和被告方過錯程度作為核心參考要素，兼顧養(yǎng)老行業(yè)的高風(fēng)險性和公益性，平衡老年權(quán)益保護(hù)法和支持鼓勵養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)發(fā)展之間的關(guān)系為基本原則[25]。而養(yǎng)老機(jī)構(gòu)缺乏維權(quán)的法律保障制度，所依賴的地方性政策分散而單一，安全責(zé)任劃分模糊且空泛，現(xiàn)存的《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理辦法》和《老年權(quán)益保護(hù)法》等對機(jī)構(gòu)的護(hù)理安全管理和風(fēng)險防控仍有較大空白，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中缺乏全面統(tǒng)一的護(hù)理安全評價體系，對意外事故的預(yù)防、處理和總結(jié)未有一致標(biāo)準(zhǔn)。此外，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中“法”的普及不夠，調(diào)查顯示，93.8%的入住老年人及家屬未曾接受入住前的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)的法律咨詢[24]，意外事故發(fā)生后留證較難，事后責(zé)任難以定奪，加之老年人為弱勢群體，養(yǎng)老安全本身為社會關(guān)注的焦點(diǎn)問題，事故發(fā)生后養(yǎng)老機(jī)構(gòu)易受到媒體及社會輿論的質(zhì)疑，責(zé)任和賠償情況認(rèn)定更難取得一致意見。所以，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中健全入住基本條款、正確公開處理養(yǎng)老機(jī)構(gòu)突發(fā)安全事故、構(gòu)建護(hù)理安全事故上報程序、主動參加責(zé)任保險制度不僅可以保證事故本身公平公正處理，可以是機(jī)構(gòu)對老年人管理的有據(jù)可循、有依可靠，是做好老年人安全和自身機(jī)構(gòu)的自我保護(hù)、放眼長遠(yuǎn)利益的有力保障[28]。

4 結(jié)論

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是社會公共服務(wù)體系的重要組成部分，而護(hù)理安全管理貫穿于養(yǎng)老服務(wù)的過程。隨著老年人年齡增加，身心發(fā)生巨大改變，易受到環(huán)境和突發(fā)意外事故的影響，產(chǎn)生不可逆?zhèn)?，對老年人的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)面影響。而意外事故高發(fā)、賠償金額增加和社會輿論的不利導(dǎo)向，激化了社會對養(yǎng)老服務(wù)的不利觀點(diǎn)，同時，健全養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的護(hù)理安全管理態(tài)勢愈趨重要，需法制法規(guī)以保障老年人安全為目的鞭策養(yǎng)老機(jī)構(gòu)完善安全管理體系，維護(hù)老年人和機(jī)構(gòu)利益。