缺血性腦卒中復發(fā)再入院病人失能情況及影響因素分析

張 翼，白 鈺，武秀霞，趙雅寧，劉 瑤，王 慧，李雪梅

有文獻報道，缺血性腦卒中病人復發(fā)再入院率為16.38%[1]，腦卒中發(fā)生后大部分病人會留有不同程度的后遺癥，造成生活能力的部分或全部喪失，同時也會造成病人的重復入院。而反復因腦卒中的發(fā)作入院則加重了病人的死亡風險和致殘風險[2]，不僅對病人的生活質(zhì)量造成影響，也易引發(fā)抑郁等心理問題[3]，給病人的經(jīng)濟、生活、心理等各方面帶來壓力的同時，也對社會的醫(yī)療和經(jīng)濟造成了負擔。本研究擬對缺血性腦卒中復發(fā)再入院病人的失能情況進行研究，分析其失能的影響因素，為預防復發(fā)再入院病人發(fā)生失能和已發(fā)生失能的病人提供合適的健康教育和護理照護提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 便利選取2019年10月—2020年10月華北理工大學附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的857例缺血性腦卒中病人為研究對象。納入標準：①入院診斷為缺血性腦卒中，診斷標準符合《中國急性缺血性腦卒中診斷指南2018》[4]，急性起?。痪衷钌窠?jīng)功能缺損(一側(cè)面部或肢體無力或麻木、語言障礙等)，少數(shù)為全面精神功能缺損；影像學出現(xiàn)責任病灶或癥狀/體征持續(xù)24 h以上；排除非血管性病因；腦CT/核磁共振成像(MRI)排除腦出血；②因腦卒中發(fā)作重復入院者；③年齡≥18歲；④知情同意且自愿參加本研究者。排除標準：①合并其他嚴重心腦疾病或嚴重肝、腎功能不全者；②入院時間不足24 h、他科轉(zhuǎn)入或住院期間轉(zhuǎn)科者；③患有嚴重精神疾患或家屬不能代為參與問卷調(diào)查者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 自行設計一般資料調(diào)查表，包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)類型等。

1.2.2 日常生活活動能力(Activities of Daily Living,ADL) 本研究對失能的評價采用Barthel指數(shù)[5](BADL)。該量表基本涵蓋軀體功能應對日常生活的各個方面,每個活動的評級從低到高共5級,不同級別代表不同程度的自理能力，級數(shù)越強，被評估者該條目的自理能力越強。該量表包括進食、洗澡、修飾、穿衣等10個項目，總分100分。不同條目級別對應不同的分數(shù),其中修飾、洗澡最高分為5分,進食、穿衣、如廁、大便控制、小便控制和上下樓梯最高分為10分，床椅轉(zhuǎn)移和平地行走最高分為15分，量表總分為100分。得分越高表明其功能狀況越好、依賴也越小。得分在0～40分是重度失能，大部分日常生活活動不能完成或完全依賴他人；41～60分是中度失能，很大程度需要他人幫助；61～95分是輕度失能[6]，基本能夠自理。

1.2.3 疾病資料調(diào)查表 包括病人的梗死部位、住院時間、體質(zhì)指數(shù)、血壓、脈搏、其他慢性病數(shù)量等。

1.3 調(diào)查方法 采用現(xiàn)場問卷調(diào)查的方法，由調(diào)查員統(tǒng)一代為填寫問卷，調(diào)查員為經(jīng)過培訓的2名護理研究生。在病人病情穩(wěn)定后且不耽誤其治療的情況下，向被調(diào)查者及其家屬說明本次調(diào)查的原因和目的，取得知情同意后進行調(diào)查。本次調(diào)查共發(fā)放問卷900份，有效回收問卷857份，有效回收率為95.2%。

2 結(jié)果

2.1 缺血性腦卒中復發(fā)再入院病人失能情況 本次研究調(diào)查857例病人，其中失能病人490例，失能率為57.2%，Barthel指數(shù)得分為(79.57±28.37)分。其中輕度失能318例(37.1%)，Barthel指數(shù)得分為(82.64±7.76)分；中度失能63例(7.4%)，Barthel指數(shù)得分為(55.39±5.77)分；重度失能109例(12.7%)，Barthel指數(shù)得分為(15.78±17.03)分。見表1。

表1 缺血性腦卒中復發(fā)再入院病人失能情況

2.2 缺血性腦卒中復發(fā)再入院病人一般資料的單因素分析 本次調(diào)查病人中男515例(60.1%)，女342例(39.9%)；年齡(66.82±10.132)歲，其中60歲以下184例(21.5%)，60～69歲356例(41.5%)，70歲及以上317例(37.0%)。對病人一般情況的單因素分析結(jié)果顯示，病人的年齡和文化程度對缺血性腦卒中復發(fā)再入院病人的失能情況有影響(P<0.001)。年齡在60～69歲和70歲及以上的病人發(fā)生失能的風險分別是60歲以下病人的1.564倍和4.430倍；文化程度為初中/高中、專科及以上的病人其發(fā)生失能的風險是文化程度為小學及以下的0.508倍、0.351倍。詳見表2。

表2 缺血性腦卒中復發(fā)再入院病人一般資料對失能影響的單因素分析 單位：例(%)

2.3 缺血性腦卒中復發(fā)再入院病人疾病相關資料的單因素分析 對病人疾病相關資料的單因素分析結(jié)果顯示，病人的梗死部位、住院時間、體質(zhì)指數(shù)、血壓和其他慢性病的數(shù)量對缺血性腦卒中復發(fā)再入院病人的失能情況有影響(P<0.05)。累及后循環(huán)、前后循環(huán)均累及的病人發(fā)生失能的風險分別是累及前循環(huán)病人的1.678倍、1.646倍；住院時間>14 d的病人失能風險是住院時間≤7 d病人的4.156倍；體質(zhì)指數(shù)≥25 kg/m2的病人發(fā)生失能的風險是體質(zhì)指數(shù)<25 kg/m2病人的1.396倍；血壓≥140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的病人其發(fā)生失能的風險是血壓<140/90 mmHg病人的1.322倍。患有一種其他慢性病和患有2種及以上慢性病的病人其發(fā)生失能的風險分別是不患有其他慢性病病人的1.968倍和3.810倍。詳見表3。

表3 缺血性腦卒中再入院病人疾病相關資料對失能影響的單因素分析 單位：例(%)

表4 缺血性腦卒中再入院病人失能情況多因素分析研究因素賦值情況

表5 缺血性腦卒中再入院病人失能情況的多因素分析

① 為參照組。

3 討論

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，缺血性腦卒中復發(fā)再入院病人失能人數(shù)過半，失能率為57.2%，與相關研究指出的卒中后失能率38.2%～62.8%相一致[7]。腦卒中后病人往往遺留不同的功能障礙如言語障礙、吞咽障礙和肢體活動障礙[8]，反復因腦卒中的發(fā)作入院，也會在一定程度上對病人的康復治療造成影響，病人的預后也會更差[9]，這些都會降低病人的自理能力，影響正常的生活和工作，進而發(fā)生失能。

年齡≥60歲是本研究中缺血性腦卒中復發(fā)再入院病人發(fā)生失能的獨立危險因素，彭晨等[10]研究也認為隨著年齡增長，失能率也隨之上升，蔣義等[11]的研究也指出高齡老年人失能情況不容樂觀。老年人由于年齡增大，身體機能逐漸下降，生活自理能力也逐漸下降，增加了其失能的可能性；而老年病人往往會患有其他慢性疾病如高血壓、糖尿病、冠心病等，也會增加其失能的風險[12]。本研究結(jié)果顯示，不同文化程度的病人其失能情況差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，病人的文化程度越高，其失能的風險也隨之降低。魯俊華等[13]的研究也指出文化程度越高的卒中后殘疾病人對卒中的傷殘接受度更高；可能與學歷較高的病人，其對自身健康的關注度比較高，同時對于疾病相關知識的理解能力也會更好，接受健康教育和康復指導也更容易有關。

大腦的血液供應根據(jù)顱內(nèi)血管來源不同分為前循環(huán)和后循環(huán)，前循環(huán)是頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，后循環(huán)為基底動脈系統(tǒng)[14]，腦梗死的部位不同，腦血管的受損程度和受損機制也有所不同。本研究結(jié)果表明梗死部位累及后循環(huán)和前后循環(huán)均累及的病人失能風險更高。既往研究表明急性后循環(huán)的死亡率和致殘率遠高于前循環(huán)腦卒中，發(fā)生意識喪失和呼吸窘迫的風險也更高[15]，吳含等[16]的研究也指出動脈取栓后，與前循環(huán)組相比，后循環(huán)組的預后良好比例更低，這些都增加了后循環(huán)梗死病人的失能風險。而前后循環(huán)均累及的病人存在多個梗死病灶，前后循環(huán)梗死的臨床表現(xiàn)可能同時出現(xiàn)，更增加了其失能風險。本研究指出病人住院時間超過14 d，其失能的風險越高(OR=3.936)。缺血性腦卒中的病理過程中包括了炎癥應答的參與，老年腦梗死病人的住院天數(shù)越長，其發(fā)生院內(nèi)感染的可能性就越大[17]，趙玲玲[18]的研究也指出急性腦梗死病人的中性/淋巴細胞比是病人住院天數(shù)的獨立預測因素，也會影響病人出院時神經(jīng)功能的預后，而神經(jīng)功能的缺損和預后不良會引起相應功能的障礙進而增加失能的風險。因此，為住院天數(shù)較多的病人制定相應護理計劃、實施相應護理措施，對于降低醫(yī)院感染的發(fā)生，抑制卒中病人炎癥反應進一步發(fā)展和改善病人神經(jīng)功能預后十分重要。

病人所患慢性病種類越多，其失能的風險也越高，與高利平等[19]的研究結(jié)果相一致。老年人往往會患有糖尿病、高血壓、心臟病和骨質(zhì)疏松等慢性疾病，歐陽美娟等[20]指出患有2種及以上慢性病的老年人比僅患有1種慢性病的老年人更易發(fā)生失能(OR=3.113)。蔣芝月等[21]的研究指出高血壓是居家老年人失能的獨立危險因素(OR=2.119)，血壓升高會引起病人微循環(huán)結(jié)構(gòu)的改變，血流速度減慢，血液黏滯性增加，血管功能受損，增加卒中發(fā)生的風險和程度的加深[22]，導致梗死部位功能障礙從而引起失能。白金文等[23]對社區(qū)老年人失能狀況的研究中指出糖尿病和心臟病是老年人失能的危險因素。高血糖可以加速胰島素的抵抗從而加快血管的重塑，而促進動脈粥樣硬化[24]，長期血糖異常也會帶來眼底血管的改變，引起糖尿病性視網(wǎng)膜病變，從而引起視力的下降甚至失明[25]；此外糖尿病下肢動脈性病變也是糖尿病的慢性并發(fā)癥之一，嚴重時可引起糖尿病足進而導致殘疾[26]，而視力的改變和下肢殘疾均會對日?；顒釉斐捎绊戇M而引起失能。心臟病是老年人常見的慢性病，患有心臟病可引起心悸、呼吸困難等，嚴重時引起心力衰竭，而慢性心力衰竭不僅會使病人的日?；顒右虼耸艿较拗疲€會引起認知障礙[27]，進而加重失能的風險。骨質(zhì)疏松可以引起病人的疼痛，嚴重時還會引起骨折[28]，影響日常行動，導致病人失能的發(fā)生。關注卒中病人罹患其他慢性病的情況，進行相應的護理對于預防失能發(fā)生意義重大。

綜上所述，護理人員應重點關注老年、文化程度較低、梗死部位累及后循環(huán)和前后循環(huán)均累及、住院時間較長、患有多種慢性病的腦卒中復發(fā)再入院病人，及時對其失能情況進行評估，預防病人失能的發(fā)生和程度的加深，注重病人的日常生活照護需求，及時提供相應的護理照護。